Introducción

Karaman, en una revisión de la literatura inglesa de 1901 a 2000, logró recolectar 141 casos de apendicitis en menores de tres años, 75% hombres y 25% mujeres; en dicha casuística, 52% fueron prematuros.¹

La incidencia de apendicitis varía de acuerdo con la referencia que se revise y se eleva de uno a dos casos por cada 10,000 niños entre el nacimiento y los cuatro años de edad. También diagnosticada entre 1 y 8% de los niños que se presentan a urgencias con dolor abdominal agudo.²,³ Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 1.5 a 1.⁴,⁵

La evaluación del dolor abdominal en niños es difícil y una evaluación clínica completa podría ayudar a diagnosticar casos de apendicitis aguda en cualquiera de sus fases. Esta evaluación puede conducir a dos alternativas: 1) solicitar la valoración a un cirujano por sospecha de apendicitis y 2) en casos dudosos solicitar estudios de laboratorio y gabinete complementarios. En niños con dolor abdominal, la fiebre es el síntoma aislado de mayor utilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda.⁶ Los neonatos prematuros tienen alta probabilidad de presentar apendicitis aguda.

Debido a la corta edad, la obstrucción intraluminal del apéndice no es responsable de la apendicitis, pero existen otras causas que la pueden originar como evento trombótico o embólico, hernias internas o externas, anomalías cardiacas y obstrucción de colon como en la enfermedad de Hirschprung. El dolor y la náusea no pueden ser considerados como evidencia de apendicitis en este grupo de edad, ya que estos pacientes generalmente se presentan con distensión abdominal.

Debido a que el retraso en el diagnóstico conduce a perforación y peritonitis, se deberá tener precaución cuando se enfrente con esta patología en esta etapa de la vida, a menor edad mayor dificultad diagnóstica.⁷

Material y métodos

Con el objetivo de conocer si existen diferencias en el cuadro clínico, resultados de laboratorio y gabinete, técnica quirúrgica, cirujanos operadores y morbimortalidad en pacientes con apendicitis aguda en niños menores de tres años de edad, se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en un hospital general durante un periodo de cinco años (de 2013 a 2017). Criterios de inclusión: pacientes de cero a tres años de edad cumplidos con diagnóstico de apendicitis aguda operados por cirujanos generales o cirujanos pediatras; ambos sexos; con registros clínicos completos. Criterios de exclusión: todos los pacientes mayores de tres años de edad con el mismo diagnóstico y tratamiento o con expediente incompleto. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis estadístico.

Resultados

Durante el periodo de estudio de cinco años (de enero de 2013 a diciembre de 2017) se realizaron siete (100%) apendicetomías en pacientes menores de tres años; los signos y síntomas clásicos encontrados fueron: distensión abdominal, que fue el dato más frecuente en menores de dos años, vómito, letargia, dolor abdominal difuso en lactantes, así como hipersensibilidad (Tabla 1); las variables demográficas en cuatro pacientes masculinos y tres femeninos (Tabla 2); los signos y síntomas frecuentes en nuestros pacientes fueron: taquicardia en siete casos (100%), quejumbroso en cinco casos (83%), nauseas en cuatro casos (67%), fiebre en cuatro casos (67%), vómito en tres casos (50%) (Tabla 3). La fórmula blanca de los pacientes se presenta en la Tabla 4.

Promedios estadísticos: edad de dos años, duración del cuadro clínico de cuatro días, leucocitosis de 14,000/μL, neutrófilos 25%, linfocitos/μL 52 y días de estancia hospitalaria seis (Tabla 5). Clasificación macroscópica: tres casos de apéndice no perforado, dos casos de apéndice perforado, un caso con peritonitis, y un caso de apéndice sano (Tabla 6). Mortalidad: un caso de enfermedad de Hirschsprung más apendicitis perforada, sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Un caso de invaginación intestinal con apendicitis perforada. Nuestro paciente de menor edad [(25 días (Hirschsprung y única muerte en la serie)].

