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Introducción
La colelitiasis es muy frecuente en nuestro medio y es la principal causa de colecistitis y cólico biliar. Se ha reportado hasta en un 30% de la población occidental; el 20% llega a presentar síntomas.1),(2
Se ha establecido una gran variedad de tratamientos para la colelitiasis; sin embargo, el definitivo es la colecistectomía. Actualmente, el abordaje laparoscópico se considera como estándar de oro,1)-(4 y en México es una de las cirugías que más se realizan: 22,528 en el año 2007 en el Instituto Mexicano de Seguridad Social.4
A finales de 1880, se hizo la primera descripción de la técnica quirúrgica para la colecistectomía, y el abordaje abierto fue el estándar de oro durante 100 años aproximadamente, hasta finales de 1980, cuando se llevó a cabo la primera colecistectomía laparoscópica.1),(5),(6
Las ventajas que ofrece la cirugía de mínima invasión (colecistectomía laparoscópica) son menor respuesta metabólica al trauma, tiempo más corto de estancia hospitalaria, menor dolor en el postoperatorio, con reincorporación más temprana al ritmo de vida habitual de los pacientes y, además, mejor resultado cosmético.7)-(9
La morbilidad reportada para la colecistectomía laparoscópica es menor que la reportada para la colecistectomía abierta: de 4-8% versus 14-18%.10)-(12 Las más frecuentes son hemorragia en la herida quirúrgica, infección del sitio quirúrgico y dolor crónico; son menos frecuentes las complicaciones graves como disrupción de la vía biliar, intestinal o vascular, que disminuyen de manera importante la calidad de vida e incluso pueden provocar la muerte del paciente.8),(13),(14
La disrupción de la vía biliar se ha reportado con una frecuencia de 0.1 a 0.2% para colecistectomía de abordaje abierto y de 0.1 hasta 0.4% para colecistectomía de abordaje laparoscópico.3),(7),(8),(11)-(13),(15),(16
Cabe destacar que en los inicios del abordaje laparoscópico, la frecuencia de disrupción de vía biliar llegó a alcanzar cifras de hasta 2.8%, según lo publicado en Estados Unidos.3),(17 Actualmente, la cifra ha disminuido de forma considerable; sin embargo, sigue siendo mayor si se compara con el abordaje abierto.3),(8),(15
Se han descrito diversos factores asociados a la disrupción de la vía biliar; uno de ellos a considerar es el entrenamiento y la experiencia del cirujano en colecistectomía de abordaje laparoscópico.18 Hay autores que comentan que la curva de entrenamiento estabiliza el riesgo de disrupción de vía biliar de 1.7 a 0.17% al procedimiento número 50.11),(19 El número de procedimientos para considerar a un cirujano de alto volumen varía de 15 a 25 por año.20),(21
Factores transoperatorios asociados con la disrupción de la vía biliar son colecistitis aguda, inflamación crónica, sangrado que oscurezca el campo, aumento del tejido graso en el área portal y variantes anatómicas. Se ha publicado que la frecuencia de disrupción de la vía biliar llega a ser mayor en casos de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda (0.5%),18 comparándose con colecistectomía electiva (0.21%).16
Otro factor que se debe considerar es que la calidad del equipo utilizado siempre sea la óptima; de particular interés, el lente y aislante de los instrumentos.18
En la actualidad, existen diversas clasificaciones para las disrupciones de la vía biliar, cuyo objetivo principal es determinar anatómicamente el tipo y sitio de la disrupción; algunas agregan también disrupciones vasculares. A continuación, se describen las más usadas en nuestro medio.
Bismuth-Corlette (1982): es una clasificación cuyo objetivo es determinar anatómicamente el sitio de la disrupción en la vía biliar, es simple y se basa en la distancia de la disrupción de la confluencia de los conductos hepáticos. Orienta al cirujano para elegir el tipo de reparación. Cabe destacar que esta clasificación fue establecida antes de la introducción del abordaje laparoscópico8),(22)-(25 (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificación de Bismuth-Corlette para estenosis de la vía biliar.
