Manejo quirúrgico

Auer y colaboradores¹⁷ son de los primeros en reportar la importancia de la intervención quirúrgica en el manejo de la mordedura de la araña loxosceles en un ensayo clínico no aleatorizado; el manejo quirúrgico fue clasificando tres grupos en incisión temprana < 10 días posteriores a la mordedura con cierre en un segundo tiempo quirúrgico por sutura o injerto, otro por incisión tardía tres a 10 semanas posteriores a la mordedura y cierre en un solo tiempo quirúrgico y el último en incisión tardía tres a 11 semanas posteriores a la mordedura con colocación de injerto en dos tiempos quirúrgicos. Presentó 33 pacientes con mordeduras de araña L. reclusa. De éstos, 11 casos presentaron hospitalización y tratamiento conservador, siete casos fueron manejados por medio de exéresis temprana y los otros 15 con incisión tardía. Los autores concluyeron que la extirpación temprana de lesiones mayores de 1 cm es el mejor tratamiento una vez desarrollada un área de necrosis de más de 1 cm (0.39 pulgadas) y debe realizarse en la primera semana después de la mordedura o siempre que parezca que la gangrena es inevitable, para que la infección, la incapacidad, el dolor, el drenaje y los gastos sean menores. El área de necrosis y el tejido subyacente (grasa y fascia) deben extirparse precozmente; generalmente, es mejor realizar un cierre secundario de tres a cinco días después, utilizando un injerto de espesor parcial. Una herida idéntica sanó en pocas semanas.

Rees¹⁸ realizaron un ensayo clínico no aleatorizado en el cual se compararon 31 pacientes divididos en dos grupos: 14 fueron tratados con escisión quirúrgica temprana de la pápula necrótica seguida de un cierre primario (n = 1) o diferido sin (n = 3) o con injerto de piel (n = 10); a los otros 17 se les aplicó el inhibidor de leucocitos, dapsona, seguido de escisión quirúrgica tardía. En el primer grupo se presentaron como complicaciones la cicatrización tardía de la herida (n = 5) y la cicatrización objetable (n = 7). En el segundo grupo, el pretratamiento con dapsona disminuyó la incidencia de complicaciones de la herida (n = 1) y cicatrices objetables (n = 1) (p < 0.05), al mismo tiempo que redujo la necesidad de escisión quirúrgica (n = 1).

Staneff y colaboradores,¹⁹ en una serie de casos, describen el uso de tratamientos quirúrgicos basados en fasciotomías descompresivas, necrosectomías y posteriores coberturas con colgajos e injertos en siete casos de pacientes con loxoscelismo cutáneo acompañado de fascitis necrosante del miembro afectado para manejo de dichas complicaciones. Los autores recomiendan un protocolo de tratamiento clínico-quirúrgico basado en la prevención de los síndromes compartimentales en el monitoreo y restitución hemodinámica y en medidas que favorezcan la regeneración de los tejidos necrosados, ya que el protocolo utilizado ha sido efectivo y permite la recuperación clínica de los pacientes en promedio a los 11 días de internación.

Tratamiento médico

Maguiña²⁰ realizó ensayos clínicos aleatorizados con 39 pacientes divididos en dos grupos con loxoscelismo cutáneo, tiempo de enfermedad > 24 horas, pero < 5 días. Un grupo de 20 pacientes recibió dapsona: 100 mg, vía oral, una dosis al día por cinco días. Otro grupo de 19 pacientes recibió clorfenamina maleato a dosis de 4 mg por vía oral cada ocho horas. Se consideró evolución favorable cuando la lesión cutánea al final de la terapéutica no presentaba úlcera ni necrosis, y evolución desfavorable cuando se producía úlcera o necrosis cutánea en grado variable. El tratamiento con dapsona permitió evolución favorable en 18 de 20 pacientes y el tratamiento con clorfenamina permitió evolución favorable en 10 de 19 pacientes. El 7.6% (3/39) recibió suero antiloxosceles en las primeras seis horas del accidente y 33% (12/39) había recibido otros tratamientos entre una a tres dosis. Concluyeron que el uso de dapsona fue estadísticamente significativo en el control de la lesión cutánea y con mejor eficacia clínica al compararla con clorfenamina en la dosis empleada. Posteriormente reportó sobre la clindamicina 300 mg vía oral cada ocho horas por siete días para el tratamiento de la úlcera infectada o celulitis sin úlcera.²¹

Así mismo, Rees²² realizó un ensayo clínico en 16 pacientes aleatorizados en tres grupos de tratamiento: dapsona 250 mg vía oral una vez al día (n = 6), antiveneno de araña reclusa parda 2 mg/ml intralesional (n = 5) o terapia combinada (n = 5). Todos los pacientes fueron tratados con eritromicina. En los resultados, todos los grupos parecen haber conseguido la misma eficacia; todas las lesiones se curaron en 20 ± 2 días, excepto dos pacientes con áreas significativamente más grandes de necrosis cutánea en el momento de la presentación. El tratamiento con dapsona es menos eficaz una vez que se había producido la necrosis, el antiveneno resulta más efectivo en pacientes que aún no habían presentado la lesión clínica y menos efectivo una vez que se había desarrollado la reacción inflamatoria. La combinación de dapsona y antiveneno parecería ser la terapia más efectiva, ya que actúan a través de diferentes mecanismos.

