Introducción

La apendicitis aguda (AA) es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo: representa el 47.8% de los ingresos quirúrgicos en los Servicios de Urgencias hospitalarias.¹ En México, en el año de 2008, de acuerdo con cifras del INEGI, se atendieron 60,668 casos de apendicitis aguda en todas las instituciones del sector salud del país. En Estados Unidos se documentan entre 250,000 y 280,000 casos nuevos al año, con una mortalidad del 0.0002% y una morbilidad del 3% cuando se realiza el diagnóstico y el tratamiento oportuno.²,³ La probabilidad de presentarla es de uno en cinco al nacimiento, uno en 35 a los 50 años y menor de uno en 100 a los 70 años. Una de cada 15 personas presentará un cuadro apendicular agudo en algún momento de su vida. La literatura informa que el riesgo global de sufrir apendicitis es del 8.6% para los hombres y del 6.7% para las mujeres en todos los grupos de edad.⁴,⁵ Algunos autores han mencionado que la población mayormente afectada se encuentra entre los 25 y 35 años.⁶,⁷ Otros mencionan que la enfermedad ocurre en todas las etapas, pero es más frecuente en el segundo y tercer decenio de la vida, con edad promedio de 22 años.²

Se conoce un paralelismo general entre la cantidad de tejido linfoide en el apéndice y la frecuencia de apendicitis aguda, cuyo punto máximo ocurre a mitad de la adolescencia.

El diagnóstico de la apendicitis aguda es sobre todo clínico; sin embargo, se dificulta en los estadios iniciales del cuadro porque los hallazgos pueden ser confusos, en especial en los extremos de la vida y en pacientes que consumen esteroides, analgésicos, antibióticos que se encuentran inmunosuprimidos o en el embarazo. Si bien los antecedentes sintomáticos en la apendicitis aguda pueden variar, los síntomas cardinales generalmente se encuentran presentes.

Algunos autores están a favor de realizar imágenes diagnósticas a todos los pacientes con sospecha clínica de apendicitis,⁸ otros prefieren que sólo se efectúe dicha pesquisa en los casos dudosos y unos cuantos aseguran que las imágenes diagnósticas no son de utilidad.⁹ Se han publicado múltiples artículos respecto al rendimiento de las diversas modalidades de imagen para el diagnóstico de apendicitis aguda que dependen de variables como la edad, el género y de condiciones clínicas específicas.

Esto ha dado lugar a numerosas investigaciones para identificar hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos con mayor certeza diagnóstica para AA, y el desarrollo de sistemas de puntuación clínica para guiar al médico a hacer el diagnóstico correcto, con el fin de reducir el retraso en el diagnóstico y la disminución de las tasas de apendicectomías negativas. Sin embargo, las escalas diagnósticas (Alvarado y Alvarado modificada) tienen una sensibilidad y especificidad menor del 90%, lo que conlleva todavía al retraso en el diagnóstico y por ende en el tratamiento temprano, lo que repercute en tasas de morbimortalidad y aumento de costos hospitalarios. La escala de RIPASA (llamada así por su origen en el hospital Raja Isteri Pengiran Anak Saleha, al norte de la isla de Borneo, al sudeste de Asia), aumenta su sensibilidad; sin embargo, se siguen llevando a cabo cirugías en pacientes complicados por larga evolución, incluso hasta semanas, los cuales han sido manejados con múltiples tratamientos por diagnósticos diversos, modificando el cuadro y llevando al paciente a complicaciones graves, poniendo en peligro médico-legal a todo el cuerpo médico desde la consulta externa, urgencias y el equipo quirúrgico.

Desde sus inicios el diagnóstico de apendicitis aguda es básicamente clínico con una evolución sintomática característica, aún en casos atípicos, pues ya conocemos sus variantes sintomáticas y en la exploración física por sus variantes anatómicas, por lo que no deberá retrasarse el manejo quirúrgico temprano en un paciente con cuadro de dolor abdominal agudo característico de apendicitis aguda.