Discusión

La apendicitis aguda puede presentarse en todas las etapas de la vida, siendo en edades menores de tres años de difícil diagnóstico y de elevada morbimortalidad, sobre todo en la edad neonatal. Su incidencia es baja 0.04-0.2%, aunque tiene una mortalidad hasta del 28%. En nuestro estudio solamente hubo un deceso (14%). En neonatos, la apendicitis aguda deberá considerarse en el diagnóstico diferencial en casos de sospecha de sepsis abdominal con el fin de disminuir las complicaciones.⁸

La apendicitis neonatal puede presentarse como un proceso solitario o en asociación con diversas entidades como enfermedad de Hirschprung, al igual que en un caso nuestro, hernia inguinoescrotal encarcelada o no, cardiopatía congénita, enteritis necrosante, fibrosis quística, hernia umbilical, neumonía, corioamnionitis, mucormicosis, atresia esofágica y fístula traqueoesofágica, síndrome de Patau, íleo meconial, perforación idiopática del colon, e infecciones, entre otros. Asimismo, se han señalado antecedentes de cesárea por DPP y preeclampsia.⁹ En esta serie tuvimos un caso con enfermedad de Hirschprung, apéndice perforado, sepsis y SDOM sin encontrar ninguna de las otras asociaciones reportadas en la literatura.

La presentación clínica es sutil e inespecífica, con anorexia, vómito, diarrea y distensión abdominal. Existen dos tipos de presentación clínica: 1) intraabdominales (66-75%) y 2) intraherniaria (25-33%). La primera es frecuente que se confunda con enterocolitis necrosante, lo que retrasa el diagnóstico e incrementa perforación y peritonitis y consecuentemente aumenta la mortalidad; la segunda presentación es de más fácil diagnóstico y tiene mejor pronóstico.¹⁰,¹¹ López-Valdés JC et al.¹² informan de un caso de apendicitis neonatal asociada con enterocolitis necrosante. Todos nuestros casos fueron intraabdominales.

Kamphuis SJ et al.¹³ informaron dos casos de pacientes femeninos de ocho meses y tres años de edad, respectivamente, que presentaron deshidratación, vómitos y fiebre, ambos casos con apéndice perforado. Schwartz KL et al.¹⁴ han propuesto un algoritmo para facilitar el diagnóstico temprano en neonatos con apendicitis aguda, el cual será validado con el tiempo. De todos los niños con apendicitis, del 2.3% al 5.4% son menores de tres años de edad y, aunque la incidencia no parece elevada, el retraso en el diagnóstico conlleva riesgos alcanzando un porcentaje de perforación del 50 al 100%. Se tuvieron siete casos en este grupo de edad y tres de ellos con perforación (50%), acorde con lo reportado en la literatura.

En niños menores de tres años de edad, los síntomas como vómitos ocurren en 85-90%, dolor 35-81%, fiebre 40-60% y diarrea 18-46%, irritabilidad 35-40%, tos o rinitis 40%, respiración con estertores del 8 al 23%, restricción de la movilidad de la cadera derecha, dolor y cojera del 3 al 23%. En el examen físico, la mayoría de los niños tiene fiebre alta mayor de 37 ^oC (de 87 a 100%), irritación peritoneal de 55 a 92%; mientras que el dolor localizado en la fosa iliaca derecha sólo se observa en menos del 50% de los casos. Otros signos de importancia son: letargia (40%), distensión abdominal 30-52%, rigidez abdominal 23% y masa abdominal o rectal palpable (30%). Los signos y síntomas más frecuentes en menores de tres años fueron: dolor abdominal, vómito y fiebre (83, 75.5 y 67%), respectivamente y aumento del tono muscular con distensión abdominal.¹⁵