Una cohorte retrospectiva²³ reportó una serie de casos de ocho pacientes con loxoscelismo con intervalo de tiempo después de la mordedura entre 15 y 216 horas. Siete pacientes fueron tratados con suero antiloxosceles (AV; mediana de tiempo posterior a la mordedura = 46 horas). Se aplicó tratamiento tópico con papaína (10 y 3%), una loción oleosa de ácidos grasos esenciales y desbridamiento mecánico. Dos pacientes fueron tratados con prednisona oral durante cinco días. La cicatrización completa de la lesión osciló entre 34 y 98 días después de la mordedura en seis pacientes (mediana de 68 días).

Otro estudio observacional prospectivo²⁴ concluyó que la probabilidad de desarrollar necrosis fue significativamente menor entre los pacientes que ingresaron antes, así como entre los que recibieron suero antiloxosceles (p = 0.0245) con una tasa relativamente baja de reacciones adversas. Incluyó 146 pacientes con tiempo medio desde la mordedura hasta la administración de 41.6 ± 27.4 horas; se administró un antiveneno polivalente arácnido en 74 (50.7%) casos y no se administró en los otros 72 (49.3%). Hubo tratamiento adyuvante en 130 pacientes (90.9%) con corticoides, antihistamínicos y analgésicos. Entre los 74 pacientes que recibieron suero antiloxosceles, se produjeron reacciones adversas tempranas y tardías en siete (9.5%) y cuatro (5.4%), respectivamente.

Una revisión sistemática llevada a cabo por Geoffrey K Isbister²⁵ de una serie de casos clínicos, evalúa el uso del suero antiloxosceles en 75 pacientes, incluidos 22 niños (rango de 1-17 años), con una respuesta completa en 97% de los casos identificados por expertos. Tres reacciones adversas fueron registradas en adultos: dos reacciones alérgicas tempranas (una leve y otra con efectos sistémicos graves que requirieron adrenalina) y un caso de enfermedad del suero.

Una revisión sistemática²⁶ de estudios clínicos compara oxígeno hiperbárico, hielo, suero antiloxosceles, dapsona, antihistamínicos, antimicrobianos, dextrán, corticosteroides, heparina, nitroglicerina, cirugía, ácido acetilsalicílico y exanguinotransfusión. A través de tres ensayos clínicos, reporta que la dapsona se asoció con menos complicaciones locales que el tratamiento quirúrgico, que el uso de dapsona fue superior a la clorfenamina para las lesiones cutáneas y que no había diferencias entre el uso de dapsona oral, el suero antiloxosceles o una combinación de ambos.

Hobbs²⁷ realizó un ensayo clínico controlado para comparar la efectividad del tratamiento con oxígeno hiperbárico (HBO), dapsona y manejo combinado de oxígeno hiperbárico con dapsona en 32 lechones que recibieron 15 μl de veneno por vía intradérmica, divididos en cuatro grupos iguales: el grupo 1 no recibió tratamiento; el grupo 2 recibió HBO a 2 atm durante dos horas los días 1-3; el grupo 3 recibió 50 mg de dapsona vía oral los días 1-3; y el grupo 4 recibió dapsona 50 mg vía oral y HBO a 2 atm durante dos horas en los días 1-3. Se midió la necrosis y la induración en los días uno a siete, 14 y 21. Se observó una diferencia en la reducción de la induración entre el grupo 3 y el grupo de control hasta en los días siete y 14; la magnitud del efecto fue clínicamente insignificante donde el tratamiento con dapsona o HBO o una combinación ofrece poco beneficio clínico en el envenenamiento por Loxosceles.

En un ensayo clínico controlado²⁸ en conejos blancos de Nueva Zelanda divididos en cuatro grupos, realizado para determinar si el oxígeno hiperbárico (HBO) a 2.5 atmósferas absolutas (ata) durante 65 minutos cada 12 horas durante dos días, la dapsona 1.1 mg/kg cada 12 horas durante cuatro días o la ciproheptadina 0.125 mg/kg cada 12 horas durante cuatro días, disminuyen la gravedad de las lesiones cutáneas resultantes del envenenamiento experimental por Loxosceles. Los grupos no difirieron significativamente con respecto al tamaño de la lesión, el tamaño de la úlcera o la clasificación histopatológica.

