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Introducción
De acuerdo con información reciente (2016), anualmente en el país mueren cerca de 25 mil niños menores de un año, esto es 68 por día o tres cada hora. Si ponderamos este dato por el número de nacidos vivos en el año, tenemos que la tasa de mortalidad infantil (TMI) es de poco más de 12 defunciones por cada mil nacidos vivos.1 Un número importante de los fallecimientos registrados se refiere a muertes que podrían haberse evitado.
México ha tenido a lo largo de décadas avances considerables en el abatimiento de la mortalidad infantil (MI). Esto constituye un éxito para el país que refleja el avance de las condiciones de vida de la población. Sin embargo, junto a la mejoría registrada aún persisten rezagos importantes, de manera que el esfuerzo para evitar las muertes infantiles está lejos de poder considerarse concluido. Por ello, en este artículo nos hemos propuesto analizar, además de la evolución del fenómeno, algunos de los retos que aún se enfrentan en este tema.
En este documento, primero se presenta un análisis de los progresos en el abatimiento de la mortalidad en menores de un año en México durante casi siete décadas, comparándola con datos internacionales a afecto de ponderar la mejoría. Para considerar la evolución de la MI en México desde una perspectiva de género se compara la razón de masculinidad de los nacimientos y de las defunciones de menores de un año.
En seguida se revisan las causas de muerte infantil como parte del análisis. Por último, también se explora la evolución de la mortalidad infantil por entidad federativa, y se contrasta con algunos indicadores de rezago social y de atención a la salud.
El objetivo fundamental de este trabajo es realizar una puesta al día en el tema de la mortalidad infantil, pero sobre todo llamar la atención sobre la importancia de atender ciertos aspectos relacionados con las inequidades históricas que prevalecen al interior del país, y con la necesidad de diseñar y poner en práctica una estrategia renovada para el grupo de menores de 29 días, al tiempo que se atienden los principales factores detrás de la ocurrencia de muertes de menores de un año en México.
Material y métodos
El análisis de la evolución de la MI en un país como el nuestro tiene que partir del reconocimiento de las limitaciones de la información. Así, en la revisión de las tendencias de largo plazo, debe considerarse que la calidad y cobertura de la información ha cambiado con el tiempo, y que los niveles de subregistro suelen ser diferentes en distintas áreas geográficas. Es por estas razones que la información que se utilizó está basada en fuentes diferentes, dependiendo de los propósitos específicos que se persiguen:
Para el análisis de las tendencias a nivel nacional, así como para las comparaciones internacionales, se usaron las estimaciones del Grupo Inter Agencial de Naciones Unidas (IGME por sus siglas en inglés), ya que nos permiten tener un panorama del fenómeno a largo plazo y estimaciones más homogéneas. El análisis de la tendencia nacional y las comparaciones internacionales, se hacen para el periodo comprendido entre 1951 y 2016.
En el caso del análisis de las diferencias entre géneros para el periodo 1950 a 1975, se usaron datos ya publicados en otro artículo (Narro y Ponce de León, 1979), en donde se consigna como fuente original la Dirección General de Estadística. A partir de 1985 se hace una elaboración propia: para el caso las defunciones se registra el número de defunciones por año de ocurrencia (asumiendo un registro extemporáneo no mayor de dos por ciento); y en caso de los nacimientos de 1985 a 2016 se toman en cuenta los ocurridos y registrados en el mismo año, adicionándole los tardíos hasta por cinco años, con información del Sistema de Información sobre Nacimientos de la Secretaría de Salud (SINAC) y del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).
La comparación entre las entidades federativas se acotó al periodo 1990 - 2016, y para ello se usaron las estimaciones vigentes del Consejo Nacional de Población CONAPO) hasta 2010 y la estimación de la Secretaría de Salud a partir de 2011.2
En relación con los diferenciales por entidad federativa, se efectuaron dos ejercicios de correlación estadística de la tasa de mortalidad infantil utilizando el coeficiente de Pearson3: en un caso se calculó la correlación en el tiempo entre la TMI y el índice de marginación de las entidades federativas elaborado por el CONAPO; en otro caso, la correlación entre la TMI y el gasto público en salud per cápita (GPS).
Resultados
La evolución de la mortalidad infantil en México
La MI de nuestro país a la mitad del siglo pasado (1951) tenía niveles de más de 170 defunciones por cada mil nacidos vivos, lo que representaba que 17 por ciento no sobrevivía el primer año de vida. En la Tabla 1 y la Figura 1 se puede observar que a lo largo de más de seis décadas existe un descenso sostenido de la mortalidad infantil. La década de los años 50 registra una disminución cercana a 40 por ciento, para luego mantener un decremento menos pronunciado hasta alrededor del año 1980 en el que nuevamente aumenta el descenso en el año 2010.
Tabla 1: México: Tasa de Mortalidad Infantil
| Año | TMI | Descenso (%) |
|---|---|---|
| 1951 | 170.8 | |
| 1960 | 104.0 | -39.1 |
| 1970 | 77.1 | -25.8 |
| 1980 | 55.2 | -28.4 |
| 1990 | 36.5 | -33.8 |
| 2000 | 22.5 | -38.3 |
| 2010 | 14.8 | -34.2 |
| 2016 | 12.6 | -14.8 |
| 1951-2016 | -92.6 |
Fuente: elaboración propia con datos del Grupo Inter agencial de Naciones Unidas para la estimación de la mortalidad infantil.
México en el contexto internacional
Si bien la evolución de la MI en México ha estado marcada por un descenso vertiginoso, este no constituye un caso excepcional. Por ello es pertinente ponderarla en el contexto internacional.
El resultado de un primer ejercicio de comparación con un conjunto de países con mayor nivel de desarrollo (Alemania, Francia, Holanda, Japón, Dinamarca, Países Bajos, Noruega, Suecia y Reino Unido) se presenta en la Figura 2.
Fuente: elaboración propia con datos del Grupo Inter Agencial de Naciones Unidas.
Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en países seleccionados 1951-2016
A mitad del siglo pasado la MI en México era cinco a ocho veces más grande que la de los países seleccionados. Por ejemplo, Suecia tenía una tasa de 21 por mil, mientras que la de México era de 170. Hacia 2016, el nivel de México es de tres a seis veces mayor con respecto a esos países. Por ejemplo, la MI de México en este último año es seis veces mayor que la de Noruega o Japón (12.6 en México y dos en esas naciones).
