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Introducción
El objetivo de tener una unidad de sangre (US) disponible antes de una colecistectomía es estar preparado para una transfusión inmediata. Para ello, es necesario completar las pruebas pretransfusión (PP). En nuestra institución se usan dos tipos de PP: a) pruebas de compatibilidad sanguínea (PC), que son usadas para confirmar la compatibilidad entre la sangre del paciente y la del donador y disminuir la probabilidad de reacciones postransfusión. Esta prueba tiene tres fases y toma entre 20 y 60 minutos completarla, dependiendo de cada institución;1 b) prueba salina rápida (PSR), que se usa para determinar el tipo ABO y el Rh y realizar un examen de anticuerpos. Este proceso dura entre cinco y 10 minutos. Las PC son consideradas más seguras para prevenir reacciones transfusionales, pero son más caras y lleva más tiempo procesarlas que la PSR.2,3 En 1981, la Food and Drug Administration (FDA) reportó que la probabilidad de no detectar un anticuerpo incompatible con PSR es de uno en 17,000 casos, y en 1984, la American Association of Blood Banks (AABB) recomendó que las PC fueran reemplazadas por las PSR como estándar de oro, y que las PC se debían realizar sólo en caso de que se detectara incompatibilidad.4 Esta práctica se ha hecho popular en Estados Unidos, y se han reducido los costos sin poner en riesgo la seguridad del paciente. En México, la Norma Oficial Mexicana establece que una transfusión urgente no exime unas PC; no obstante, una US puede ser transfundida con una PSR previa, siempre y cuando se realicen después las PC correspondientes.5 Muchas instituciones todavía usan las PC como el estándar de oro previo a cualquier transfusión. En nuestra institución, la práctica común es solicitar PC antes de cada colecistectomía con el propósito de tener una US disponible en caso de que se presente una hemorragia y se requiera una transfusión inmediata.
La colecistectomía es una de las cirugías mayores más comunes en hospitales de segundo y tercer nivel en todo el mundo. En 2007 se realizaron alrededor de 70 mil colecistectomías sólo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).6 En México, antes de cualquier colecistectomía, muchas instituciones solicitan de rutina unas PC como PP. Esto se realiza como medida preventiva para proteger la salud del paciente; no obstante, esta medida conduce a mayor costo y estrés laboral. El objetivo de este estudio es evaluar la probabilidad de transfusión y el requerimiento de PC para una colecistectomía.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo de enero de 2014 a diciembre de 2016. Este artículo se reportó en línea de acuerdo con los criterios de STROCSS7 y se obtuvo un registro de investigación. Se incluyó cada paciente a quien se le realizó colecistectomía convencional o laparoscópica, electiva o no, en el Hospital General de Boca del Río (hospital público) en Veracruz, México. Cada procedimiento fue efectuado por los cirujanos del hospital con la asistencia de médicos internos de pregrado y/o estudiantes de medicina; ningún residente de cirugía participó en los procedimientos. En cada paciente, las PC se solicitaron previamente a la cirugía para garantizar una US disponible en caso de que una transfusión fuera necesaria; en algunas ocasiones, a aquellos casos con mayor riesgo de sangrado, se les solicitó más de una US en disponibilidad. Se documentaron las siguientes variables: promedio de edad, género, tipo de abordaje (convencional o laparoscópico), tipo de intervención (electiva o no electiva) y porcentaje de participación de cada cirujano. El abordaje, convencional o laparoscópico, se eligió con base en la disponibilidad de la torre de laparoscopia. Se consideró no electivo un procedimiento cuando el paciente fue admitido a través del Departamento de Urgencias y operado en la misma hospitalización. Se documentaron los casos en los cuales se transfundió una o más US, así como la causa de dicha transfusión. Los criterios para transfundir o no a un paciente se basaron en la decisión del equipo médico tratante (anestesiólogo y cirujano) al momento del evento, con base en los datos (demográficos, clínicos y de laboratorio) de cada paciente. Dichos datos se agrupan en la Tabla 1. Se realizó una comparación entre los pacientes que no requirieron transfusión y aquéllos que sí. La comparación se llevó a cabo con el uso de una prueba de Fisher para variables cuantitativas y una χ2 para variables nominales. Se consideró un valor p ≤ 0.05 como significativo. Se efectuó un análisis de costos; éstos fueron obtenidos directamente del Banco de Sangre del hospital donde el estudio se llevó a cabo y se incluyó el material necesario para realizar las PC, así como los costos generados de la admisión del paciente un día antes de la cirugía (en nuestra institución, los pacientes son admitidos el día anterior a alguna colecistectomía electiva para realizar la PC y tener disponible una US). No se tomaron en consideración los costos derivados de los recursos humanos (personal de laboratorio), material de oficina, estrés laboral y pérdida de productividad generada por la solicitud de las PC (médicos, enfermeras, personal administrativo, personal de laboratorio, etcétera). Los costos se muestran en pesos mexicanos y dólares americanos, en relación con el tipo de cambio al momento de escribir este artículo.
