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Introducción
En 1993 Pracyk, Pollard y Calne reportaron el primer caso de fístula espontánea colo-umbilical de un paciente masculino de 76 años de edad que presentaba una tumoración debajo de la cicatriz umbilical; se le realizó una tomografía axial computada en la cual se reportó una masa proveniente de la pelvis que se dirigía a la parte caudal de la cicatriz umbilical y hacia la parte anterior del colon sigmoides.1 Se llegó al diagnóstico de enfermedad diverticular de colon sigmoides no complicada. A este paciente se le dio manejo conservador. Dieciocho meses después, se le realizó una nueva tomografía abdominal que reveló aire libre en la cavidad que comunicaba con la cicatriz umbilical; seis semanas posteriores al control tomográfico, decidieron hospitalizar al paciente por presentar episodios de estreñimiento alternados con diarrea, así como descarga de material fecal por la cicatriz umbilical. Durante la hospitalización se le realizó un enema en donde se demostró una perforación a un centímetro del colon sigmoides que mostraba fuga del material de contraste a la cavidad abdominal.
Se le practicó hemicolectomía con entero-entero anastomosis término-terminal; tuvo una evolución favorable y se recuperó sin alteraciones.
La causa más común en México de fístulas es la enfermedad diverticular complicada o diverticulitis. La fístula colo-umbilical espontánea secundaria a enfermedad diverticular no complicada es rara y hay un solo caso reportado.
El objetivo del presente trabajo es dar a conocer el segundo caso de un paciente con fístula espontánea colo-umbilical secundaria a enfermedad diverticular no complicada.
Caso clínico
Paciente masculino en la sexta década de la vida, a cargo del Servicio de Coloproctología por presentar fístula anal; se le programó para fistulotomía, la cual se realizó sin alteraciones ni complicaciones.
El paciente acudió a su primera revisión postquirúrgica, en la que se observó una cicatrización del 70% en el ano. En el interrogatorio, el paciente refirió dolor abdominal difuso, irradiado hacia la cicatriz umbilical. En la exploración física no se encontraron hallazgos de importancia, por lo que se continuó vigilancia por consulta externa (Figuras 1 y 2).
Dos semanas posteriores al acto quirúrgico, presentó dolor, eritema y salida de materia fecal por la cicatriz umbilical. Se decidió internar al paciente para realizarle una colonoscopia, la cual reportó enfermedad diverticular del colon sigmoides, sin evidenciar trayecto fistuloso.
Se le indicó fistulografía, en donde se reportó comunicación de la cicatriz umbilical hacia el colon sigmoides. Finalmente, se programó al paciente para realizar una laparotomía exploradora electiva, donde se observó un divertículo único del colon sigmoides adherido hacia el peritoneo parietal a nivel de la cicatriz umbilical; donde se corroboró fístula colo-umbilical (Figura 3).
Figura 3: Laparotomía exploratoria donde se observa maceración del peritoneo parietal en la cicatriz umbilical.
Se realizó sigmoidectomía y descendente recto anastomosis. Se dejó drenaje Penrose en la cavidad.
La evolución postquirúrgica del paciente fue adecuada. Se mantuvo en ayuno cinco días, con esquema antibiótico, ceftriaxona y metronidazol, por siete días y analgésico (ketorolaco y paracetamol) por razón necesaria. Se inició la vía oral con líquidos claros; la dieta progresó sin complicaciones. Se egresó en un periodo de siete días con pre-, trans- y postquirúrgico. Se le dio seguimiento por consulta externa durante tres meses. No presentó complicaciones, por lo que fue egresado del servicio.
Discusión
Existen diferentes causas de fístulas espontáneas reportadas en la literatura; una de ellas es la diverticulitis, seguida de otras como tumores malignos, enfermedad intestinal inflamatoria, secuelas de radioterapia, lesiones del tracto urinario y tuberculosis. Una de las causas principales en México es la enfermedad diverticular complicada o diverticulitis.
