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Introducción
La medicina basada en evidencia (MBE) combina la mejor prueba científica disponible para un juicio clínico.1-3 Los signos y síntomas del paciente son cruciales para la toma de decisiones médicas.4,5 La MBE es una codificación y modernización de las bases de la ciencia, la medicina y la probabilidad, integrando un diagnóstico presuntivo y específico para el paciente.6,7 El conocimiento y las destrezas necesarias para la aplicación crítica de la literatura y la práctica de la MBE usualmente se enseñan en cursos y talleres en los salones de clase de las facultades de medicina, los cuales no tienen contacto con la práctica clínica.8-10
En años recientes, se ha dado una importancia extraordinaria a los estudios de imagen y laboratorio, dejando de lado la clínica ortodoxa y la relación médico-paciente; el retomar el “ritual de la exploración física” y actualizarlo a la MBE es de esencial importancia en esta era de la medicina tecnológica.11,12 La MBE es una secuencia de una serie de procesos que integran una forma de actuar y pensar, y un estilo de práctica.13,14 Consiste en la investigación eficaz de la información con base en un problema o pregunta real, la evaluación mediante habilidades de lectura crítica de la literatura médica y la aplicación de lo que se encuentre en esta búsqueda a la toma de decisiones para una recomendación informada entre profesionales de la salud, gestores de salud y pacientes.15,16
Se considera que la MBE está integrada por tres componentes que van a permitir que se tomen mejores decisiones clínicas respecto al cuidado de la salud del individuo:17 primero, el nivel de evidencia de la literatura científica; segundo, la expresión de la sintomatología del paciente y, tercero, la experiencia del profesional de salud; éstas son las variables que, al combinarse con el contexto institucional, pueden jerarquizar los criterios del conocimiento reportados en el área de la salud para obtener un mejor resultado.18,19
El propósito de este trabajo es retomar la importancia de la clínica ortodoxa actualizada a la MBE y aportar a la ciencia médica la trascendencia de aprender una adecuada interpretación de los signos clínicos para el diagnóstico en abdomen agudo, además de determinar los signos que aporten mayor evidencia clínica para el diagnóstico o exclusión de las tres principales causas de dolor abdominal agudo, así como las maniobras con mayor sensibilidad para la búsqueda de ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia como signos de exploración más frecuentes en abdomen agudo en enfermedades digestivas crónicas.20,21
Material y métodos
Se realizó un estudio comparativo de tipo metaanálisis de investigación educativa utilizando ocho bases de datos, buscando artículos de los últimos 30 años (1982-2012). De 50 artículos seleccionados, se crearon Tablas de 2 × 2, y posteriormente fueron probadas para homogeneidad de datos mediante la razón de momios utilizando la prueba estadística Breslow-Day. Si los estudios no fueron rechazados como heterogéneos por dicha prueba (p = 0.05), los intervalos de confianza fueron revisados manualmente para excluir errores tipo II. Los estudios que cumplieron ambos criterios fueron combinados y se calcularon los valores predictivos positivo y negativo mediante el método de Cochran-Mantel-Haenszel utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versión 16.0, Chicago. IL, EUA). Se determinaron los signos y síntomas con mayor sensibilidad y especificidad para las tres principales causas de dolor abdominal agudo: apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal; y las maniobras orientadas hacia la búsqueda de ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia como signos de exploración más frecuentes en abdomen agudo en enfermedades digestivas crónicas. Finalmente, se obtuvieron gráficas de Forest utilizando el programa Metadata Viewer (versión 1.04, Atlanta, GA, EUA).
Resultados
Se definieron las tres principales causas de ingreso por dolor abdominal agudo en el Departamento de Urgencias de cada estudio (n = 20,603), excluyendo a 7,897 pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión mencionados, obteniendo un total real de n = 12,706 con apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal, así como las causas de abdomen agudo en enfermedades digestivas crónicas.
• Apendicitis (n = 9,478). Se definieron los seis principales signos que aportan mayor valor predictivo positivo (VPP), y de ellos, los dos principales son dolor en cuadrante inferior derecho, con VPP de 7.9 (7.3-8.5), y signo de Von Blumberg (rebote) positivo en punto de McBurney, con VPP de 4.2 (1.1-6.3). Signo de psoas positivo con VPP 3.4 (2.3-5.2); dolor migratorio con VPP 4.0 (4.5-6.3); rigidez abdominal con VPP de 5.5 (4.9-7.2); anorexia con VPP de 1.0 (1.2-2.1) (Figura 1).