Por otro lado, en ocasiones no se cuenta con apoyo de laboratorio o gabinete en algunas instituciones o en los consultorios médicos que son de primer contacto, pudiendo equivocadamente dar tratamiento médico al realizar otro diagnóstico, alterando la evolución del cuadro y llevando a complicaciones que pueden ser catastróficas.

Como mencionó recientemente el Dr. Weber: “Es lamentable que, basado en modas de otros países, se vea cada vez menos que los médicos hagan una anamnesis minuciosa, o palpen el abdomen y basen su diagnóstico sólo en los resultados de laboratorio o de imagen “de rutina”. Lo condenable es menospreciar la intuición clínica, basada en el conocimiento, la experiencia, y no hacer uso racional y proporcionado de los métodos diagnósticos, tomando en cuenta su utilidad, costo, riesgo y el beneficio que pueden proporcionar al caso específico”.¹⁰ Tal vez deberíamos retomar y reforzar desde las universidades las competencias específicas del saber y saber hacer para realizar una buena semiología de abdomen agudo.

Metodología de investigación

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional y analítico en una población finita de 182 pacientes que ingresaron al Hospital General de Atizapán en el periodo comprendido entre noviembre de 2016 y octubre de 2017 con el diagnóstico de probable apendicitis aguda.

El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética del Hospital General de Atizapán, Estado de México. (Se anexa hoja de autorización por jefatura de enseñanza e investigación, Dr. César Bernal Hernández, fechado el día 29 septiembre de 2016). Se respetó en todo momento la confidencialidad de la información obtenida con estricto respeto a la dignidad humana. El presente estudio no implicó ningún riesgo para los pacientes, dado que sólo se aplicaron las escalas diagnósticas a cada paciente por el autor, correlacionándola con el hallazgo quirúrgico en relación con la fase y comprobación de diagnóstico, sin influir en la decisión del cirujano adscrito al Servicio de Urgencias en cuanto a estudios, decisiones médicas o intervención quirúrgica. La confirmación de apendicitis aguda se realizó con los hallazgos histopatológicos del apéndice.

Los pacientes fueron desde la edad de dos años hasta la edad geriátrica, incluidos de forma prospectiva durante el tiempo del estudio. Se les aplicó en forma simultánea las escalas de Alvarado, RIPASA y la propuesta en este artículo. Los datos recolectados fueron: género, edad, días de evolución, signos y síntomas, hallazgos clínicos a la exploración física, puntuación de las tres escalas, hallazgos quirúrgicos, fase de apendicitis aguda, días de hospitalización, reintervenciones, complicaciones, mortalidad y resultado histopatológico.

Realizamos apendicectomía en los 182 pacientes y se obtuvo el resultado del reporte histopatológico.

Como primera fase del proceso de aplicación del instrumento de investigación se efectuó una prueba piloto, con lo que se pudo modificar, ajustar y mejorar el instrumento de investigación. Posteriormente, se validó el instrumento de investigación y se aplicó a los 182 pacientes por métodos de validación cuantitativa: se utilizó el método de alfa de Cronbach, los valores aceptables deben ser > 0.7; en la aplicación para tal instrumento de investigación se obtuvo un valor superior, que fue de 0.89, lo cual indica una confiabilidad elevada. La validación fue realizada por Joel Cárdenas Antúnez, doctor en educación y en investigación cuantitativa. La validación cualitativa fue en conjunto con el autor.

Se realizó estadística descriptiva de los datos demográficos, medidas de tendencia central y análisis de pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo) y con estos datos se calculó el área bajo la curva (AUC) para valorar las tres escalas, con un intervalo de confianza de 95%, utilizando una Tabla de 2 × 2 y el sistema Epidat 3.1.

