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Introducción
La fascitis necrosante es una infección rara, rápidamente progresiva del tejido subcutáneo y la fascia, caracterizada por necrosis generalizada. Está asociada a una alta tasa de mortalidad que va de 6 a 76% y de 15 a 24% de los pacientes con fascitis necrosante van a requerir amputación de las extremidades.1 El tratamiento de elección para la fascitis necrosante es el desbridamiento quirúrgico rápido y terapia antibiótica de amplio espectro, el retraso en el tratamiento puede dar lugar a una gran pérdida de tejido blando, asociado a la pérdida de la extremidad.2 Se expone el caso de una mujer de 62 años de edad que se presentó con fascitis necrosante en el muslo, el cual fue tratado con desbridamiento quirúrgico, antibióticos de amplio espectro, colocación de la terapia de presión negativa y cierre de la herida por tercera intención.
Caso clínico
Femenino de 62 años con diabetes mellitus tipo 2 de nueve años de evolución. Inicia padecimiento actual dos semanas previas a su ingreso al notar aumento progresivo de volumen en muslo izquierdo, agregándose dolor y eritema en los últimos tres días, así como un pico febril de 38 oC, por lo que acude a urgencias. Al interrogatorio niega evento traumático. A la exploración se encontraba consciente y orientada, presión arterial de 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. En la exploración de las extremidades inferiores no se evidenciaron heridas, el muslo y la rodilla izquierda con aumento de volumen y temperatura, eritema doloroso a la palpación y con enfisema subcutáneo en la región anterior y lateral de la rodilla y el muslo izquierdo. Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes en ambas extremidades. Los exámenes de laboratorio confirman hemoglobina de 10 g/dl y leucocitos 21.6 K/µL. Las radiografías de la extremidad inferior izquierda detectan gas en el tejido celular subcutáneo en la región anterior y lateral del muslo y alrededor de la articulación coxofemoral. La TAC revela gas en tejido subcutáneo en la parte anterior y externa de la rodilla y en la parte anterior y externa del muslo alrededor de la articulación coxofemoral afectando el área de los vasos femorales y músculos aductores. Con esta extensión de la enfermedad se planea tratamiento quirúrgico; (Figura 1). Se interviene quirúrgicamente y se realiza una incisión longitudinal en la cara anterior del muslo hasta la rodilla y una segunda incisión lateral en el muslo, se separan los grupos y compartimientos musculares, se drena el material purulento y se desbrida tejido necrosado, se identifican los vasos femorales y se drena colección periférica a la articulación coxofemoral (Figura 2). Se hace lavado quirúrgico con abundante agua, se coloca la terapia de presión negativa y se aplica tratamiento con doble esquema de antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina/tazobactam (Figura 3). Los cultivos reportan Streptococcus agalactiae y se inicia esquema específico de antibiótico con únicamente ceftriaxona. Se realizan dos nuevos recambios en quirófano de la terapia de presión negativa observando tejido de granulación, en el último se cierra de forma parcial la herida anterior (Figura 4). Pasa a quirófano por última ocasión y se retira la terapia de presión negativa cerrándose la herida lateral. A pesar de que el drenaje recomendado es un drenaje cerrado, no se encontraba disponible, por lo que se coloca un drenaje Penrose y se cierra de igual forma la parte restante de la herida anterior (Figura 5). Posteriormente se retira el drenaje de la herida lateral, se da de alta y comienza terapia de rehabilitación física de forma ambulatoria. A un mes de su intervención la paciente se encuentra con herida cicatrizada y deambulando sin complicaciones (Figura 6).
Discusión
La fascitis necrosante es una emergencia quirúrgica que pone en peligro la vida. Es una enfermedad infecciosa grave, potencialmente mortal que se extiende rápidamente desde el tejido subcutáneo a lo largo de la fascia superficial y profunda causando oclusión vascular, isquemia y necrosis de los tejidos. Las endotoxinas bacterianas con la liberación de citocinas son mediadores de la destrucción rápida de tejido y tienen un papel crucial en la progresión de la enfermedad.3
La fascitis necrosante se genera por heridas, traumatismos, incisiones quirúrgicas o lesiones menores. Son muchos los factores de riesgo que pueden propiciar la fascitis necrosante tales como la obesidad, condiciones inmunodeprimidas (VIH, abuso de drogas por vía intravenosa), la terapia con corticosteroides y la presencia de enfermedad vascular periférica. Las causas idiopáticas se observan muy a menudo en las poblaciones más jóvenes.4 Entre 21 y 64% de los pacientes con fascitis necrosante padecen diabetes mellitus.5
La clasificación clínica reciente distingue cuatro tipos de fascitis necrosante: tipo I (de 70 a 80%, polimicrobiana/sinérgico), Streptococcus y anaerobios, tipo II (20% de los casos, por lo general monomicrobiana), Streptococcus o Staphylococcus aureus, tipo III (monomicrobiana, Gram-negativa, incluidos los organismos marinos) y tipo IV (hongos). Incluso Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) o Escherichia coli se han reportado como agentes causales.4,5
Los signos tempranos más comunes son eritema, calor local, induración de la piel y edema. En la forma fulminante de la enfermedad, el paciente se encuentra en estado crítico con signos y síntomas de shock séptico severo y amplia difusión de la necrosis de los tejidos blandos. Puede haber crepitación y burbujas de gas en los tejidos blandos.4 La tríada de edema, inflamación y dolor son síntomas sospechosos de fascitis.5 Sin la intervención terapéutica inmediata y urgente puede conducir rápidamente al síndrome de shock séptico con cianosis, hipotensión y taquicardia, alteración del nivel de conciencia, falla multiorgánica y la muerte.3 El impétigo, la erisipela y la celulitis pueden ser diagnósticos diferenciales.6