Un aspecto adicional por destacar es el porcentaje de reducción a lo largo del periodo seleccionado. El país que tiene el mayor descenso de su MI a lo largo de las décadas consideradas es Japón con 96.8 por ciento. Le sigue Francia con una disminución de 93.7 por ciento, y en tercer lugar de esta selección destaca México con un decremento de casi 93 por ciento.
Resulta evidente también que el conjunto de países con mayor nivel de desarrollo tiene desde el principio del periodo analizado niveles mucho más bajos de mortalidad infantil, lo que da cuenta que iniciaron el proceso de descenso mucho antes que México. El tardío, aunque intenso proceso que comenzó nuestro país a mediados del siglo pasado deja ver aun una brecha importante con respecto a esas naciones.
A efecto de poder matizar en alguna medida el peso que tiene el grado de desarrollo sobre los niveles de MI, conviene ubicar la evolución del fenómeno en México en el contexto latinoamericano, es decir, comparándolo con países con similar o menor nivel de desarrollo (Figura 3 y Tabla 2).
Fuente: elaboración propia con datos del Grupo Inter Agencial de Naciones Unidas.
Figura 3: Tasa de mortalidad infantil de países seleccionados de América, 1950-2016
Tabla 2: Tasa y reducción de la mortalidad infantil en América en países seleccionados 1951 y 2016
| 1951 | 2016 | Porcentaje de reducción | |
|---|---|---|---|
| Chile | 184.7 | 7.2 | 96 |
| México | 170.8 | 12.6 | 93 |
| Cuba | 52.3 | 4.2 | 92 |
| Costa Rica | 93.2 | 7.7 | 92 |
| Honduras | 187.3 | 16.0 | 91 |
| El Salvador | 148.7 | 12.9 | 91 |
| Colombia | 125.4 | 13.1 | 90 |
| Venezuela | 83.0 | 14.0 | 83 |
| Panamá | 83.5 | 14.1 | 83 |
| Paraguay | 66.7 | 17.0 | 75 |
Fuente: elaboración propia con datos del Grupo Inter agencial de Naciones Unidas.
Como puede observarse, México se encuentra a la mitad del rango de los niveles de los países seleccionados de América Latina. Nuestra TMI en 2016 se asemeja a las de El Salvador y Colombia, está por debajo de Honduras, Venezuela, Panamá y Paraguay, y muy por encima de Cuba, Chile y Costa Rica.
Variaciones por género
Un hecho ampliamente conocido es que de manera sistemática ocurre un mayor número de nacimientos de hombres que de mujeres (entre tres y cuatro puntos porcentuales). En el caso de México, las muertes de menores de un año en los varones supera el de las mujeres entre 20 y 30 puntos porcentuales. El diferencial de la mortalidad infantil por género, se han mantenido independientemente de que el indicador se reduzca para ambos sexos (Tabla 3).
Tabla 3: índice de masculinidad de defunciones de menores de un años y nacimientos
| Año de ocurrencia | Defunciones de menores de 1 año | Nacimientos | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | Mujeres | Índice de masculidad | Hombres | Mujeres | Índice de masculidad | |
| 1950 | 61,882 | 51,150 | 121.0 | 605,675 | 569,272 | 106.395 |
| 1960 | 65,708 | 53,608 | 122.6 | 824,166 | 784,008 | 105.122 |
| 1970 | 80,800 | 65,208 | 123.9 | 1’089,635 | 1,042,995 | 104.472 |
| 1975 | 66,036 | 52,378 | 126.1 | 1’232,779 | 1,196,402 | 103.041 |
| 1985 | 38,177 | 30,339 | 125.8 | 1’178,416 | 1,132,536 | 104.051 |
| 1990 | 36,461 | 28,148 | 129.5 | 1’271,449 | 1,225,113 | 103.782 |
| 1995 | 27,279 | 20,744 | 131.5 | 1’270,700 | 1,224,535 | 103.770 |
| 2000 | 21,925 | 16,835 | 130.2 | 1’266,037 | 1,221,412 | 103.654 |
| 2005 | 18,243 | 14,300 | 127.6 | 1’173,765 | 1,133,511 | 103.551 |
| 2010 | 16,145 | 12,623 | 127.9 | 1’189,980 | 1,148,346 | 103.626 |
| 2015 | 14,481 | 11,442 | 126.6 | 1’092,738 | 1,050,898 | 103.981 |
| 2016 | 13,758 | 10,714 | 128.4 | 1’056,919 | 1,021,622 | 103.455 |
Nota: la suma de ambos géneros no coincide con el total de defunciones registradas en 2016 (24,717) debido a los casos en los que no se especifico el sexo del menor.
Fuente: Los datos de 1950 a 1975 fueron tomados de Narro y Ponce de León (1979). Para los años 1985 a 2016 se realizó una elaboración propia con información del Sistema de Información sobre Nacimientos de la SS (SINAC) - Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).
En México se ha documentado que, después del primer mes de vida y hasta antes de los doce meses, el género atenúa su impacto como factor de riesgo de muerte (Hernández, 2001: 164). Así lo muestran los datos en la serie histórica para México que se presenta en la Figura 4.
Evolución de las causas de mortalidad infantil
Como parte consustancial del proceso de transición epidemiológica en materia de MI, se ha señalado (Aguirre, 2009) que los grupos de causas de muerte van cambiando su orden de importancia, identificándose seis diversas etapas que van del predominio de los padecimientos infecciosos, pasando por periodos en los que esos padecimientos son equiparables en su importancia a las afecciones del periodo perinatal, hasta llegar a una etapa final en la que se abaten los padecimientos infecciosos como causa de muerte infantil, y prevalecen las anomalías congénitas y las afecciones del periodo perinatal.
Diversos estudios han documentado que la tendencia experimentada por la mortalidad infantil en México ha estado acompañada de la transformación de la estructura de causas de muerte (Perdigón y Fernández, 2008; Bobadilla y Langer, 1990); sin embargo, como se verá mas adelante nuestro país, aunque presenta importantes avances, aun no concluye su transición epidemiológica en materia de mortalidad infantil.
Se ha observado que las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias y los padecimientos inmuno-prevenibles fueron las prevalecientes como causas de muerte infantil durante la primera mitad del siglo XX, en tanto que a partir de 1980 se inicia un proceso que cambia la preponderancia de esos padecimientos a partir de mejorías en las condiciones sanitarias de la población y de la puesta en marcha de programas de salud pública (Perdigón y Fernández, 2008: 412-414).