Resultados

De los 182 casos revisados, 110 pacientes fueron del género masculino y 72 del femenino, y una relación masculino/femenino de 1.5/1. Con mayor frecuencia de edades entre 10 y 25 años (Figuras 1 y 2, y Tabla 4). Los pacientes pediátricos fueron intervenidos en el turno matutino por cirugía pediátrica y en los demás turnos por cirujanos generales, ya que no se cuenta en estos turnos con cirujanos pediátricos.

Figura 1: Frecuencia de apendicitis aguda por género. 

Figura 2: Tabla poblacional de apendicitis aguda por género y edad. 

En el instrumento de investigación (hoja de recolección de datos de la investigación (Anexo 1) se recolectaron género, edad, días de evolución, mes, síntomas y signos más comunes reportados, puntuación de escalas diagnósticas, cirugía realizada, hallazgos, evolución, complicaciones, reintervenciones, mortalidad y estudio histopatológico. De aquí surgen los resultados siguientes:

El tiempo de evolución del cuadro clínico antes de ingresar al hospital fue de dos a tres días en promedio, excepto en casos complicados que llevó en promedio 15 días.

Los meses de mayor prevalencia fueron de marzo a mayo.

El síntoma más común fue el dolor en la fosa iliaca derecha, migración del dolor (90%), náusea o vómito (90%). El síntoma menos común (18%) fue anorexia.

Los signos más comúnmente detectados fueron: McBurney (98.6%) y Von Blumberg (90%).

Se presentaron las siguientes complicaciones postquirúrgicas: 19% con infección del sitio operatorio. Reintervención en nueve casos por infección de sitio operatorio de tipo órgano-espacio (clasificación ya establecida de infección del sitio quirúrgico que la divide en superficial, profunda y órgano espacio con presencia de absceso, ya sea en fascias superficiales, profundas o en cavidad). Dos casos requirieron hemicolectomía y estoma con tiempo de evolución de 15-20 días y presencia de necrosis y perforación de ciego.

En relación con la fase apendicular corroborada por estudio histopatológico, observamos mayor frecuencia de fase 4 (Tabla 5). Ningún paciente fue reportado histopatológicamente con tumores o parásitos. El 8.7% de los pacientes no fueron diagnosticados por patología con apendicitis, pero los cuadros más complicados con mayor tiempo de evolución, por no realizarse el diagnóstico temprano, fue de 26.37%, siendo más frecuentes en casos de niños, mujeres y ancianos, lo que llevó a más días de estancia hospitalaria, complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas, así como a costo hospitalario más elevado (Tabla 6).

Como se puede observar en las Figuras 3 a 6, el diagnóstico más frecuente y exacto fue con la escala propuesta en este artículo.

Figura 3: Casos diagnosticados con las escalas y resultado histopatológico fase 1. 

Figura 4: Casos diagnosticados con las escalas y resultado histopatológico fase 2. 

Figura 5: Casos diagnosticados con las escalas y resultado histopatológico fase 3. 

Figura 6: Casos diagnosticados con las escalas y resultado histopatológico fase 4. 

Ahora bien, la escala de Alvarado presentó sensibilidad de 90% y especificidad de 77%, con valor predictivo positivo de 91% y factor predictivo negativo de 90%; la RIPASA mostró sensibilidad de 90% y especificidad de 81%, con valor predictivo positivo de 93% y negativo de 90%; la escala propuesta presentó sensibilidad de 91% y especificidad de 94% con valor predictivo positivo de 98% y valor predictivo negativo de 91%. El área bajo la curva de la escala de Alvarado fue de 0.83, RIPASA de 0.85, y la escala propuesta fue de 0.92 (Tabla 7).