La crepitación a la palpación y la detección de gas en las imágenes de rayos X son por lo general signos de fascitis necrosante. En pacientes con fascitis necrosante con pie diabético, 76.1% de los rayos X del pie son positivos para detección de gas. Éste es alto en comparación con 4.9 y 57.4% para fascitis necrosante de otros sitios. La presencia de infección polimicrobiana o anaerobios puede explicar la alta tasa de detección de gas en las radiografías de estos pacientes.1 Los hallazgos diagnósticos por ecografía de la fascitis necrosante incluyen engrosamiento de la fascia y del tejido subcutáneo, acumulación anormal de líquido en la fascia profunda y en casos avanzados aire subcutáneo.7 La tomografía computarizada ayuda a los cirujanos a tomar una decisión temprana para explorar y desbridar la zona afectada.8 En este estudio la zona sospechosa puede revelar aumento de la atenuación de la grasa subcutánea y presencia de gas en los tejidos blandos y edema. La imagen por resonancia magnética es muy sensible (93%) para la detección de la fascitis necrosante.5
Hoy en día, en un acuerdo general se utiliza este algoritmo: resucitar al paciente en estado de shock, comenzar con antibióticos de amplio espectro que cubran la infección polimicrobiana; trasladar al paciente a la sala de operaciones para la desbridación de todo el tejido muerto; las dudas sobre el diagnóstico pueden resolverse mediante el análisis histológico de cortes congelados; obtener tinción de Gram y cultivo de la herida; además el desbridamiento debe repetirse cada 24-48 horas hasta que se controle la infección; la terapia con antibióticos debe ajustarse para cubrir adecuadamente los organismos obtenidos en el cultivo inicial; la terapia con oxígeno hiperbárico puede considerarse en el paciente hemodinámicamente estable, si se dispone de ésta.4
Debe usarse una combinación de antibióticos que cubran un amplio espectro de bacterias anaerobias (clindamicina) y aerobios, Gram-positivos (penicilina G o penicilina de espectro extendido, imipenem y teicoplanina) y Gram negativos (aminoglucósidos, cefalosporinas y carbapenems).4
Las Guías de IDSA 2014 de diagnóstico y manejo de infección de piel y tejidos blandos indican que el tratamiento empírico para la fascitis necrosante debe iniciarse con vancomicina y piperacilina/tazobactam previo a la obtención de los resultados definitivos de los cultivos y debe administrarse tratamiento antimicrobiano hasta que ya no sea necesario un desbridamiento adicional, el paciente haya mejorado clínicamente y la fiebre haya desaparecido durante 48-72 horas.9
Las indicaciones para la amputación de la extremidad inferior incluyen el fracaso de la cicatrización de heridas después de los tratamientos adecuados (control de antibióticos, desbridamiento de heridas y revascularización) o infección no controlada o comorbilidades asociadas sistémicas que impiden el tratamiento.4 La tasa de amputación de extremidades es significativamente alta entre pacientes diabéticos (28.6%) frente a los no diabéticos (13.6%).10 Los sitios más comunes de la amputación son dedos/pies (44.1%) y por encima de la rodilla (22.8%).2 La amputación debe considerarse obligatoria si el alcance de la infección incluye una articulación grande y la mayoría de los grupos musculares o si la infección se está extendiendo rápidamente hacia el torso.4 En nuestra paciente evitamos la amputación de la extremidad realizando la separación de los grupos y compartimientos musculares junto con un adecuado desbridamiento quirúrgico.
Aunque la fascitis necrosante es rara, su tasa de mortalidad es alta, va de 6 a 76%.4,5 El nivel de albúmina sérica es un indicador del estado nutricional y también un marcador de la inflamación. Se ha informado que un nivel de albúmina sérica inferior se asocia a mayor mortalidad en estos pacientes.1 Un retraso en el reconocimiento y la inadecuada desbridación quirúrgica tienen un impacto negativo significativo en el resultado y se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.3
La terapia de presión negativa es un sistema de cuidado de heridas muy conocido para el tratamiento de heridas complejas. Esta técnica consiste en colocar un apósito de espuma en la cavidad de la herida con un apósito adhesivo, mientras que una bomba de vacío produce una presión negativa.11 El uso de este sistema en nuestra paciente favoreció la rápida cicatrización y granulación de la herida sin dificultad para su cierre terciario.
Las guías de manejo de infecciones de tejidos blandos y piel de la revista World Journal of Emergency Surgery 2014 recomiendan que cualquier paciente con necrosis extensa o que no haya sido adecuadamente desbridado en la operación inicial debe ser reevaluado en 24-48 horas para una reintervención y debe continuarse con desbridación quirúrgica hasta que se controle el sitio de infección, además señalan la utilidad de la terapia de cierre de heridas asistido por vacío (VAC) para el manejo de pacientes con fascitis necrosante cuyo uso debe reservarse sólo después de que se haya logrado el control adecuado de la fuente infecciosa.12
Conclusión
La fascitis necrosante es una enfermedad infecciosa potencialmente fatal si no se trata y diagnostica a tiempo, debe realizarse un desbridamiento amplio del tejido afectado de forma temprana y drenar los abscesos, tomar cultivos, suministrar antibioticoterapia de amplio espectro en un inicio y específica al tener los resultados de los cultivos. Hacer una separación de los grupos y compartimientos musculares junto con un adecuado desbridamiento quirúrgico puede ser un tratamiento conservador para evitar una amputación mayor. El uso de la terapia de presión negativa favorece la rápida cicatrización y granulación de la herida para realizar un cierre terciario o injerto de piel en la misma. Iniciar una rehabilitación y deambulación temprana ayuda a los pacientes a volver a sus actividades cotidianas.