La enfermedad diverticular está presente en más de un tercio de la población mayor de 45 años de edad y su incidencia aumenta a dos tercios en la población mayor de 85 años.
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos; sólo del 20 al 25% presentan diverticulitis después de 10 años de evolución de la enfermedad. El 35% tiene uno o más episodios de diverticulitis tras 20 años de evolución de la enfermedad.
Las indicaciones quirúrgicas son claras:
Perforación o estenosis intestinal.
Reagudización de la enfermedad.
Falla en el tratamiento conservador acompañada de deterioro del paciente.
La cirugía programada es el tratamiento de elección, siempre y cuando la enfermedad no esté complicada y las condiciones del paciente lo permitan; se realiza un análisis de las enfermedades concomitantes (como diabetes mellitus, hipertensión arterial, entre otras) y se valora el riesgo-beneficio.2,3
La fístula más común es la colo-vesical; en segundo lugar, la colo-cutánea, seguida de la colo-vaginal, colo-entérica, colo-ureteral, colo-uterina; las que se encuentran con menor frecuencia son la colo-umbilical y colo-tubárica.
El uraco persistente se describe en pocos casos como causa de fístula colo-uraco-cutánea.
La presencia del conducto onfalomesentérico es infrecuente; este puede causar oclusión intestinal, melena, dolor abdominal difuso, hernia umbilical y salida de material intestinal, principalmente en pacientes pediátricos.4-7
La persistencia del conducto uraco-umbilical se debe a la reapertura de la luz de dicho conducto. El uraco puede formar un tracto desde la vejiga hacia la cicatriz umbilical.8
En la mayoría de los casos, la presencia de este conducto no da manifestaciones clínicas; puede presentarse de manera inespecífica, como dolor abdominal difuso, edema o eritema periumbilical y/o secreción por la cicatriz umbilical.8
El paciente presenta riesgo de neoplasia si se identifica conducto uraco-umbilical. La fístula puede malignizarse por el remanente de uraco; en estos pacientes se recomienda el tratamiento quirúrgico.
El manejo conservador deberá valorarse si el paciente es portador de enfermedades que aumenten el riesgo de complicaciones postquirúrgicas.
Las fístulas colo-vesicales representan alrededor del 60% de los pacientes, y las manifestaciones se encuentran relacionadas con sintomatología del tracto genitourinario, síntomas como neumaturia (el más frecuente), disuria, fecaluria, hematuria, infecciones de vías urinarias resistentes a tratamiento y otros síntomas como fiebre y dolor abdominal difuso de predominio en el hipogastrio.9
Cuando se sospecha algún tipo de fístula, debemos enfocarnos en el interrogatorio, la historia clínica y los antecedentes, así como solicitar estudios de gabinete que incluyen: urocultivo, examen general de orina, colon por enema, cistoscopia, tomografía axial abdominal con contraste oral, dependiendo de la sintomatología referida por el paciente.
En el caso de fístula colo-vesical, se diagnostica principalmente con tomografía, colon por enema y/o fistulografía, observándose aire o material de contraste en la vejiga.10,11
Conclusión
La fístula umbilical es una patología poco común, generalmente secundaria a complicaciones postquirúrgicas por cirugías abdominales.3,4,6 En la literatura mundial se han descrito múltiples etiologías, entre las que se encuentran cesáreas, derivaciones ventrículo-peritoneales, peritonitis tuberculosa y otros procedimientos quirúrgicos abdominales.
Entre el 2 y 5% de las fístulas entero-cutáneas son espontáneas; sólo hay un caso reportado de fístula colo-umbilical espontánea, y se asocia en su totalidad a enfermedad diverticular no complicada. El tratamiento definitivo de estas fístulas, cuando son secundarias a perforación intestinal por diverticulitis, es quirúrgico en el 100% de los casos.10,11
