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Introducción
El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud grave en todo el mundo, la Organización Mundial de La Salud (OMS) ha estimado 3.4 millones de muertes por año secundarias a ambas condiciones y actualmente la obesidad es considerada una epidemia. En la Unión Europea afecta de 10 a 30% de la población adulta, mientras que en Estados Unidos afecta de 30 a 35% de la población general.1
México es el país con mayor prevalencia de sobrepeso en el mundo y se encuentra entre los primeros lugares de obesidad. Hay un incremento en la prevalencia de esta enfermedad, siendo en 1993 de 21.5% a 30% en 2006. Según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2016 la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población de 5 a 11 años disminuyó de 34.4% en 2012 a 33.2% en 2016, en adolescentes entre 12 y 19 años de edad aumentó de 34.9% en 2012 a 36.3% en 2016 y en adultos de 20 años y más se incrementó de 71.2% en 2012 a 72.5% en 2016.2
La obesidad se define como una acumulación anormal y excesiva de grasa causada por un desequilibrio entre el consumo y el gasto energético que afecta el estado de salud (OMS). Se define como obeso a todo paciente con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 y obesidad severa a los pacientes con IMC superior a 40 kg/m2 o entre 30 y 39.9 kg/m2 más la presencia de comorbilidades.3
La obesidad y el sobrepeso están relacionados con alta prevalencia de comorbilidades, entre ellas el síndrome metabólico, hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, síndrome coronario, algunos tipos de cáncer, trastornos psicológicos, apnea del sueño y complicaciones del embarazo. De acuerdo con el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NIH) los pacientes con obesidad y comorbilidades asociadas se benefician más cuando se someten a cirugía bariátrica, siendo candidatos los pacientes con obesidad mórbida (IMC < 40 kg/m2) y aquéllos con IMC > 35 kg/m2 más la presencia de comorbilidades.4
La asociación entre la obesidad y la diabetes tipo 2 está bien establecida, los pacientes obesos están en mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2. El manejo de la obesidad es multimodal, consiste en dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico. Se ha observado que la cirugía de obesidad da como resultado pérdida de peso y conduce a la remisión de comorbilidades como la diabetes tipo 2.5),(6
Se ha confirmado que un incremento en el IMC provoca un aumento de la glucosa y diabetes tipo 2, el tratamiento farmacológico ha demostrado lograr el control de la glucemia en 50% de los pacientes, la cirugía de obesidad produce una remisión predictiva de 82.9%, siendo factores variables la edad, HbA1c y duración de la enfermedad.7
Datos recientes han revelado que la cirugía de derivación gástrica es una estrategia altamente eficaz en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Estos efectos están relacionados con la marcada reducción de la resistencia periférica a la insulina y con un aumento en la secreción de incretinas y a su vez de insulina.8,9
En un metaanálisis realizado por Hutan et al. en el que se revisaron 28 estudios, se reportó que los pacientes diabéticos y en tratamiento con insulina que fueron sometidos a cirugía bariátrica, disminuyeron los requerimientos de insulina; sin embargo, el impacto en la HbA1c es mínimo.10
En relación con los pacientes diabéticos tratados con cirugía bariátrica, Middelbeek et al. concluyeron que la derivación gástrica redujo significativamente el IMC, la HbA1c y los requerimientos de insulina en pacientes con obesidad severa y diabetes mellitus al disminuir los requerimientos de insulina basal en hasta 38%.11
En el CMN 20 de Noviembre 85% de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica padecen obesidad y alguna comorbilidad, siendo las comorbilidades más comunes: 90% dislipidemia, 83% de hipertensión arterial sistémica y 58% de diabetes tipo 2.12
Material y métodos
Se realizó una búsqueda de expedientes en los registros de 523 pacientes sometidos a cirugía bariátrica realizada en el hospital CMN 20 de Noviembre en el periodo del 1º de enero de 2011 al 31 de octubre de 2016. Se encontró que 68% (355 pacientes) de los pacientes sometidos a este tipo de procedimiento presentaban diagnóstico de diabetes tipo 2. No hubo casos de diabetes tipo 1.
Del total de pacientes diabéticos (355), 35 pacientes requirieron insulina exógena en el periodo preoperatorio (10% del total de pacientes diabéticos) que fueron nuestro tamaño de muestra. Con el paquete estadístico SPSS 19.0 para Windows y Microsoft Excel 2007 se describieron y midieron las variables establecidas. Se realizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución de la normalidad de las muestras, se utilizó la prueba t de Student y se estableció a priori una significación estadística con p < 0.05.