Tabla 1: Características de los cuatro pacientes que requirieron transfusión.
| Pacientes | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Género | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer |
| Edad (años) | 33 | 42 | 61 | 27 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 40.6 | 33.8 | 37.5 | 31.5 |
| Antecedentes | No | No | Hipertensión, diabetes, una cesárea previa | Tres cesáreas previas |
| Tipo de intervención | Electiva | No electiva | Electiva | Electiva |
| Abordaje | Laparoscópica | Convencional | Laparoscópica (convertida) | Laparoscópica |
| Razón de la transfusión | Hemorragia transoperatoria de una arteria aberrante | Hemorragia transoperatoria de la arteria cística | Baja hemoglobina causada por adenocarcinoma | Hemorragia durante el postoperatorio debido a laceración hepática |
| Se transfundió 24 horas después de la cirugía | Se transfundió en la sala de recuperación | Se transfundió 58 horas después de la cirugía | Se transfundió durante la reintervención quirúrgica | |
| No tuvo inestabilidad hemodinámica | No tuvo inestabilidad hemodinámica | No tuvo inestabilidad hemodinámica | Sí huboinestabilidad hemodinámica | |
| Hemorragia (ml) | 400 | 1,100 | Sin sangrado | 3,500 |
| Tiempo quirúrgico | 90 | 120 | 150 | 90 |
| Cirujano | 2 | 2 | 1 | 1 |
| Diagnóstico final | Colecistitis aguda | Colelitiasis | Adenocarcinoma de vesícula con diseminación | Piocolecisto |
| Días de estancia intrahospitalaria | 5 | 2 | 3 | 7 |
Resultados
Se realizaron 503 colecistectomías en nuestro hospital durante el periodo evaluado. De éstas, 96.4% fueron realizadas por tres cirujanos, con la siguiente distribución: a) el cirujano uno llevó a cabo 298 (59.3%), b) el cirujano dos efectuó 104 (20.6%), c) cirujano tres ejecutó 83 (16.5%); 18 (3.6%) casos fueron realizados por otros tres cirujanos adscritos al turno nocturno. El diagnóstico más común fue colelitiasis asintomática (en 57.3% de los casos), colecistitis calculosa (en 24.7%), coledocolitiasis (en 5.8%), pancreatitis biliar (en 3.9%) y otros diagnósticos (en 8.3% de los casos). Del total, 82.3% fueron mujeres y 17.7% hombres. El promedio de edad y el índice de masa corporal fueron 40.8 ± 16.2 años y 28.0 ± 5.6 kg/m2, respectivamente. El tiempo quirúrgico promedio fue de 70.1 ± 47.7 minutos. Se realizó un abordaje convencional en 66.6% de los casos; 20.7% fueron cirugías no electivas. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 1.5 ± 1.2 días. Del total de colecistectomías llevadas a cabo, se requirieron cuatro (0.8%) transfusiones; sólo en una (0.2%) de ellas se requirió transfusión inmediata. Cuando los pacientes que requirieron transfusión (cuatro casos [0.8%]) se compararon con aquéllos que no (499 casos [99.2%]) (Tabla 2), no se encontró diferencia significativa en ninguno de los parámetros evaluados. En nuestra institución, el costo aproximado de cada PC es de $1,560.00 pesos ($78.00 dólares). En las cirugías electivas, cuando se requirió un día extra de hospitalización antes de las cirugías para realizar las PC, el costo se incrementó a $2,260 pesos ($113 dólares) (Tabla 3).
Discusión
En este estudio se evaluó el costo requerido para asegurar la disponibilidad de una US antes de una colecistectomía. Como ya se mencionó, 503 casos fueron estudiados; de ellos, cuatro (0.8%) requirieron la transfusión de al menos una US, pero sólo uno (0.2%) presentó sangrado que causara inestabilidad hemodinámica y requiriera una transfusión inmediata (paciente 4 en la Tabla 1. El resto de los pacientes no mostraron inestabilidad hemodinámica, por lo que la transfusión no fue hecha inmediatamente (pacientes 1, 2 y 3 en la Tabla 1. Ninguno de los sujetos tenía antecedentes de enfermedades de la coagulación. No obstante, aunque el análisis comparativo (Tabla 2) no encontró diferencias significativas, las cuatro personas transfundidas eran obesas (con base en el índice de masa corporal) y tuvieron un tiempo quirúrgico más largo que el promedio y una estancia intrahospitalaria prolongada.