Todavía hacia fines de los años setenta las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupaban la primera posición como causas de muerte, explicando 27 por ciento de los decesos entre menores de un año, aunque las afecciones del periodo perinatal ya tenían un peso equiparable. Para 2016 ya se había registrado un cambio drástico en la distribución de causas, ya que las enfermedades infecciosas y parasitarias pasaron a ocupar la quinta posición, y son responsables “solamente” de cuatro por ciento de los decesos infantiles (Tabla 4).
Tabla 4: Distribución de causas de muerte de menores de un año por capitulo de la CIE-10, 1979 y 2016
Fuente: elaboración propia con datos de INEGI/SS de la base de defunciones 1979-2016.
Esta información confirma la tendencia que con claridad se observa a partir de los años noventa, en el sentido de que la gran mayoría de los decesos infantiles obedecen a padecimientos o dificultades en el embarazo, parto o primer mes después del nacimiento, así como a problemas congénitos. Tres de cada cuatro muertes infantiles correspondieron a estas causas en 2016.
Ello explica también por qué la mortalidad neonatal, que es el componente de la mortalidad infantil que ocurre durante los primeros 28 días a partir del nacimiento, ha adquirido mayor preponderancia: mientras que en 1979, 40 por ciento de las muertes infantiles ocurrían durante los primeros 28 días, en 2016 aumenta al 62 por ciento; asimismo es durante ese breve periodo en el que opera mayormente la principal causa de muerte infantil que son las afecciones del periodo perinatal (Tabla 5).
Tabla 5: Distribución de causas de muerte neonatal por capítulo de la CIE-10, 1979 y 2016
Fuente: elaboración propia con datos de INEGI/SS de la base de defunciones 1979-2016.
En el periodo posneonatal, es decir entre los 29 días y los 12 meses después del parto, todavía en 1979 las enfermedades infecciosas y parasitarias eran la principal causa de muerte y explicaban 40 por ciento de los decesos a esas edades.
Para 2016 ya se evidencia un cambio radical, ya que las malformaciones congénitas son la causa de muerte de mayor preponderancia, en tanto que las infecciosas y parasitarias ven reducido significativamente su impacto: de explicar más de 22 mil muertes en 1979, pasan a menos de mil en 2016 (Tabla 6).
Tabla 6: Distribución de causas de muerte posneonatal por capítulo de la CIE-10, 1979 y 2016
Fuente: elaboración propia con datos de INEGI/SS de la base de defunciones 1979-2016.
La relevancia que actualmente tienen las afecciones originadas en el periodo perinatal como causa de muerte infantil, amerita una revisión detallada de su composición interna como se muestra en la Tabla 7.
Tabla 7: Distribución de muertes de menores de un año por afecciones originadas en el periodo perinatal
| Causas específicas | 1979 | 2016 | ||
|---|---|---|---|---|
| Número | Porcentaje | Número | Porcentaje | |
| Dificultad respiratoria e hipoxia en el período perinatal | 11,551 | 42.9 | 6,259 | 49.5 |
| Enfermedades infecciosas y parasitarias congénitas | 1,959 | 7.3 | 2,638 | 20.9 |
| Crecimiento fetal lento, desnutrición fetal, gestación corta y el bajo peso | 3,619 | 13.4 | 1,131 | 9.0 |
| Complicaciones obstétricas que afectan al feto o recién nacido | 1,432 | 5.3 | 304 | 2.4 |
| Enfermedades de la madre que afectan al feto o al recién nacido | 167 | 0.6 | 84 | 0.6 |
| Otras infecciones específicas del período perinatal | 223 | 0.8 | 54 | 0.4 |
| Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido | 352 | 1.3 | 30 | 0.2 |
| Traumatismo del nacimiento | 732 | 2.7 | 23 | 0.2 |
| Tétanos neonatal | 544 | 2.0 | 1 | 0.01 |
| Las demás afecciones originadas en el período perinatal | 5,986 | 23.6 | 2116 | 16.8 |
| Total | 26,565 | 100.0 | 12,640 | 100.0 |
Fuente: elaboración propia con datos de INEGI/SS de la base de defunciones 1979-2016.
Como se observa, casi todas estas causas específicas han visto reducir el número de decesos infantiles que provocan. Sin embargo, el peso relativo de las primeras tres se ha incrementado: explicaban en 1979 casi 64 por ciento de las defunciones por complicaciones perinatales, y en 2016, 79 por ciento.
La principal afección perinatal en los dos años observados es la relacionada con problemas respiratorios, asfixia e hipoxia y su importancia relativa creció en siete puntos porcentuales entre los años observados. En 2016, explican casi 50 por ciento de las afecciones del periodo perinatal que causan la muerte, y una cuarta parte del total de decesos de menores de un año que ocurren en México.
Las enfermedades infecciosas y parasitarias congénitas incrementaron su peso relativo en 13.6 puntos porcentuales, y es el único conjunto de causas específicas que también aumentó su número, ya que de 1,959 defunciones en 1979 se pasó a 2,638 en 2016. Entre estas enfermedades se encuentran diversas infecciones virales y bacterianas.
El crecimiento fetal lento, la desnutrición y el bajo peso al nacer ha disminuido su participación porcentual: de representar 13.4 por ciento de las defunciones por complicaciones perinatales en 1979, pasaron a nueve por ciento en 2016, pero aun ese año explicaban más de 1,100 muertes.
Finalmente, importantes avances se han registrado en el abatimiento de la muerte infantil asociada a complicaciones obstétricas que afectan al recién nacido, a enfermedades de la madre, padecimientos hemolíticos, traumatismos y tétanos neonatal.
Variaciones por entidad federativa
Existen estudios que han abordado el tema de las variaciones de la MI por entidad federativa en la primera mitad del siglo XX; aun reconociendo las limitaciones que derivan de la calidad heterogénea de los registros en el territorio nacional, es posible observar cierta regularidad en las entidades que ya desde las primeras décadas del siglo pasado y hasta los años setenta habían estado dentro de los primeros sitios por sus cifras elevadas. Se destacan en este sentido entidades como México, Tlaxcala, Puebla, Guanajuato y Querétaro. (Narro y Ponce de León, 1979: 19).
En este trabajo, para el análisis de las variaciones por entidad federativa se recurrió a las estimaciones nacionales del CONAPO con el fin de no depender del subregistro diferencial de los hechos vitales. La información está disponible a partir de 1990, y se presenta en la Tabla 8.