Criterios de inclusión: pacientes con diabetes tipo 2 que requirieron tratamiento con insulina exógena y que se sometieron a cirugía bariátrica de enero de 2010 a junio de 2016.
Criterios de exclusión: pacientes que se perdieron durante el seguimiento, pacientes con archivos incompletos, pacientes con manejo exclusivo con hipoglucemiantes orales.
Criterios de eliminación: pacientes que no contaran con expediente o bien que fallecieran antes de terminar el protocolo.
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 50 años, 27 (77%) fueron mujeres y ocho (23%) hombres, el IMC preoperatorio promedió fue de 44.5 kg/m2, las comorbilidades asociadas fueron hipertensión arterial en 23 pacientes, duración media de la diabetes mellitus de 10.3 años, con un tiempo promedio de uso de insulina de 37.4 meses. La media de la HbA1c medida fue de 9.4%. Se realizó un total de 20 mangas gástricas (57%), 12 derivaciones gástricas (34%) y tres bandas gástricas ajustables (9%) (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de los pacientes con diabetes mellitus insulino dependientes tratados (n = 35).
| Variable | Resultado | Desviación estándar |
|---|---|---|
| Femenino | 27 (77%) | |
| Masculino | 8 (23%) | |
| Edad (años) | 50 | ± 8.5 |
| Hipertensión arterial | 23 (66%) | |
| Tiempo preoperatorio con diabetes mellitus (años) | 10.3 | ± 7.6 |
| Tiempo preoperatorio usando insulina (meses) | 37.4 | ± 25 |
| Tipo de cirugía | ||
| Banda gástrica | 3 (9%) | |
| Gastrectomía en manga | 20 (57%) | |
| Derivación gástrica | 12 (34%) | |
| Porcentaje de exceso de peso perdido (% EPP) | 58 | ± 25 |
| Tiempo postoperatorio en dejar la insulina (meses) | 3.4 | ± 5.7 |
| Tiempo de seguimiento postoperatorio | 20.3 | ± 16 |
En los pacientes en el grupo de la banda gástrica la edad media fue de 55 años, con un IMC de 43.3 kg/m2, el tiempo de diagnóstico de diabetes tipo 2 fue de 9.6 años y el uso de insulina de 48 meses con una HbA1c de 9.6%, en comparación con el grupo de derivación gástrica cuya edad media fue de 49.2 años con IMC 44.7 kg/m2, el tiempo de diagnóstico de diabetes tipo 2 fue de 9.8 años y el uso de insulina de 36.5 meses con una HbA1c de 9.6%. Finalmente, en el grupo de la manga gástrica (gastrectomía en manga), la edad media fue de 49.6 años, con IMC de 44.6 kg/m2, el tiempo de diagnóstico de diabetes tipo 2 fue de 11.1 años y el uso de insulina de 36.1 meses con una HbA1c de 8.9%. Los pacientes se encuentran en control únicamente con insulina, sin hipoglucemiantes orales (Tabla 2).
Tabla 2: Características de los resultados dependiendo del tipo de cirugía.
| Banda gástrica (n = 3) |
Bypass gástrico (n = 12) |
Gastrectomía en manga (n = 20) |
p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 55.6 ± 10.2 | 49.2 ± 9 | 49.6 ± 7.0 | 0.640 |
| Tiempo preoperatorio con diabetes mellitus (años) | 9.6 ± 3.5 | 9.8 ± 6.6 | 11.1 ± 9.8 | 0.988 |
| Tiempo preoperatorio usando insulina (meses) | 48.0 ± 20.7 | 36.5 ± 25.6 | 36.1 ± 25.8 | 0.611 |
| Colesterol sérico (mg/dL) | 189.6 ± 54.1 | 177.9 ± 42.3 | 176.8 ± 57.6 | 0.900 |
| Triglicéridos séricos (mg/dL) | 152.0 ± 56.4 | 157.0 ± 70.3 | 181.0 ± 67.8 | 0.457 |
| Glucosa sérica (mg/dL) | 191.3 ± 129.8 | 205.6 ± 92.4 | 199.2 ± 57.9 | 0.775 |
| HbA1c (%) | 9.6 ± 2.1 | 9.6 ± 2.4 | 8.9 ± 1.9 | 0.896 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 43.2 ± 3.8 | 44.7 ± 6.8 | 44.6 ± 6.2 | 0.992 |
Se observó una pérdida de peso en todos los pacientes con un peso preoperatorio promedio de 118.23 kg y al cabo de 20 meses fue de 85 kg y una disminución del IMC con una media preoperatoria de 44.5 kg/m2 a 32.1 kg/m2 después de 20 meses, con p de 0.001, el uso de unidades de insulina NPH preoperatorio con un promedio de 32.9 UI y a los 20 meses de 0 (p = 0.001), de unidades de insulina detemir preoperatorio de 1.5 UI y a los 20 meses de 0 (p = 0.18), similar a las unidades de insulina rápida preoperatoria de 4.8 UI y de 0 a 20 meses (p = 0.018) sólo se observó en tres pacientes del grupo de insulina glargina que no suspendieron su consumo, pero disminuyó el uso de unidades con una media preoperatoria de 9.8 UI y en 20 meses de 1.6 UI (p = 0.009) (Tabla 3).