Baglaj M et al.¹⁶ analizaron 53 casos de niños menores de tres años de edad durante 20 años, cuyos principales síntomas fueron: dolor abdominal, vómitos y fiebre con un porcentaje de perforación del 24.5%. Barker AP et al.¹⁷ en su estudio evidenciaron un apéndice gangrenado o perforado en 92% de los casos y enfatizaron los casos de niños menores de tres años con fiebre, vómitos, dolor abdominal y datos de irritación peritoneal. Los auxiliares diagnósticos positivos son muy importantes para el diagnóstico. Alloo J et al.¹⁸ en su estudio detectaron que los síntomas frecuentes fueron: vómito, fiebre, dolor, anorexia y diarrea, y los signos comunes fueron: hipersensibilidad abdominal, peritonitis, fiebre > 38 ^oC o más, distensión abdominal leucocitosis < de 12,000/mm³, hipersensibilidad en fosa iliaca derecha o hipersensibilidad difusa, radiografía simple de abdomen con datos de obstrucción intestinal, fecalito y neumoperitoneo con perforación en todos los pacientes. Por otra parte, también esta patología puede presentarse de manera insidiosa como es el caso de retención urinaria aguda.¹⁹

Daehlin L²⁰ en 49 casos observó que los síntomas son comunes en esta patología y recomienda el análisis de orina, así como el recuento de leucocitos, y el estudio Rx fue útil en 78% de los casos. Sin embargo, el retraso en el diagnóstico fue del 43%, perforación en 79% y complicaciones en 18%, sin mortalidad. En nuestro estudio encontramos seis datos principales en su presentación como taquicardia, cinco casos (23%); quejumbroso, cinco casos (23%); náuseas, cuatro casos (18%); vómito, tres casos (14%); fiebre, cuatro casos (18%); distensión abdominal, tres casos (14%).

Nance ML et al.²¹ observaron que en el momento de la cirugía, 74% de los pacientes tenía evidencia de perforación y el rango aumentaba a medida que disminuía la edad del paciente (100% de perforación para la edad de un año hasta 69% para la edad de cinco años), asociada con una estancia hospitalaria más prolongada con un promedio de nueve días, al igual que en esta serie con estancias hospitalarias prolongadas en apendicitis perforadas o con peritonitis franca.

Skellaris et al.²² durante 11 años operaron 122 casos de apendicitis en niños menores de cinco años con 52% de apéndices perforados. Nuestro estudio reveló un índice de perforación del 14% en el grupo de uno a tres años de edad con una peritonitis generalizada (5%). En nuestro medio, esta entidad no es frecuente, ya que solamente tuvimos siete casos en un periodo de cinco años. Orozco-Sánchez J et al.²³ en su casuística de 72 casos encontraron como datos clínicos principales: fiebre, vómitos, dolor abdominal y disensión y la incisión fue paramedia derecha supraumbilical e infraumbilical, a diferencia de nuestros casos, en los que se utilizó el tipo Rocky-Davies, media infraumbilical y transversa supraumbilical en un caso. La incisión de Rocky-Davies y la media infraumbilical fueron las más utilizadas por cirujanos generales y las transversas por los cirujanos pediatras.

En cuanto a la cirugía laparoscópica, en nuestra casuística ningún paciente fue intervenido por esta técnica, aunque muchos estudios han mostrado su factibilidad,²⁴ en nuestro hospital aún no se operan niños menores de tres años con esta modalidad quirúrgica. En esta casuística solamente hubo un caso de fallecimiento en un neonato (25 días de nacido), quien presentaba enfermedad de Hirschprung con apendicitis perforada, sepsis y SDOM.

La carencia de cirujanos pediatras en muchos hospitales ocasiona que los cirujanos generales atiendan a este grupo de pacientes; en el estudio de da Silva et al.²⁵ se observaron diferencias en cuanto a complicaciones en apendicitis complicadas tratadas por cirujanos generales. En nuestra casuística tuvimos alrededor del 50% de intervenciones quirúrgicas por estos especialistas y no hubo diferencia en los resultados finales.

Conclusiones

El cuadro clínico de todos los pacientes reveló que la taquicardia es el signo principal y la estancia intrahospitalaria se prolongó debido al retraso entre el inicio de los síntomas y su tratamiento.