Tabla 8: Entidades federativas: Tasa de mortalidad infantil, 1990 y 2016
| Entidad federativa | TMI 1990 |
Diferencia / País (%) |
TMI 2016 | Diferencia / País (%) |
|---|---|---|---|---|
| Colima | 26.1 | -19.6 | 8.8 | -26.8 |
| Sinaloa | 24.4 | -25.0 | 9.0 | -25.4 |
| Aguascalientes | 29.0 | -10.7 | 9.4 | -21.9 |
| Yucatán | 25.1 | -22.8 | 9.8 | -18.8 |
| Zacatecas | 32.7 | 0.5 | 9.9 | -18.0 |
| Nuevo León | 21.2 | -34.9 | 10.0 | -17.4 |
| Nayarit | 28.6 | -12.1 | 10.2 | -15.5 |
| Sonora | 24.3 | -25.3 | 10.4 | -14.0 |
| Guanajuato | 35.6 | 9.6 | 10.7 | -11.9 |
| Querétaro | 32.5 | -0.1 | 10.7 | -11.6 |
| Morelos | 27.1 | -16.7 | 10.7 | -11.3 |
| Jalisco | 27.2 | -16.2 | 10.8 | -10.4 |
| Veracruz | 35.7 | 9.7 | 11.2 | -7.5 |
| Baja California Sur | 23.9 | -26.6 | 11.6 | -4.5 |
| San Luis Potosí | 32.4 | -0.2 | 11.7 | -3.2 |
| Michoacán | 33.0 | 1.6 | 11.7 | -3.1 |
| Quintana Roo | 27.4 | -15.8 | 11.8 | -2.2 |
| Ciudad de México | 22.3 | -31.4 | 11.9 | -1.8 |
| Tamaulipas | 26.9 | -17.2 | 12.0 | -1.0 |
| Nacional | 32.5 | 0.0 | 12.1 | 0.0 |
| Oaxaca | 44.0 | 35.3 | 12.4 | 2.8 |
| Chihuahua | 27.6 | -15.1 | 12.4 | 2.8 |
| Hidalgo | 35.8 | 10.0 | 12.5 | 3.2 |
| Baja California | 27.0 | -17.0 | 12.9 | 6.3 |
| Durango | 31.4 | -3.4 | 13.0 | 7.4 |
| Coahuila | 25.2 | -22.4 | 13.0 | 7.9 |
| Tlaxcala | 41.8 | 28.7 | 13.2 | 9.5 |
| Guerrero | 41.9 | 29.0 | 13.3 | 10.3 |
| Chiapas | 45.9 | 41.2 | 13.5 | 11.8 |
| México | 33.7 | 3.6 | 13.8 | 14.2 |
| Tabasco | 31.0 | -4.7 | 14.0 | 15.7 |
| Campeche | 27.7 | -14.7 | 14.1 | 16.7 |
| Puebla | 43.9 | 35.1 | 14.4 | 19.2 |
Fuente: elaboración propia con datos de la Secretaría de Salud.
Como puede observarse, al menos en el último cuarto de siglo la reducción de la MI se ha dado de manera generalizada en todas las entidades federativas del país. Los mayores descensos ocurren en las entidades con niveles altos, como son destacadamente Chiapas, Oaxaca, Puebla, Guerrero y Tlaxcala; pero también resulta notable el descenso registrado en entidades que ya en 1990 tenían niveles moderados como Guanajuato, Veracruz y Zacatecas.
Por el otro lado, se observa que las menores ganancias ocurren en entidades que ya presentaban niveles de MI muy por debajo del promedio nacional como Nuevo León y la Ciudad de México. Algunas entidades han incrementado de manera desfavorable su brecha con respecto al nivel nacional. Son los casos del Estado de México, Durango, Chihuahua, Tabasco, Baja California, Campeche y Coahuila.
En 26 años, el orden de las entidades con mayores y menores tasas de MI ha cambiado como se muestra en la Tabla 9.
Tabla 9: entidades con mayores y menores tasas de mortalidad infantil, 1990 y 2016
| Mayores tasas | Menores tasas | ||
|---|---|---|---|
| 1990 | 2016 | 1990 | 2016 |
| Chiapas | Puebla | Nuevo León | Colima |
| Oaxaca | Campeche | Ciudad de México | Sinaloa |
| Puebla | Tabasco | Baja California Sur | Aguascalientes |
| Guerrero | México | Sonora | Yucatán |
| Tlaxcala | Chiapas | Sinaloa | Zacatecas |
| Hidalgo | Guerrero | Yucatán | Nuevo León |
| Veracruz | Tlaxcala | Coahuila | Nayarit |
| Guanajuato | Coahuila | Colima | Sonora |
| México | Durango | Tamaulipas | Guanajuato |
| Michoacán | Baja California | Baja California | Querétaro |
Fuente: Tabla 8.
Como se observa Chiapas, Puebla, Guerrero, Tlaxcala y el Estado de México prevalecen entre las entidades con mayor MI en los dos años observados. En 2016 sale de esa lista Oaxaca, Veracruz, Guanajuato y Michoacán, y se incorporan Campeche, Tabasco, Coahuila, Durango y Baja California.
Por lo que corresponde a las entidades con menor tasa de MI, prevalecen Colima, Sinaloa, Yucatán, Sonora y Nuevo León; salen la Ciudad de México, Coahuila, Tamaulipas y las dos Baja Californias y se incorporan Nayarit, Guanajuato y Querétaro.
En todo caso, la tendencia de la MI en los últimos lustros, ha implicado una moderación de la desigualdad con que ocurre el fenómeno en el territorio nacional. Así, por ejemplo, si en 1990 la MI de Chipas era la mas alta del país siendo 41 por ciento superior al promedio nacional y 109 por ciento a la de Nuevo León; en 2016 la mayor TMI es la de Puebla, que supera a la nacional en 19 por ciento, y en 66 por ciento a la de Colima.
Marginación y mortalidad infantil
El cierre de la brecha en materia de MI entre las entidades federativas puede estar detrás de la explicación de las Tablas 10 y 11: hacia 1990, se registraba una muy fuerte correlación entre el alto índice de marginación de las entidades federativas y su alta mortalidad infantil. Al paso de los lustros la correlación ha ido disipándose hasta niveles bajos en el año 2015.
