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Introducción
La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados en el mundo, el abordaje por laparoscopia aumentó en este procedimiento, siendo el estándar de oro para el manejo de colecistitis litiásica.1 La colecistectomía laparoscópica tiene ventajas para el paciente, por lo que identificar factores preoperatorios puede predecir la dificultad del procedimiento, y permitirá discutir la probabilidad de conversión o evaluar la estrategia de manejo en los pacientes con alto riesgo durante su manejo de manera ambulatoria.2
Los factores de riesgo observados por la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [SAGES]) incluyen: colecistitis aguda, engrosamiento de la pared vesicular, edad avanzada, género masculino, obesidad, hemorragia, lesión de conducto biliar y coledocolitiasis;3,4 en otros estudios incluyen cirugías abdominales previas, cuenta total de leucocitos elevada, impactación de lito en la bolsa de Hartmann, colección pericolecística, tamaño y número de litos, anormalidades de la anatomía, fibrosis hepática y anormalidades de pruebas de función hepática.5,6 La decisión de conversión a un procedimiento abierto se basa en un análisis intraoperatorio, observando la claridad de la anatomía, las habilidades y confort para continuar con el procedimiento, nivel II grado A, SAGES Guidelines 2010.2,4
De dos a 15% de los pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica requieren una conversión a cirugía abierta, de modo que cambia el curso de la evolución del paciente; dentro de los factores de riesgo de conversión el género masculino se considera un factor elevado. Una explicación por la cual se presenta como factor de riesgo a los hombres es que tardan más en buscar ayuda y por ello se presentan con mayor alteración del cuadro al ser intervenidos quirúrgicamente.2,5,7,8
En el Centro Médico ABC de la Ciudad de México en 2005 se estudiaron 1,843 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, tuvieron una tasa de conversión de 2.7%, 12 casos por sangrado transoperatorio (> 600 cm3), en los 39 casos restantes la principal causa de conversión fue la presencia de adherencias e imposibilidad para identificar las estructuras anatómicas, la segunda causa fue dificultad técnica (incapacidad de explorar la vía biliar laparoscópicamente), la única variable significativa fue la edad avanzada.9 En 2016 en un artículo de revisión se hizo un análisis sobre los factores que influyen en la intervención de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, se analizaron 25 años desde su implementación, dentro de los factores predictivos preoperatorios que ellos encuentran son: un paciente mayor de 65 años predice mayor probabilidad de falla; incremento en el tiempo quirúrgico por encontrar complicaciones intraoperatorias; colecistitis aguda que presenta pared engrosada en el ultrasonido, lo que aumenta el triple de hospitalizaciones postquirúrgicas; antecedente de historia biliar complicada por coledocolitiasis, la cual necesita otro tipo de intervención como una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.10
Roman Kidwai menciona en 2016 que pacientes mayores de 50 años presentaron un rango de 50% de conversión comparados con los menores de 50 años.11
La conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta no es un fracaso, sino un acierto del cirujano al enfrentar dificultades técnicas en la visualización de las estructuras anatómicas o la necesidad de controlar una hemorragia.12
Por tal motivo, el objetivo general es determinar los principales factores de riesgo en nuestra unidad para conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta que se realizó en un periodo de cinco años. Además, conocer los factores de riesgo preoperatorios de conversión en aquellos que requieren colecistectomía puede ayudarnos a identificar mejor a estos pacientes de alto riesgo y proponer las estrategias de manejo que se le ofrecerán.
Material y métodos
Es un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo realizado en la unidad de cirugía ambulatoria mayor (UNEME) en un periodo de cinco años, de enero de 2013 a diciembre de 2017. Se incluyeron a todos los pacientes programados en forma electiva para colecistectomía laparoscópica ambulatoria con expediente completo, laboratorios, ultrasonido y nota postquirúrgica completos. Después de la exclusión de expedientes el estudio se realizó en 675 pacientes de un total de 3,317 intervenidos de colecistectomía laparoscópica.
Se evaluaron variables de edad, género, índice de masa corporal (IMC), patologías concomitantes, antecedentes de cirugía abdominal, tiempo de evolución, parámetros ultrasonográficos, resultados de laboratorio preoperatorios, causas de conversión, diagnóstico de conversión y año de la cirugía.
Para su análisis se realizó estadística descriptiva para frecuencias y promedios, pruebas de χ2 y exacta de Fisher para tabulaciones cruzadas de los factores de riesgo asociados con la conversión a cirugía abierta. Se estimaron modelos de regresión logística para la probabilidad de conversión a cirugía abierta. Se utilizó el Programa SPSS Statistics 24 para realizar el análisis estadístico.