Como hemos observado, las escalas tienen similar sensibilidad cuando se toman en general en casi todos los estudios revisados, ya sea que se tenga una puntuación positiva límite de 6 o una puntuación de 10, la medida estadística toma en cuenta ambas como positivas sin diferenciar que en la primera se puede retrasar el tratamiento quirúrgico por realizar mayores estudios o mantener en observación y en la última, el diagnóstico no deja lugar a dudas en la aplicación del manejo quirúrgico temprano. Esto toma más importancia en los casos de diagnóstico tardío, que en este estudio fue del 26.7%, es decir, los pacientes en los que no se realizó el diagnóstico temprano en la(s) primera(s) consulta(s) y se dio manejo médico para otro diagnóstico, se presentarían posteriormente con varios días de evolución y en fases ya complicadas, lo que nos lleva a mayor tasa de estancia hospitalaria, morbimortalidad y costos.

Al observar las Figuras 3 a 5 observamos en la escala de Alvarado y RIPASA una gráfica heterogénea con variabilidad de puntajes y en la escala propuesta una gráfica homogénea por tener mayor índice de predicción positiva.

Si la decisión quirúrgica se hubiera tomado con base en la escala propuesta, las apendicectomías negativas pudieron haberse presentado en 17% menos, pero más importante aún las de diagnóstico tardío, que ya habían sido valoradas, se hubieran evitado en un 26% menos con la consecuente presentación en fases complicadas (Figura 7).

Figura 7: Comparación de la exactitud en el diagnóstico apendicitis aguda. 

Por esto es necesario determinar la sensibilidad de la escala en relación con los puntajes más altos, lo que nos da un diagnóstico temprano más oportuno. Tomamos 9 y 10 como puntaje más alto en Alvarado y en la escala propuesta, en RIPASA arriba de 10, valoramos cuál escala nos da más puntaje en cada caso y calculamos la sensibilidad en estos pacientes obteniendo el siguiente resultado (Figura 8).

Figura 8: Exactitud de escalas diagnósticas de la apendicitis aguda con puntaje alto. 

La sensibilidad de Alvarado fue de 81% con valor predictivo positivo de 70% la de RIPASA 88% con valor predictivo positivo de 92% y en la escala propuesta la sensibilidad es de 91% con valor predictivo positivo de 98%. La escala diagnóstica propuesta nos da una sensibilidad mayor, lo que nos lleva no sólo a una menor frecuencia de laparotomías blancas, sino, y más importante, a diagnósticos tempranos con alto valor predictivo positivo, lo cual nos da la capacidad de realizar cirugías más tempranas y con menor tasa de morbimortalidad.

Discusión

En cuanto a la edad y género de los pacientes que presentaron apendicitis están en concordancia con los estudios realizados en otras instituciones.¹⁶ Sabemos que la apendicitis aguda constituye una afección quirúrgica pediátrica frecuente que afecta al 0.3% de los niños de 0-15 años.¹⁷

El tiempo de evolución es una variable que queda fuera del control por parte de los cirujanos, ya que éste depende de otras variables atribuibles al paciente o sus familiares, a la consulta primaria, generalmente en el primer nivel de atención, en donde por la naturaleza misma del padecimiento es más difícil establecer un diagnóstico de certeza e incluso un gran porcentaje de pacientes reciben manejo médico “enmascarando” el cuadro clínico, de tal forma que en este estudio se identificaron periodos del padecimiento que fueron desde seis horas hasta 25 días de evolución, sobre todo cuando en estos últimos casos la sintomatología es atípica.¹⁶

En relación con la sintomatología, y al contrario de otros autores¹³ que detectaron anorexia en el 39.4%, en el presente estudio fue el síntoma menos común (18%).

La tasa de apendicitis complicadas, es decir, con un apéndice perforado asociado a absceso o a peritonitis, es variable según los estudios, aunque constituye alrededor de una cuarta parte de los casos. Esta tasa era del 19.3% en una serie homogénea de 648 pacientes¹⁸ y del 30% en la serie de otros autores. Resulta más elevada cuanto más joven es el paciente.¹⁹,²⁰ En nuestro estudio encontramos mayor frecuencia de fase 4, con casi 50%, lo cual está muy relacionado con el diagnóstico tardío por la falta de competencia en la realización de un diagnóstico temprano.