Tabla 10: Tasa de mortalidad infantil e Índice de marginación en años seleccionados
Fuente: elaboración con datos de CONAPO y la Secretaría de Salud.
Tabla 11: Análisis de la correlación entre la tasa de mortalidad infantil e índice de marginación: 1990, 1995, 2000, 2005, 2010 y 2015
| Año | Coeficiente de correlación | Significancia de la correlación |
|---|---|---|
| 1990 | 0.821 | t = 7.87, df = 30, p-value = 8.671e-09* |
| 1995 | 0.739 | t = 6.00, df = 30, p-value = 1.377e-06* |
| 2000 | 0.711 | t = 5.54, df = 30, p-value = 5.011e-06* |
| 2005 | 0.643 | t = 4.60, df = 30, p-value = 7.127e-05* |
| 2010 | 0.579 | t = 3.88, df = 30, p-value = 0.0005057* |
| 2015 | 0.382 | t = 2.27, df = 30, p-value = 0.03056* |
* La correlación es significativa.
Fuente: elaboración propia con información de la Secretaría de Salud y del Consejo Nacional de Población.
Sin embargo, aun vale la pena destacar situaciones como la siguientes: aunque la correlación no es estrictamente lineal, estados de muy alta marginación (Chiapas, Guerrero y Oaxaca) y marginación alta (Puebla, Campeche) a lo largo del tiempo, también están entre los de más alta mortalidad infantil. No ocurre necesariamente lo mismo con Veracruz y Michoacán, estados de alta marginación y moderada MI. Por otro lado, el Estado de México, Tabasco y Tlaxcala, con niveles de marginación bajo y medio, registran niveles altos de MI.
Gasto Público en salud y mortalidad infantil
El análisis de las condiciones de bienestar como un conjunto de factores asociados a la mortalidad infantil, no solamente debe referirse a las de un contexto de mayor o menor desarrollo o marginación. También ha de tomar en cuenta aspectos que tienen que ver con las políticas públicas orientadas a compensar carencias estructurales de las regiones.
Un indicador en este sentido es el de la inversión de recursos públicos para la atención de las necesidades de salud de la población. Para dar cuenta de ello correlacionamos los niveles de MI con el Gasto Publico en Salud per cápita (GPS) para el periodo 1990 a 2015, para cada estado de la república. Los resultados de la correlación se presentan en las tablas 12 y 13.
Tabla 12: Gasto público en salud percápita (pesos) 1990-2015
| Entidad Federativa | 1990 | 1995 | 2000 | 2005 | 2010 | 2015 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Aguascalientes | 142.9 | 456.6 | 1,501.7 | 2,457.8 | 3,627.9 | 5,014.1 |
| Baja California | 267.9 | 540.2 | 1,436.4 | 2,067.8 | 3,461.4 | 4,430.2 |
| Baja California Sur | 102.5 | 841.3 | 2,261.7 | 3,463.3 | 5,032.8 | 6,298.5 |
| Campeche | 149.4 | 561.6 | 1,732.6 | 3,362.4 | 4,725.3 | 5,828.7 |
| Coahuila | 231.8 | 611.1 | 1,629.0 | 2,628.9 | 3,438.0 | 4,781.4 |
| Colima | 191.7 | 528.9 | 1,818.1 | 2,880.8 | 4,048.3 | 5,301.3 |
| Chiapas | 67.4 | 247.0 | 721.1 | 1,380.0 | 2,401.8 | 3,230.0 |
| Chihuahua | 205.1 | 519.6 | 1,548.7 | 2,272.0 | 3,600.5 | 4,684.2 |
| Distrito Federal | 427.7 | 1,158.1 | 4,800.0 | 5,901.7 | 9,383.5 | 10,626.6 |
| Durango | 127.6 | 463.1 | 1,340.9 | 2,326.4 | 3,466.6 | 4,445.9 |
| Guanajuato | 84.7 | 239.1 | 804.2 | 1,693.7 | 2,709.9 | 3,567.9 |
| Guerrero | 84.3 | 233.9 | 816.7 | 1,587.4 | 2,661.0 | 3,715.6 |
| Hidalgo | 72.0 | 276.9 | 868.8 | 1,701.5 | 2,680.3 | 3,555.8 |
| Jalisco | 162.2 | 406.8 | 1,307.7 | 2,146.3 | 3,081.1 | 4,078.4 |
| México | 97.6 | 241.5 | 699.6 | 1,379.2 | 2,884.2 | 4,082.5 |
| Michoacán | 70.0 | 225.3 | 751.2 | 1,371.8 | 2,282.8 | 3,400.5 |
| Morelos | 108.4 | 330.2 | 1,087.0 | 2,118.9 | 3,094.7 | 4,152.5 |
| Nayarit | 150.5 | 447.2 | 1,361.6 | 2,318.8 | 3,363.2 | 4,328.5 |
| Nuevo León | 236.9 | 655.0 | 1,601.3 | 2,573.1 | 3,460.1 | 4,456.4 |
| Oaxaca | 62.2 | 230.9 | 710.2 | 1,579.1 | 2,649.0 | 3,881.6 |
| Puebla | 90.2 | 249.3 | 777.7 | 1,500.7 | 2,323.5 | 3,382.8 |
| Querétaro | 117.1 | 338.5 | 1,035.2 | 1,739.3 | 2,826.5 | 3,483.8 |
| Quintana Roo | 171.4 | 462.4 | 1,492.8 | 2,105.1 | 3,661.7 | 4,174.6 |
| San Luis Potosí | 103.1 | 303.7 | 987.3 | 1,815.2 | 2,773.5 | 3,546.1 |
| Sinaloa | 167.0 | 469.2 | 1,326.2 | 2,227.5 | 3,286.3 | 4,249.1 |
| Sonora | 198.1 | 569.8 | 1,615.9 | 2,501.3 | 3,461.0 | 6,447.8 |
| Tabasco | 83.8 | 311.5 | 1,553.2 | 4,222.0 | 4,145.8 | 5,025.6 |
| Tamaulipas | 169.7 | 506.3 | 1,470.5 | 2,455.1 | 3,555.1 | 5,023.7 |
| Tlaxcala | 101.8 | 258.8 | 882.4 | 1,681.1 | 2,938.8 | 4,015.0 |
| Veracruz | 99.3 | 319.6 | 1,006.6 | 1,837.4 | 3,029.3 | 3,939.3 |
| Yucatán | 178.4 | 512.9 | 1,508.3 | 2,685.0 | 3,834.5 | 5,744.0 |
| Zacatecas | 76.7 | 280.0 | 913.1 | 1,893.6 | 2,974.8 | 4,153.0 |
| Total país | 171.7 | 462.4 | 1,408.9 | 2,307.8 | 3,611.9 | 4,717.9 |
Fuente: Secretaria de Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS). México, 2015.