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| 1 | Estenosis baja, a más de 2 cm de distancia de la confluencia de los conductos hepáticos |
| 2 | Estenosis proximal, a menos de 2 cm de distancia de la confluencia de los conductos hepáticos |
| 3 | Estenosis hiliar a nivel de la confluencia, pero se mantienen comunicados ambos conductos hepáticos |
| 4 | Estenosis hiliar que involucra la confluencia, con pérdida de la comunicación de los conductos hepáticos |
| 5 | Estenosis del conducto hepático sectorial aberrante con o sin estenosis del conducto hepático común |
Strasberg (1995): esta clasificación fue realizada tras la introducción del abordaje laparoscópico y complementa a la clasificación de Bismuth; incluye disrupciones comunes en la colecistectomía de abordaje laparoscópico. Tiene la ventaja de ser simple y de difusión amplia8),(22)-(24 (Tabla 2 y Figura 1).
Tabla 2: Clasificación de Strasberg para disrupción de la vía biliar por abordaje laparoscópico.
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| A |
Fuga del conducto cístico o de un conducto pequeño en el lecho hepático |
| B | Oclusión de un conducto hepático posterior o aberrante que no se comunica con la vía biliar principal |
| C | Fuga de un conducto hepático posterior o aberrante que no se comunica con la vía biliar principal |
| D | Oclusión o fuga por sección parcial de la vía biliar principal |
| E1 | Sección completa de la vía biliar principal a más de 2 cm de la confluencia de los conductos hepáticos |
| E2 | Sección completa de la vía biliar principal a menos de 2 cm de la confluencia de los conductos hepáticos |
| E3 | Sección completa de la vía biliar principal a nivel de la confluencia, sin pérdida de la comunicación de los conductos hepáticos |
| E4 | Sección completa de la vía biliar principal a nivel de la confluencia, con pérdida de la comunicación de los conductos hepáticos |
| E5 | Sección completa de la vía biliar principal más oclusión del conducto hepático derecho posterior o aberrante (+ Tipo 3) |
Stewart-Way (2003): clasificación que toma en consideración el nivel anatómico de la disrupción, el probable mecanismo y, además, la disrupción arterial asociada.8),(22)-(24 Se ha demostrado que la disrupción de la arteria hepática derecha está relacionada con una mayor extensión proximal de la disrupción, sin impactar en la mortalidad o en el éxito de la reparación; un factor importante en el resultado de la reparación es si es hepato-pancreato-biliar (17% versus 94%).26 Otra ventaja que tiene es la prevención, ya que esta clasificación describe el mecanismo de la disrupción de la vía biliar25 (Tabla 3).
Tabla 3: Clasificación de Stewart-Way para disrupción de la vía biliar por abordaje laparoscópico.
| Clase | Descripción | Disrupción asociada AHD* |
|---|---|---|
| I | Sección incompleta de la vía biliar sin pérdida de tejido |
5% |
| Confusión del conducto cístico por la vía biliar principal, pero que se corrige antes de seccionarla | ||
| Extensión de la sección del cístico para la colangiografía intraoperatoria o por la sonda en T | ||
| II | Estenosis lateral de la vía biliar | 20% |
| Disrupción térmica o por colocación de clip inadvertido | ||
| Asociada a sangrado y pobre visión | ||
| IIIA | Sección completa de la vía biliar con remanente del conducto hepático | 35% |
| IIIB | Sección completa de la vía biliar a nivel de la confluencia | |
| IIIC | Sección completa de la vía biliar a nivel de la confluencia, con pérdida de la comunicación de los hepáticos | |
| IIID | Sección por arriba de la confluencia | |
| IV | Sección del conducto hepático derecho o aberrante, con disrupción de la arteria hepática derecha | 60% |
| Asociada a confusión del conducto hepático derecho por cístico y disrupción colateral por electrocauterio o clip |
*Arteria hepática derecha.