Tabla 2: Muestra la comparación entre los pacientes que no requirieron transfusión versus los que sí.
| Variable | Total | Transfusiones | p |
|---|---|---|---|
| Número | 499 | 4 | |
| Mujeres/Hombres | 411 (82.3%)/88 (17.7%) | 4 (100%) | 0.946 |
| Edad | 40.8 ± 16.2 | 40.7 ± 14.8 | 0.991 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 28.0 ± 5.6 | 35.8 ± 4.0 | 0.662 |
| Laparoscópica | 165 (33.0%) | 3 (75%) | 0.079 |
| Electiva | 396 (79.3%) | 3 (75%) | 0.822 |
| Tiempo quirúrgico (min) | 70.1 ± 47.7 | 112.5 ± 28.7 | 0.439 |
| Tiempo de estancia intrahospitalaria (días) | 1.5 ± 1.2 | 4.2 ± 2.2 | 0.057 |
Tabla 3: Muestra los costos aproximados requeridos para realizar una prueba cruzada en nuestra institución.
| Producto | Costo (pesos/dólares) |
|---|---|
| Reactivos para el donante (parte proporcional) (a) | $560.00/$26.60 |
| Unidad de sangre (parte proporcional) (b) | $500.00/$23.80 |
| Reactivos para el cruce (carta gel) (c) | $500.00/$23.80 |
| Admisión un día antes de la cirugía (d) | Aprox. $600.00/$28.60 |
| Total | $2,160.00/$102.80 |
a) Muestra los costos generados por las pruebas realizadas a los donantes; estos costos son divididos entre cinco, que es el número de veces que una unidad de sangre puede ser cruzada antes de ser desechada.
b) Muestra los costos generados por el almacenamiento y producción de una unidad de sangre divididos entre seis, que es el número de veces que una unidad de sangre puede ser cruzada antes de ser desechada.
c) Muestra los reactivos necesarios para realizar el cruce.
d) Muestra los costos generados por los medicamentos, soluciones intravenosas, uso del cuarto, entre otros. Este costo se incluye sólo en los pacientes que tuvieron una cirugía electiva y fueron admitidos un día antes de su colecistectomía para realizar pruebas cruzadas.
*Los costos pueden variar dependiendo de la institución.
La literatura menciona que para ciertos procedimientos, las PC solicitadas antes de una cirugía sobrepasan las necesidades reales.8 La solicitud de PC tiene el propósito de estar preparados en caso de una transfusión urgente; no obstante, con base en algunas recomendaciones, hacer PC de manera selectiva podría reducir el trabajo de laboratorio no necesario y los costos.9 Específicamente, en 1983 se propuso que la práctica de solicitar PP para ciertos procedimientos debería ser evaluada en forma constante con base en las necesidades y características únicas de cada institución.10 Este tema no es nuevo y ha sido analizado por diversos autores. En 1997, Bhutia y sus colaboradores encontraron que de 608 pacientes a quienes se les realizaron diferentes procedimientos, en 90% de los casos, la solicitud de PP fue innecesaria. Ellos concluyeron que se debía implementar un programa que eligiera a pacientes que requieran PP de manera selectiva.11 Otro estudio realizado en Brasil reportó que sólo 2% de las US solicitadas antes de una colecistectomía fueron usadas, mientras que en la reparación de hernias inguinales o mastectomías no se empleó ninguna.12
Turienzo-Santos y su grupo publicaron en 2006 un estudio donde se analizaron diferentes variables para mejorar el costo y la calidad de las colecistectomías realizadas en su institución. Ellos detectaron cuatro puntos clave, uno de ellos era evitar PP antes de la cirugía.13 Usal y sus colegas14 evaluaron 2,589 colecistectomías laparoscópicas en un periodo de seis años y encontraron que sólo 0.46% de los pacientes requirieron una transfusión. No obstante, cuando analizaron las razones de las transfusiones notaron que sólo dos (0.07%) pacientes no tenían factores de riesgo para sangrado, mientras que los otros 10 (0.38%) tenían condiciones previas que incrementaban el riesgo de sangrado (tales como enfermedad de células falciformes, enfermedad renal terminal y anemia por deficiencia de hierro). Estos autores reportaron un ahorro de $79,800 dólares en un periodo de seis años con sólo eliminar las PSR de rutina en pacientes sin factores de riesgo para sangrado antes de una colecistectomía. Datos similares fueron reportados para otros procedimientos como cesáreas15 y partos,16 donde sólo 0.07 y 0.02%, respectivamente, de las pacientes sin factores de riesgo para sangrado requirieron una transfusión inmediata. Algunas publicaciones incluso mencionan que es seguro realizar cirugías complejas de alto riesgo, como cirugía cardiaca, sin una US disponible, y que esta sólo debería ser solicitada para casos específicos.17