Tabla 13: Correlación de la Tasa de Mortalidad Infantil contra el gasto público en salud per cápita por entidad federativa, 1990-2015
| Núm. | Entidad Federativa | Intervalo de confianza 95% | Correlación |
|---|---|---|---|
| 1 | Aguascalientes | -0.9961964 -0.9812957 | -0.99 |
| 2 | Baja California | -0.9945277 -0.9731773 | -0.98 |
| 3 | Baja California Sur | -0.9797012 -0.9033098 | -0.95 |
| 4 | Campeche | -0.9861634 -0.9332715 | -0.96 |
| 5 | Coahuila | -0.9771989 -0.8919044 | -0.94 |
| 6 | Colima | -0.9882812 -0.9432535 | -0.97 |
| 7 | Chiapas | -0.9408487 -0.7376200 | -0.87 |
| 8 | Chihuahua | -0.9902123 -0.9524272 | -0.97 |
| 9 | Ciudad de México | -0.9878513 -0.9412205 | -0.97 |
| 10 | Durango | -0.9945238 -0.9731585 | -0.98 |
| 11 | Guanajuato | -0.9945612 -0.9733400 | -0.98 |
| 12 | Guerrero | -0.9909086 -0.9557519 | -0.97 |
| 13 | Hidalgo | -0.9902035 -0.9523852 | -0.97 |
| 14 | Jalisco | -0.9954544 -0.9776790 | -0.98 |
| 15 | México | -0.9947124 -0.9740737 | -0.98 |
| 16 | Michoacán de Ocampo | -0.9949382 -0.9751699 | -0.98 |
| 17 | Morelos | -0.9932975 -0.9672263 | -0.98 |
| 18 | Nayarit | -0.9933082 -0.9672780 | -0.98 |
| 19 | Nuevo León | -0.9969850 -0.9851506 | -0.99 |
| 20 | Oaxaca | -0.9883921 -0.9437784 | -0.97 |
| 21 | Puebla | -0.9922338 -0.9621040 | -0.98 |
| 22 | Querétaro | -0.9944575 -0.9728373 | -0.98 |
| 23 | Quintana Roo | -0.9921600 -0.9617496 | -0.98 |
| 24 | San Luis Potosí | -0.9938171 -0.9697364 | -0.98 |
| 25 | Sinaloa | -0.9951060 -0.9759846 | -0.98 |
| 26 | Sonora | -0.9936797 -0.9690724 | -0.98 |
| 27 | Tabasco | -0.9921176 -0.9615457 | -0.98 |
| 28 | Tamaulipas | -0.9951685 -0.9762886 | -0.98 |
| 29 | Tlaxcala | -0.9897806 -0.9503706 | -0.97 |
| 30 | Veracruz | -0.9928683 -0.9651569 | -0.98 |
| 31 | Yucatán | -0.9929072 -0.9653443 | -0.98 |
| 32 | Zacatecas | -0.9928803 -0.9652148 | -0.98 |
Fuente: elaboración propia con datos de la Secretaría de Salud.
Cabe resaltar que todas las correlaciones fueron significativas en el sentido de que las mayores tasas de MI están fuertemente asociadas con valores bajos de GPS. Los estados de Chiapas, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, México, Michoacán, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Tlaxcala y Veracruz son los que de manera regular a lo largo del periodo 1990-2016, presentan valores negativos en su GPS percápita con respecto a la media nacional. Recordemos que entre ellos están algunos de los que sistemáticamente han presentado las mayores tasas de MI.
En el otro extremo, con gastos per cápita en salud frecuentemente superiores al promedio nacional, se ubican estados como Yucatán, Tamaulipas, Sonora, Colima y Campeche.
El Distrito Federal destaca especialmente del resto por su elevado GPS, situación que se explica en alguna medida por ser la sede de un gran número de unidades médicas de tercer nivel y de alta especialidad de alcance nacional.
Discusión
La tendencia sostenida de descenso de la MI en los distintos periodos analizados, puede encontrar diversas explicaciones. La mortalidad infantil está determinada en parte por las condiciones de vida de la población, pero no es un reflejo automático de ellas, ya que resulta ser altamente sensible a la presencia o ausencia de servicios sanitarios básicos, a la existencia y acceso a los programas y recursos para la atención de la salud, a los niveles de nutrición y a las buenas prácticas en el cuidado de los menores.
No cabe duda que en México se han registrado avances en estos rubros, aunque la mejoría global en términos de bienestar no se refleja por igual en todos los grupos sociales y regiones.
Sin duda, la explicación del descenso de la MI en México como en otros países, atiende a una diversidad de factores. Hay detrás un proceso de paulatino fortalecimiento de instituciones e infraestructura médica, de educación y de servicios sanitarios al igual que de acceso a programas masivos de salud, entre los que destaca la vacunación y, con mayor claridad entre los grupos de medio y alto ingreso, mejorías reales en sus niveles de bienestar y cambios en los estilos de vida que pasan, entre otros, por la modificación importante de la conducta reproductiva.
Por lo que toca a los programas de salud en específico, identificamos hechos importantes: la implementación de programas masivos de vacunación a partir de los años cincuenta, y su reforzamiento con “las semanas de vacunación” a partir de los años ochenta, así como el uso de la rehidratación oral. Estos programas, han impactado la evolución de la mortalidad infantil desde mediados del siglo pasado.
Algunos autores subrayan el hecho de que en los últimos 25 años las acciones verticales en materia de intervenciones de salud pública, han sido complementadas con lo que llaman un “enfoque diagonal”, consistente en la “provisión proactiva, impulsada por la demanda, basada en ofrecer una serie de intervenciones altamente costo-efectivas y a gran escala, que crearon un puente que unió los servicios de salud de atención primaria con los hogares” (Sepúlveda y otros, 2007: S116). Estos autores destacan al respecto acciones de mayor presencia en la atención de necesidades de salud como pueden ser: la terapia de rehidratación oral, las semanas de vacunación, la vacunación universal a preescolares y las semanas nacionales de salud, los programas progresa, prospera al igual que arranque parejo en la vida.