Tabla 3: Requerimientos de insulina y controles de laboratorio antes y después de la cirugía.
| Preoperatorio | Postoperatorio | p | |
|---|---|---|---|
| Peso (kg) | 118.23 ± 20.0 | 85.0 ± 17.5 | 0.001 |
| IMC (kg/m2) | 44.50 ± 6.7 | 32.1 ± 6.7 | 0.001 |
| Insulina NPH (IU) | 32.90 ± 31.1 | 0 | 0.001 |
| Insulina detemir (IU) | 1.50 ± 6.5 | 0 | 0.182 |
| Insulina rápida (IU) | 4.80 ± 11.5 | 0 | 0.018 |
| Insulina glargina (IU) | 9.80 ± 17.9 | 1.6 ± 5.6 | 0.009 |
| Colesterol sérico (mg/dl) | 178.50 ± 47.5 | 163.8 ± 34.5 | 0.053 |
| Triglicéridos séricos (mg/dl) | 164.80 ± 67.7 | 124.6 ± 42.3 | 0.003 |
| Glucosa sérica(mg/dl) | 202.20 ± 82.8 | 96.7 ± 34.1 | 0.001 |
| HbA1c (%) | 9.40 ± 2.0 | 6.5 ± 1.6 | 0.001 |
Discusión
En los pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, los beneficios de la cirugía bariátrica hasta la fecha han sido indiscutibles. Buchwald et. Al. en su revisión sistemática en 2004 reportaron un total de 621 estudios y 135,246 pacientes, determinando así que la HbA1c disminuye 2.13% y los requerimientos de insulina disminuyen 9.7 unidades internacionales a los dos años de seguimiento, además de la pérdida de peso ya conocida como parte de estos beneficios.13
La obesidad se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular y a la esperanza de vida reducida. Se le atribuye 44% de los casos de diabetes. La obesidad puede tratarse de forma no quirúrgica o mediante cirugía metabólica bariátrica que se ha demostrado que conduce a la pérdida de peso y a la reducción de las comorbilidades, incluida la diabetes tipo 2.14
El presente estudio reveló que de los 35 pacientes manejados con insulina exógena, 32 pacientes (91.4%) de nuestra muestra suspendieron permanentemente el uso de insulina en el momento del seguimiento, que fue a los 20 meses con un rango de 60 meses como seguimiento máximo y un mes como seguimiento mínimo, tres (8.6%) pacientes no suspendieron el uso de insulina, pero sí redujeron la dosis.
La importancia de la cirugía bariátrica es que no sólo hay una disminución en el peso, sino que también mejora las comorbilidades existentes, sin comparar los resultados obtenidos en el control glucémico entre el tratamiento médico y la cirugía de obesidad, siendo superior esta última.15,16 En nuestro estudio se observó un porcentaje de exceso de peso perdido de 58%. De esta manera, se logra una mejor calidad de vida y salud, además de reducir el impacto económico.
Conclusiones
Este estudio es el segundo de su tipo reportado en la población mexicana. El seguimiento de nuestra población es mayor por cinco años y se limita exclusivamente a los pacientes tratados con insulina. La importancia del estudio reside en la demostración del alto porcentaje de pacientes que interrumpieron el uso de insulina (91.4%), lo que podría repercutir en la calidad de vida de los pacientes así como en el impacto económico que representa para el sistema de salud y los gastos asociados a la adquisición de medicamentos.
Con respecto a las limitaciones de este estudio, se sugiere evaluar el impacto de los resultados a largo plazo (10 años) y determinar si las diferencias estadísticamente significativas persisten en el tiempo.