Un ensayo clínico aleatorizado²⁹ sobre el tratamiento con oxígeno hiperbárico (HBO) con 41 conejos blancos de Nueva Zelanda que recibieron inyecciones intradérmicas de extracto de veneno fueron divididos en cinco grupos: 1) sin HBO (n = 15); 2) un tratamiento de HBO inmediato a 2.5 ata (O₂ 100%) (n = 6); 3) HBO inmediato con 10 tratamientos a 2.5 ata (O₂ 100%) (n = 9); 4) HBO a las 48 horas con 10 tratamientos a 2.5 ata (O₂ 100%) (n = 8); y 5) HBO inmediato con PO normal inspirado por 10 tratamientos (O₂ 8.4%) (n = 3). Los resultados y conclusiones fueron que el HBO estándar redujo significativamente el diámetro de la herida a los 10 días (p < 0.0001; ANOVA), mientras que el tratamiento hiperbárico con gas normóxico no tuvo ningún efecto, por lo que el tratamiento con HBO dentro de las 48 horas reduce la necrosis de la piel y da como resultado una herida significativamente más pequeña.

Hadanny Amir y colaboradores³⁰ presentaron un análisis con oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) con dos atmósferas absolutas de oxígeno al 100% al día por 13, 17 y 31 sesiones en tres pacientes con mordedura de araña parda marrón en proceso de curación, dos a tres meses después del fracaso de otros tratamientos. Todas las heridas eran hipóxicas (TcPO₂ G40 mmHg en aire ambiente) con una marcada mejoría durante TOHB (TcPO₂ 9,200 mmHg). En los tres pacientes culminó con una resolución completa con una cicatrización satisfactoria y no se requirieron más procedimientos quirúrgicos. Ningún paciente tuvo efectos secundarios significativos. Los autores concluyen que la TOHB tiene efectos beneficiosos sobre las heridas que no cicatrizan cuando la isquemia es el factor limitante de la tasa de regeneración tisular; al haber poca evidencia de otros tratamientos efectivos, TOHB debe considerarse una herramienta terapéutica valiosa para estas úlceras.

Tres series de casos sobre la terapia combinada (antibiótico, dapsona, corticosteroides sistémicos, nitroglicerina tópica y dosis altas de vitamina C). La primera serie de casos³¹ incluyó 17 pacientes hospitalizados con diagnóstico de loxoscelismo, donde 82.3% (n = 14) correspondían a loxoscelismo cutáneo; entre la mordedura y la hospitalización en promedio transcurrieron 2.5 días con un rango entre uno y cinco días. Todos los casos fueron manejados con antibioterapia intravenosa; 94% fue tratado con corticosteroides sistémicos (hidrocortisona o prednisona 0.5 a 1 mg/kg/día) por siete días; 64.7% con dapsona 50-150 mg al día por cuatro a seis semanas. El 50% de los pacientes con loxoscelismo cutáneo que recibieron corticosteroides y dapsona simultáneamente presentaron curación completa de la lesión al mes de tratamiento. Cuatro pacientes recibieron terapia esteroidal sistémica sin dapsona, de ellos 75% presentó resolución completa al mes de evolución. Los autores recomiendan la terapia combinada con medidas de soporte, antimicrobianos, corticosteroides sistémicos, antihistamínicos. La segunda serie de casos, publicada por James W Mold,³² analizó cuatro tratamientos (corticosteroides, dapsona, nitroglicerina tópica y dosis altas de vitamina C) en 262 pacientes donde los corticosteroides sistémicos y la dapsona se asociaron con una curación más lenta. Los predictores de cicatrización fueron: mayor gravedad, presencia de necrosis y diabetes. La dapsona se asoció con una mayor probabilidad de cicatrización. El tiempo medio de cicatrización fue de 22.1 ± 18 días, y la mediana y el rango de los tiempos de cicatrización fueron de 17 días y de 1 a 144 días, respectivamente. No se encontró que el manejo de los pacientes con la práctica fuera significativo (p < 0.1061). La tercera serie de casos³³ involucró 216 pacientes de loxoscelismo en manejo con antihistamínicos o corticoides inyectables y suero antiloxosceles en dos casos. Las manifestaciones locales y generales se atenuaron en el transcurso de las 12 horas posteriores al comienzo del tratamiento, por lo que recomiendan inicio precoz del mismo.

S. Lindsey Wong³⁴ publicó una serie de ocho casos sobre el tratamiento con presión negativa mediante el cierre asistido por vacío (VAC) en pacientes que desarrollaron un área de necrosis rodeada de eritema con progresión a una herida abierta. Todas las heridas se estabilizaron y mostraron cicatrización progresiva después de la institución del VAC. Ninguna de las heridas empeoró o no respondió una vez que se inició el tratamiento VAC.

Chrysostomou D³⁵ presentó 11 casos de presuntas mordeduras de araña, a los cuales aplicó plata nanocristalina (Acticoat^TM) en el área afectada. Ocho lesiones presentaron evolución favorable con curación sin cicatriz en una semana; los tres restantes evolucionaron a una herida esfacelada que requirió un tratamiento adicional de la herida. El autor recomienda, en heridas infligidas por aracnoides, el uso de plata nanocristalina al demostrar ser beneficiosa para lograr el control de los síntomas con menor tiempo de curación, reducción o erradicaron de la inflamación y el dolor.