Resultados
De los 675 pacientes 85.8% fueron mujeres y 14.2% hombres; 83.4% fueron menores de 55 años y 16.6% mayores de 55 años; 9.8% tuvieron diabetes, 53.5% antecedentes de cirugía abdominal, 43.4% obesidad y 55.8% un cuadro clínico de seis meses. Dentro de los parámetros de ultrasonido el grosor de pared vesicular en 66.3% fue normal y 33.7% tuvieron la pared engrosada (se consideró > 3 mm como engrosamiento de pared vesicular); 94% tuvo dilatación de colédoco (se emplearon parámetros > 6 mm como colédoco dilatado por ultrasonido); 98.1% tuvo presencia de litos en ultrasonido. Dentro de parámetros de laboratorio 96% tuvo normales las bilirrubinas y 4.0%, elevadas; los leucocitos en 89.2% fueron normales y en 10.8% elevados.
La tasa de conversión por año se ha mantenido constante, hubo una elevación en el año 2014 con 3.7% y se obtuvo una tasa total por el periodo de enero de 2013 a diciembre de 2017 de 2.6%, la cual está dentro de los parámetros mundiales del rango de conversión a cirugía abierta.1,2
Se analizaron por medio de Tablas cruzadas las variables estudiadas con respecto a los pacientes convertidos, los resultados se observan en la Figura 1.
La conversión de cirugía la requirieron 20.8% de los hombres y 11.7% de las mujeres con p < 0.05; 8.0% tuvo la pared vesicular normal en ultrasonido y 18.3% tuvo la pared engrosada con p < 0.001; con respecto a las bilirrubinas 10.7% las tuvieron normales y 52.2%, elevadas con p < 0.001; 9.3% no tuvo dilatación de colédoco mientras que 37% sí con p < 0.01; 11.6% tuvieron antecedentes de cirugía abdominal; 17% fueron mayores de 55 años; 13.6% tuvieron antecedentes de diabetes; 16.7%, leucocitos elevados; 14% con cuadro clínico de entre uno y dos años; 14.9% tuvieron obesidad (Tablas 1 a 3).
Tabla 1: Distribución de los pacientes conforme a la conversión de cirugía por grosor de pared vesicular. UNEME, Tijuana 2013-2017.
| Grosor de pared vesicular* (%) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Normal | Engrosada | Total (%) | ||
| Convertidas | No | 92.00 | 81.70 | 88.50 |
| Sí | 8.00 | 18.30 | 11.50 | |
| Total | 100.00 | 100.00 | 100.00 | |
* p < 0.001, siendo significativo el grosor de la pared vesicular para la conversión.
Elaboración propia de acuerdo con datos consultados.
Tabla 2: Distribución de los pacientes conforme a la conversión de cirugía por diabetes. UNEME, Tijuana 2013-2017.
| Diabetes (%) | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Sí | Total (%) | ||
| Convertidas | No | 87.00 | 86.40 | 87.00 |
| Sí | 13.00 | 13.60 | 13.00 | |
| Total | 100.00 | 100.00 | 100.00 | |
Elaboración propia de acuerdo con datos consultados.
Tabla 3: Distribución de los pacientes conforme a la conversión de cirugía por tamaño de colédoco. UNEME, Tijuana 2013-2017.
| Colédoco* (%) | ||||
|---|---|---|---|---|
| No dilatación | Sí dilatación | Total (%) | ||
| Convertidas | No | 90.70 | 63.00 | 89.10 |
| Sí | 9.30 | 37.00 | 10.90 | |
| Total | 100.00 | 100.00 | 100.00 | |
* p < 0.001, siendo significativo la dilatación de colédoco para la conversión.
Elaboración propia de acuerdo con datos consultados.
Se realizaron dos modelos de regresión logística para la probabilidad de conversión a cirugía abierta y se obtuvo lo siguiente: p < 0.05, p < 0.001.
En el primer modelo con variables demográficas se obtuvo que el género masculino tuvo una probabilidad de 1.9 con p < 0.05, y en el segundo modelo se agregaron variables ultrasonográficas de grosor de pared con una probabilidad de 3.228, colédoco 3.199 con p < 0.001 (Tabla 4).