En las ultima dos décadas, la población mexicana experimentó una mejoría importante en materia de cobertura de servicios de salud. En el año 2000, 61 por ciento (23 mil) de las más de las 38 mil muertes infantiles ocurridas, correspondían a madres que declaraban no tener ninguna afiliación a instituciones de salud; para el año 2016, el porcentaje correspondiente fue de 19.3. Es decir, 4,700 sobre un total de 24,700 muertes infantiles.4 Este dato refleja la innegable ampliación de la cobertura de salud principalmente a través del seguro popular que trajo un beneficio importante, particularmente en materia de salud materno infantil. Es de subrayar al respecto, que entre 1990 y 2016 la proporción de nacimientos atendidos fuera de una unidad médica pasó de 33 a 12 por ciento.5 Este es uno de los aspectos que también pueden haber influido en la disminución de la MI.
Estos datos que denotan avances, también expresan el otro lado de la moneda: no es poca cosa que cerca de 20 por ciento de los decesos infantiles correspondan a madres sin cobertura médica, y que más de 260 mil nacimientos ocurran fuera de una institución de salud. La cobertura efectiva de los servicios de salud es uno de los obstáculos para continuar mejorando la calidad de vida de la población y particularmente la salud materno infantil.
Un factor asociado a los programas de salud, pero que los trasciende y se ubica más en el ámbito de las trasformaciones culturales que ha vivido la sociedad mexicana, es el que tiene que ver con los cambios en los comportamientos reproductivos. La práctica de la anticoncepción, motivo de una política pública sostenida y explicita a partir de los años setenta, con sus efectos sobre la reducción del número de hijos, la ampliación del intervalo entre nacimientos y la reproducción en edades no extremas de las mujeres, son aspectos fuertemente asociados a la reducción del riesgo de sufrir muertes infantiles (Mosley y Chen, 1984; Shorter, 1992; Hobcraft, 1985; Hernández, 2001).
Si bien la planificación familiar ha tenido efectos indirectos importantes sobre el abatimiento de la MI, esto no pudo ocurrir sin cambios paralelos a nivel sociocultural como los relacionados con la mayor escolaridad de las mujeres, su cada vez más alta participación en el mercado de trabajo y las transformaciones en el sentido y significado de la vida personal y de la institución familiar.
La literatura especializada ha destacado la importancia de la escolaridad como factor altamente influyente en las decisiones de vida de las mujeres, en las practicas de salud y del cuidado de los menores, y en su posibilidad de tener un acceso efectivo a los servicios de salud (Caldwel y Caldwell, 1991; Hobcraft, 1993). Se ha señalado que su influencia es relativamente independiente de otros factores socioeconómicos y que es a partir del noveno año de escolaridad en donde se apreciaría una diferencia significativa en relación con la mortalidad infantil. Entre 1990 y 2015 el grado promedio de escolaridad de las mujeres mexicanas pasó de poco menos de seis a nueve; sin embargo, el umbral de los nueve años aun no se alcanza entre las mujeres de varios estados de la República (Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Michoacán, Veracruz, Guanajuato y Puebla).6
Por último, sobre el descenso sostenido de la MI en México, es interesante destacar la relativa independencia de esa tendencia con respecto a los momentos de auge o retroceso económico del país. Así, el ritmo de descenso durante los años de más severidad en la crisis económica (décadas de los ochenta y noventa) es superior al de otros caracterizados, incluso, por el auge económico (Hill y Palloni, 1994; Hernández, 2001). Este hecho deja ver que la relación entre las condiciones estructurales de la sociedad y la mortalidad infantil siendo innegable, no es necesariamente directa, ya que se encuentra mediada por múltiples factores entre los cuales se encuentran sin duda los programas de salud.
De las comparaciones internacionales efectuadas, queda de manifiesto que el grado de desarrollo de los países es un factor vinculado al nivel de la mortalidad infantil. Pero cuando comparamos la dimensión y la tendencia de la mortalidad infantil de México con la de países con similares niveles de desarrollo, se matiza considerablemente su peso.
En el contexto latinoamericano, países como Cuba, Chile y Costa Rica, con condiciones de desarrollo económico similares a las de nuestro país, han puesto en práctica históricamente programas de salud con base comunitaria y de dotación de servicios básicos que tiene efectos muy eficaces en la preservación de la salud de la población en general y de los menores en particular. Cuba, con una TMI de 4.2 por mil, Chile con 7.2 o Costa Rica con 7.7 en 2016,7 constituyen el referente más claro para observar que en México aún tenemos pendientes por atender.
La mayor MI en varones es un hecho documentado en el mundo, aunque en ciertos países y en ciertos momentos (China, India y Egipto) se ha observado un patrón de desventaja femenina en virtud, principalmente, de la discriminación cultural por género (Hill y Upchurch, 1994). Independientemente de estas situaciones extremas, en términos generales se ha propuesto que la ventaja femenina en sus niveles de supervivencia puede atenuarse después del periodo neonatal, en edades donde los factores biológicos ya no son los de mayor peso (Hill y Upchurch, 1994). Es decir, a partir del primer mes de vida, la ventaja biológica de ser mujer, comienza a ser contrarrestada por la condición de género socialmente construida.8
Del análisis de la evolución de las causas de muerte en los periodos neonatal y posneonatal, queda de manifiesto que la reducción de la mortalidad infantil en México ha ocurrido como resultado de la eficacia de diversos programas públicos como los ya mencionados y de la mejoría en condiciones de vida, sobre todo en aquellos aspectos relacionados con los servicios básicos como dotación de agua potable, drenaje y recolección de basura entre otros. Estos factores tienen una importante contribución en la reducción de los padecimientos infecciosos y parasitarios.
En México la atención obstétrica ha registrado avances, como lo demuestran algunos de los datos presentados. Sin embargo, la atención perinatal en un sentido amplio aun tiene deficiencias importantes que se reflejan en la enorme importancia de las afecciones del periodo perinatal y las anomalías congénitas cuya incidencia como causas de muerte se manifiesta sobre todo en el primer mes de vida.