En el diagnóstico de la apendicitis aguda se ha presentado por la necesidad de usar USG, TAC o hasta RM en casos dudosos, dando un 100% de posibilidad diagnóstica a la TAC. Incluso se ha mencionado que cuando no existe defensa, fiebre, ni leucocitosis, el paciente puede regresar a su domicilio y volver a la consulta a las 48 horas, lo cual no es factible considerando los riesgos de perforación y complicación séptica.¹⁵

El diagnóstico tardío o incorrecto puede conllevar múltiples complicaciones como infección de la herida quirúrgica (de 8 a 15%), perforación (de 5 a 40%), abscesos (de 2 a 6%), sepsis y muerte (de 0.5 a 5%).²¹ ,²² En nuestro estudio se detectó mayor índice de infección del sitio operatorio, y aunque hubo reintervención en nueve casos por abscesos residuales, no tuvimos ninguna muerte.

Para evitar estos diagnósticos tardíos se han aplicado escalas para favorecer el diagnóstico temprano. Sin embargo, todavía se presentan casos con laparotomías blancas, a lo que se le ha dado mucha importancia, pero lo más grave son los casos con diagnóstico tardío ya manejados por médicos en Servicios de Urgencias con cuadros avanzados y complicados.

Algunos autores han mencionado que todos estos instrumentos tienen limitaciones (sensibilidad y especificidad inferior al 90%), por lo que no es factible ni recomendable utilizar escalas como un método diagnóstico.²³

Es por ello que se han realizado múltiples estudios para definir la sensibilidad y especificidad de las escalas más conocidas como RIPASA y Alvarado, encontrando una variedad de resultados: recientemente en el Hospital General de México se evaluó la utilidad de la escala RIPASA comparándola con la escala Alvarado en un total de 70 pacientes, la escala de Alvarado presentó una sensibilidad de 89.5% y especificidad de 69.2%; la RIPASA mostró una sensibilidad de 91.2% y especificidad de 84.6%.¹² Otros autores le han otorgado diversos grados de sensibilidad y especificidad a estas escalas. En el Hospital Regional Salamanca PEMEX, hospital de segundo nivel, se obtuvo una sensibilidad de 99%, especificidad de 62%, valor predictivo positivo de 92% y valor predictivo negativo de 93% en la escala de Alvarado.²⁴ En el Hospital General de Veracruz la escala de Alvarado en el punto de corte > 5 se obtuvo mayor precisión diagnóstica, con sensibilidad de 0.96%, especificidad de 0.72%, valor predictivo positivo de 0.93% y valor predictivo negativo de 0.82%.²⁵ Otros autores en Colombia en 2011 han informado sensibilidad de Alvarado con promedio menor de 80%.²⁶

Conclusiones

En este estudio las tres escalas presentaron buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, si hacemos un análisis de las escalas podemos predecir que a mayor puntaje mayor cercanía a un diagnóstico acertado. Recomendamos que se utilice, por lo tanto, el punto de corte con mayor equilibrio y utilidad, siendo la expresión clínica de éste un mayor número de verdaderos positivos.

Compartimos este conocimiento de una escala diagnóstica más clínica, de tal forma que aunque no tengamos laboratorios y gabinete se puede sustentar estadísticamente el diagnóstico de apendicitis aguda, lo que nos da la certeza de referir en su caso o realizar una intervención quirúrgica temprana y oportuna.

Lo dejamos a consideración de la comunidad médica y quirúrgica con la única intención de aportar una herramienta clínica integral para poder llevar a cabo el diagnóstico temprano de una forma más específica y sensible para disminuir las tasas de apendicectomía blancas, pero lo más importante es no dejar evolucionar a fases complicadas que ponen en riesgo la integridad y la vida del paciente, así como nuestro estado médico legal.