Diversas instituciones de salud alrededor del mundo han desarrollado guías y algoritmos basados en necesidades específicas y pugnan por reducir el uso rutinario de PP; con esta práctica se han visto ahorros de recursos sin sacrificar la seguridad del paciente.18,19 En 1980, Mead y su equipo20 definieron por primera vez la probabilidad de requerir una transfusión de sangre; y en 2006, Lim y sus colaboradores21 completaron dicha definición con la siguiente fórmula: (número de pacientes transfundidos dividido entre el número de procedimientos realizados) multiplicado por 100. Con esta fórmula, estos autores mencionaron que un número por debajo de 5% se puede considerar seguro, y en tales casos, realizar PP de rutina no es necesario. Basados en la fórmula de Lin y usando esta información, la probabilidad de necesitar una transfusión fue de 0.79%; tal cifra es mucho menor que la que los autores reportaron como segura (< 5%).
Para el presente estudio, en cada colecistectomía realizada se solicitaron PC previamente, lo que generó un costo de $901,780 pesos ($45,089 dólares) para colecistectomías electivas y $162,240 pesos ($8,112 dólares) para aquéllas no electivas; lo que produjo un total de $1,064,020 pesos ($53,212 dólares) durante un periodo de estudio de tres años. Estos costos generados en nuestra institución podrían variar en otras instituciones dependiendo de factores como fondo de recursos (público o privado), contratos con los proveedores y el tipo de economía de la comunidad donde se realice la evaluación.
En este estudio, sólo se estimaron los costos directos de solicitar una US en nuestra institución, mientras que los costos indirectos (trabajo administrativo, llenado de documentos y manejo de productos) no fueron contemplados; es posible que los costos totales se eleven si se incluyen estas variables. Se puede deducir que si se reduce la solicitud de PC, descenderían los costos indirectos y, consecuentemente, se contribuiría a disminuir el estrés laboral, incrementar la productividad hospitalaria y la calidad en el cuidado de los pacientes.22,23
Se considera que la verdadera razón de las PP antes de una colecistectomía son los casos en que una hemorragia no esperada causa inestabilidad hemodinámica y requiere una transfusión urgente. Si una transfusión pudiera esperar entre 10 y 60 minutos, que es el tiempo necesario para procesar una PP, el requerimiento de estas pruebas no sería necesario.
En este estudio, 0.8% de los pacientes requirió transfusión, pero sólo 0.2% precisó transfusión inmediata. Estos hechos demuestran que la probabilidad de requerir una transfusión inmediata o urgente es muy baja; sin embargo, las prácticas médicas correctas promueven adoptar un protocolo de acción en el remoto caso en que se requiera una transfusión inmediata y no existan PP solicitadas con anterioridad.
Con base en estos escenarios, se han reportado varios estudios en donde una US O congelada sin previa PP puede ser transfundida con un muy pequeño riesgo de reacción postransfusional.24-27
Finalmente, considerando como principal limitación el diseño retrospectivo de este estudio, con base en publicaciones previas y los datos presentados en esta serie, podemos considerar que la solicitud de una US disponible antes de cada colecistectomía es una práctica que debería ser evitada; en su lugar, se debería considerar un método selectivo, como solicitar dicha US disponible antes sólo en casos en donde existan factores de riesgo para sangrado (tales como enfermedades hematológicas y cirrosis), cuando se sospeche una “vesícula difícil” o con prolongado tiempo quirúrgico (tal como obesidad severa o colecistitis aguda) y colecistectomías laparoscópicas realizadas por cirujanos en entrenamiento o con poca experiencia. Cada institución debería crear sus propias guías clínicas para generar protocolos seguros, rápidos y menos costosos; con estas acciones, creemos que es posible garantizar la seguridad del paciente, ahorrar recursos que pueden ser usados en personas y áreas más vulnerables, y reducir la carga y el estrés laboral para el personal tanto médico como de laboratorio.