Las afecciones perinatales son en realidad un conjunto de causas de muerte de naturaleza diversa, pero la letalidad de prácticamente todas ellas se relaciona con la posibilidad de atención y seguimiento médico tanto a la madre como al recién nacido a lo largo del embarazo, parto y puerperio. Estas afecciones se relacionan específicamente con las dificultades respiratorias, con enfermedades infecciosas y parasitarias congénitas, con la desnutrición fetal y el bajo peso al nacer. Por su parte, la letalidad de las anomalías congénitas implica también el reconocimiento de la importancia de su atención prenatal y de la formulación de un diagnóstico temprano.
Las afecciones del periodo perinatal conjuntamente con las anomalías congénitas, son hoy el gran desafío: explican 75 por ciento de los casi 25 mil decesos infantiles, mismos que distan de tener sólo una explicación biológica u orgánica; su ocurrencia también se relaciona con la aún elevada carencia de acceso a los servicios de salud y con la calidad de estos, especialmente aquellos relacionados con el seguimiento del embarazo y con la atención que se recibe durante y después del parto (Murguía, Lozano y Santos, 2005: 375-383; Gómez-Alcalá y Rascón Pacheco, 2008: 297-303).
Del análisis de las diferencias al interior del país, es de destacar que la variabilidad entre las entidades federativas no es tan grande como lo era en el pasado. Pero aún en 2016, la diferencia de los estados con mayor y menor MI alcanza 66 por ciento. Esta situación deja ver la existencia de rezagos importantes, en un contexto de descenso generalizado de la MI.
Los estados que han permanecido recurrentemente en los primeros lugares por su alta MI son: Puebla, Guerrero, Chiapas, Estado de México y Tlaxcala. Todas estas entidades, que tienen un componente indígena importante, han sido las que han registrado las mayores tasas de mortalidad infantil desde que se tiene registro.
Con los elementos planteados, no es posible afirmar que los niveles de marginación de las entidades federativas no son un factor influyente en la presencia de altas TMI; es claro que en todos los estados de muy alta marginación y algunos de alta marginación la MI es aun de las más elevadas. Sin embargo, en el resto de las entidades la correlación se ha hecho poco clara y no necesariamente lineal y directa. En parte ello puede deberse al paulatino cierre de brechas entre los niveles de MI de las entidades federativas.
Del análisis efectuado se desprende que más allá del grado de marginación de los estados, existen variables que también influyen en la existencia de altos o bajos niveles de MI. En particular se trata de aquellas que tienen que ver con la política en salud y el acceso a los servicios. Al respecto observamos que el gasto público en salud per cápita presenta una correlación claramente negativa con los niveles de MI. A pesar de que reconocemos lo que han planteado diversos estudios y evidencias en el sentido de que un mayor gasto no necesariamente supone la correcta aplicación de éste,9 en el caso de las entidades federativas del país se da cuenta de que la mayor inversión se relaciona con cifras menores de MI. En todo caso, la mayor inversión en salud se aprecia como una condición conveniente.
Conclusiones y recomendaciones
México vive un proceso de transición en el ámbito de la salud, particularmente en materia de mortalidad infantil, en cuyas cifras se han registrado cambios en sus frecuencias, en el patrón de causas que la generan y en la respuesta social organizada para contenerla. Los resultados están a la vista, pero también queda de manifiesto que la MI aún presenta niveles no aceptables para un país con las condiciones del nuestro. Si bien nuestra transicion epidemiologica ha continuado y se ha logrado una reconfiguración de las causas de muerte infantil a la par del descenso en sus niveles y la reducción de las brechas al interior del país, aun quedan pendientes importantes particularmente por lo que hace a la resuesta social organizada para la atencion de la salud en la infancia.
Llama la atención la importancia que hoy tiene la ocurrencia de muertes infantiles durante los primeros 28 días después del nacimiento, particularmente por causa asociadas a complicaciones perinatales y congenitas, lo que constituye una evidencia clara de que nuestro sistema de salud aun presenta limitaciones en materia de cobertura y prevención, de atención materno-infantil y de salud reproductiva. Las dificultades respiratorias y la hipoxia en el período perinatal, las complicaciones obstétricas y las enfermedades infecciosas y parasitarias congénitas, así como las anomalías congénitas explican en conjunto casi dos de cada tres muertes infantiles que ocurren año tras año. Cuando se habla de que buena parte de esos decesos son evitables, esta información da sustento a la aseveración. Por ello, y por otras razones, es indispensable que cada vez con mayor fuerza se asuma que el seguimiento del embarazo y, particularmente, el momento del parto son críticos para la preservación de la vida del menor y de la madre misma. Combatir los riesgos a través de un programa público explicito que considere la intervención oportuna y el equipamiento preventivo suficiente, debiera ser parte nodal de una estrategia para la atención materno infantil. Así mismo es indispensable fortalecer los programas que favorezcan la adecuada nutrición de la madre durante el embarazo para continuar abatiendo el crecimiento fetal lento, la desnutrición fetal, la gestación corta y el bajo peso al nacer.
En lo que va de la segunda década del siglo la tasa de MI se ha reducido en promedio solo dos décimas por año. Para traspasar el umbral de las diez muertes por mil nacidos vivos y acercarnos en un corto plazo a los niveles de países como Chile y Costa Rica, es necesario atender de manera prioritaria ese conjunto de causas, sin que ello implique bajar la guardia en la atención de otros factores intervinientes como la mayor incorporación de las mujeres a la educación media y superior, el fortaleciminto de los programas para la salud sexual y reproductiva y la atención de los marcados desequilibrios regionales que prevalecen en materia de desarrollo socioeconómico.
De manera particular, es necesario disminuir las inequidades entre las entidades federativas en materia de gasto público en salud. En la actualidad las entidades federativas con mayores niveles de marginación y con mayor MI, figuran entre las que ejercen menor gasto público en salud por habitante. Es sabido que en Mexico el gasto en salud total (que es la suma del gasto público y gasto privado) tiene un componente muy importante de gasto de bolsillo que aun supera 40 por ciento del total. La busqueda de mejores condiciones de salud atendiendo a los recursos propios de las familias, no puede realizarse en condiciones de alta y muy alta marginacion. Particularmente en ciertas regiones solo un mayor gasto público permitirá que esas mejores condiciones sean acequibles para ampios sectores.
Por último, el descenso de la MI aun durante las etapas más difíciles de las crisis económicas, nos deja una lección que deberíamos aprender: nunca es un buen momento para disminuir el presupuesto para la salud, pero es más negativo hacerlo en épocas de dificultades de las finanzas públicas, justamente por los efectos compensatorios que tienen los programas públicos en la materia.