+ El mecanismo propuesto en la clase III es la confusión de la vía biliar principal por el conducto cístico de manera inadvertida, frecuentemente con pérdida del tejido.
Desde la introducción de la colecistectomía con abordaje laparoscópico, se han descrito varias recomendaciones para disminuir el riesgo de disrupción de la vía biliar. Diversas asociaciones y grupos quirúrgicos han propuesto estrategias con el tema central de realizar una cirugía segura. La Sociedad Americana de Cirugía Gastroinstestinal Endoscópica (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, SAGES) lanzó una iniciativa para mejorar la seguridad en la colecistectomía laparoscópica, encabezada por el equipo de trabajo para colecistectomía segura, con el objetivo de fomentar una cultura de seguridad. Para ello, se llevó a cabo un consenso de dos fases. Técnica de grupo nominal: es un proceso altamente estructurado para la generación de conceptos, evitando el sesgo personal; combinando las ideas aprobadas por la mayoría, se sugirieron los factores de mayor importancia para una colecistectomía laparoscópica segura. Después, se invitó por correo electrónico a los miembros de SAGES a participar para seleccionar los factores más importantes por medio de consenso Delphi. Además, se indicaron los cinco factores más relevantes para la educación del residente, evaluación del desempeño e investigación. En la primera ronda, de 39 parámetros iniciales resultaron 26, y para el final de la segunda ronda, quedaron 15 (Tabla 4).
Tabla 4: Factores que se consideran relevantes para una colecistectomía laparoscópica segura.
| Parámetros propuestos para realizar una colecistectomía laparoscópica segura (SAGES, Consenso Delphi, 2015). | |
|---|---|
| • Establecer la visión crítica de seguridad | • Asegurar el conducto cístico |
| • Comprender las variantes anatómicas | • Decisión apropiada para continuar con la cirugía |
| • Apropiada tracción y exposición | • Uso razonado de dispositivos de energía por el cirujano |
| • Saber cuándo pedir ayuda. | • Capacidad de realizar e interpretar colangiografía intraoperatoria |
| • Reconocer cuándo convertir o realizar un procedimiento alternativo | • Adecuado manejo de los tejidos |
| • Reconocer las complicaciones postquirúrgicas o un cambio en la evolución esperada | • Hemostasia adecuada |
| • Experiencia adecuada del primer cirujano | • Evitar daño de arteria hepática |
| • Iniciar la disección del triángulo de Calot en la porción superior en la vesícula | |
SAGES publicó las siguientes estrategias como parte del programa de cultura de seguridad en colecistectomía y para disminuir el riesgo de disrupción de la vía biliar.
Visión crítica de seguridad como método de identificación del conducto cístico y la arteria cística.
Disecar el triángulo hepatocístico (conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado). No se debe disecar la vía biliar principal.
Disecar el tercio inferior de la vesícula para exponer la placa cística.
Sólo dos estructuras deben dirigirse a la vesícula. Se debe confirmar con la visión anterior y posterior.
Considerar tiempo fuera con todos los miembros del equipo quirúrgico durante la cirugía antes de colocar clip o seccionar cualquier estructura.
Considerar en todos los casos la posibilidad de variantes anatómicas.
Utilizar colangiografía transoperatoria en caso de duda anatómica.
Considerar la posibilidad de realizar colecistectomía subtotal, colecistostomía o conversión a abordaje abierto.
Solicitar ayuda a otro cirujano en caso de presentar dificultad.
Conclusión
Actualmente, la colelitiasis tiene una gran prevalencia en México; por esto, la colecistectomía es una de las cirugías más realizadas en el país. Por ello, las complicaciones asociadas deben ser comprendidas y se deben establecer medidas apropiadas a nuestro medio para disminuirlas. Una de las complicaciones que tienen mayor impacto sobre la calidad de vida de los pacientes es la disrupción de la vía biliar. La propuesta de SAGES está dirigida hacia establecer una cultura de seguridad para poder disminuirla, ya que, sin duda, la mejor estrategia es la prevención.