Tabla 4: Modelos de regresión logística para la probabilidad de conversión a cirugía abierta (razón de momios). UNEME, Tijuana 2013-2017.
| Demográfico | Ultrasonido | ||
|---|---|---|---|
| Variable | Modelo 1 | Modelo 2 | |
| Género | Hombre | 1.9* | 1.13 |
| (Ref. mujer) | |||
| Edad | > 55 | 1.355 | |
| (Ref. < 55) | |||
| Grosor de pared | > 3 mm | 3.228‡ | |
| (Ref. < 3 mm) | |||
| Colédoco | > 6 mm | 3.199‡ | |
| (Ref. < 6 mm) | |||
| Constante | 0.241 | 0.021‡ |
Modelo 1: variables demográficas, el género tuvo una p < 0.05* significativa en relación a la conversión.
Modelo 2: variables ultrasonográficas, tuvieron una p < 0.001‡ significativa en relación a la conversión.
Elaboración propia de acuerdo con datos consultados.
Discusión
Los factores de riesgo para la conversión a colecistectomía abierta han mostrado ser los mismos para una colecistectomía difícil, es muy importante tener los datos completos del paciente, su historia clínica, laboratorios y estudios de gabinete como el ultrasonido.
Una de las limitaciones de nuestro estudio fue que los ultrasonidos no tenían una forma de medición estandarizada, ya sea por medio público o privado todos tienen información con parámetros inconstantes (todos los ultrasonidos no son de la unidad), por lo que es importante conocer bien los datos de la pared vesicular. El ultrasonido preoperatorio se ha usado como un método para indicar las dificultades técnicas y predecir la conversión potencial.13,14
En nuestro estudio se utilizó el grosor de la pared vesicular significativo arriba de 3 mm, ya que es un signo radiológico de colecistitis aguda con cambios inflamatorios,4,15 el rango del conducto biliar común es a partir de 4-8 mm,10,13 al igual que el tamaño del colédoco dilatado, arriba de 6 mm se ha reportado como colecistectomía difícil;16 además, no se ha visto significancia en el número de piedras y riesgo de conversión.1,2 Con lo mencionado anteriormente, se observa que estos son datos de un cuadro agudo: el primero con inflamación e induración del tejido, lo que hace difícil la disección del triángulo de Calot por proceso inflamatorio7,8 y el segundo es parte de los factores predictores de coledocolitiasis, lo cual adhiere otro problema a nuestro cuadro inicial.17
Dentro de los resultados de los pacientes intervenidos podemos advertir que la unidad se encuentra dentro de los parámetros mundiales de conversión. Los parámetros de conversión utilizados para nuestro análisis fueron: el género masculino, ya que se ha visto mayor incidencia de conversión a cirugía abierta que en mujeres; grosor de pared vesicular > 3 mm; dilatación de colédoco > 6 mm y presencia o no de litos por ultrasonido; elevación de bilirrubinas > 1.5 mg/dl; leucocitosis > 11,000 mm/dl; antecedentes de cirugía abdominal; edad avanzada mayor a 55 años; diabetes; índice de masa corporal y cuadro clínico mayor de seis meses de evolución.18-20
Con respecto a los motivos de conversión los más prevalentes fueron los siguientes: adherencias, dilatación de vía biliar y dificultad para realizar la visión crítica de Strasberg; estos resultados que se obtuvieron tienen relación con otros estudios en los que también tuvieron como motivos una dificultad para la disección del triángulo de Calot y hemorragia transoperatoria, lo que oscurece de primera instancia el campo operatorio sin poder identificar bien nuestros puntos de seguridad anatómicos.1,5,21 La explicación a la incidencia de estos factores pudiera ser que el curso prolongado de los síntomas desarrolle un mayor proceso inflamatorio severo y progresivo, lo que impide el término exitoso de la cirugía laparoscópica.22
En estos factores observamos que elevan el riesgo de conversión, ya que lleva a otras dificultades y destrezas durante el acto operatorio, por lo que seguir evaluando la eficacia de estos instrumentos de diagnóstico para identificar factores de riesgo, así como la dificultad aumentada por estos factores de las cirugías intervenidas nos ayuda a continuar estudiando las opciones de manejo que se tienen y en casos necesarios planear la estrategia de manejo del paciente.
Conclusiones
Los resultados de este estudio serán de apoyo para valorar a los pacientes antes de ser intervenidos de colecistectomía por vía laparoscópica y así tener en cuenta qué paciente tiene riesgo de ser convertido a procedimiento abierto y con esto llevar a mayor tiempo de hospitalización y más uso de recursos para el paciente y las unidades hospitalarias.