Figura 1: Signos de apendicitis con mayor valor predictivo positivo (VPP). Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa el VPP = 1 y la línea azul VPP = 4. Intervalo de confianza (IC) = 95%
• Colecistitis (n = 5,716). Se identificaron los cuatro principales signos que aportan mayor valor predictivo positivo (VPP), y de ellos, los dos principales son signo de Murphy positivo, con VPP de 2.8 (0.8-8.6), y rigidez abdominal, con VPP de 1.6 (1.0-2.5). Asimismo, se determinó el VPP para la emesis con 1.5 (1-3.2); dolor en hipocondrio derecho con VPP 0.9 (1-3.5); rebote con VPP 0.7 (1.0-3.6); con los signos presentados se puede aportar evidencia de su futilidad clínica (Figura 2).
Figura 2: Signos de colecistitis con mayor valor predictivo positivo (VPP). Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa VPP = 1 y la línea azul VPP = 4. Intervalo de confianza (IC) = 95%.
• Oclusión intestinal (n = 2,275). Se determinaron los seis principales signos que aportan mayor VPP; de ellos, los dos principales son peristalsis visible, con VPP de 9.5 (16.3-22.4), y distensión abdominal, con VPP de 6.3 (9.3-12.3). Los signos menos sugestivos fueron peristalsis proximal aumentada, con VPP 7.1 (5.3-8.2) y rigidez abdominal, con VPP de 0.5 (0.1-2.1) (Figura 3).
Figura 3: Signos de oclusión intestinal con mayor valor predictivo positivo (VPP). Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa VPP = 1 y la línea azul VPP = 4. Intervalo de confianza (IC) = 95%.
• Maniobras de exploración abdominal para enfermedades digestivas crónicas (n = 3,134). Se determinaron dos maniobras de exploración para la búsqueda de cada una de las siguientes alteraciones: ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia. Para cada una de las alteraciones, la maniobra que aporta mayor VPP son: signo de la ola para la búsqueda de ascitis libre, con VPP de 6 (3.3-11.0); matidez a la percusión, con VPP de 3.3 (2.0-5.0); la palpación a una mano con el paciente en decúbito supino para la búsqueda de esplenomegalia, con VPP de 8.2 (5.8-12), y el borde hepático palpable para la búsqueda de hepatomegalia con VPP de 2 (1.5-2.8) (Figura 4).
Figura 4: Maniobras encaminadas a la búsqueda de ascitis (A), esplenomegalia (E) y hepatomegalia (H). Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa valor predictivo positivo (VPP) = 1 y la línea azul VPP = 4. Intervalo de confianza (IC) = 95%.
Discusión
La exploración física ortodoxa debe continuarse como un método de recolección de información para obtener una semiología y llegar al diagnóstico presuntivo. Se ofrecen los signos y síntomas con mayor VPP para las tres principales causas de dolor abdominal agudo, así como algunas maniobras de exploración física con VPP altos. La evidencia que se aporta mediante el presente metaanálisis ofrece evidencia sólida, ya que todas las pruebas estadísticas son paramétricas y mediante intervalos de confianza, y no por medio de prueba de hipótesis. La exploración física ortodoxa puede llevarse a la MBE y competir con pruebas de imagen o laboratorio para el diagnóstico de estas enfermedades que presentan abdomen agudo en algún momento de su evolución.
Conclusión
En nuestro afán cotidiano hacia una medicina cada día más científica y tecnológica hay algo que parece que estamos pasando por alto, un factor al que usualmente le restamos importancia y que prevalece por mucho que progresen los procedimientos actuales para reconocer y tratar la enfermedad. No debemos olvidar que por encima de toda esa gama desbordante de sistemas e instrumentos existirán siempre dos constantes inmutables: el médico y el enfermo. Antes que la tecnología -que podremos usar sólo de soporte dudoso-, la exploración física es un método muy asertivo para el diagnóstico.
Hoy más que nunca, tenemos que integrar la medicina clínica como el componente básico de nuestra profesión ante la medicina que actualmente se sustenta y respalda con métodos diagnósticos de altos costos para el paciente.
