Encuesta nacional

 

Re–encuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA): Consolidación Mexicana de los Factores de Riesgo Cardiovascular. Cohorte Nacional de Seguimiento

 

National Re–survey of Arterial Hypertension (RENAHTA). Mexican consolidation of the cardiovascular risk factors. National Follow–up Cohort

 

Martín Rosas Peralta,^*,** Agustín Lara Esqueda,^*** Gustavo Pastelín Hernández,^*,** Oscar Velázquez Monroy,^*** Jesús Martínez Reding,^* Arturo Méndez Ortiz,^* José–Antonio Lorenzo Negrete,^** Catalina Lomelí Estrada,^* Antonio González Hermosillo,^** Jaime Herrera Acosta,^* Roberto Tapia Conyer,^*** Fause Attie^*

 

* Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.

** Sociedad Mexicana de Cardiología.

*** Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Salud.

 

Correspondencia:
Dr. Martín Rosas Peralta
Investigación, Cardiología Clínica– 3er Piso. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Juan Badiano #1, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080. México, D.F.
E–mail: martinrp02@yahoo.com.mx

 

Recibido: 17 de febrero de 2005
Aceptado: 21 de febrero de 2005.

 

Resumen

Propósito: A través de una Re–encuesta Nacional sobre Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS) y Factores de Riesgo Cardiovascular, en población adulta con HTAS identificada en encuestas nacionales de salud del año 2000; Determinar: 1) Las tasas de morbilidad y mortalidad. 2) La incidencia e interrelación en el tiempo con otros factores de riesgo, tales como Obesidad, Dislipidemia, Diabetes y Tabaquismo. 3) Los principales factores de riesgo asociados a HTAS que influencian la aparición de complicaciones, necesidad y numero de días de hospitalización. 4) El grado de adherencia y tipo de medicación usada por el paciente hipertenso.

Métodos: La Re–encuesta Nacional de Hipertensión (RENAHTA) fue realizada en el periodo 2003–2004. La encuesta es tipo III del método paso a paso descrito por la OMS. La población estudiada correspondió en su mayoría (73%) a individuos detectados en encuestas nacionales previas. El muestreo fue ponderado a priori tomando en cuenta una prevalencia nacional promedio de HTAS de 30.05% y su correspondiente para cada estado de la República. Error máximo permisible en la estimación = 0.28, Efecto de diseño = 4.5; y, Tasa de respuesta esperada (0.70).

Resultados: De 14 567 como muestra inicial, 1165 (8%) sujetos fueron considerados como no hipertensos o falsos positivos en el año 2000. De los 13,402 pacientes restantes se informaron 335 muertes ocurridas en los primeros 2 años de seguimiento (2000–2002), lo que implicó una mortalidad anual de 1.15% en la población hipertensa. Así, 13,067 sobrevivientes, fueron sujetos a análisis. La edad al momento de la re–encuesta fue 45.6 ± 12.6. El (40.5%) fueron hombres (n=5,295), hubo diferencia estadísticamente significativa en la talla, pero no en el peso entre ambos géneros. El control de la HTAS subió de 14.6% en el 2000 a 19.2% en el 2004. Se duplicó la cifra de diabéticos de 16% a 30% (p < .001). El 54% de la población estudiada requirió de hospitalización al menos una vez durante el periodo estudiado. Las tasas de sobrepeso, obesidad y dislipidemia se elevaron de forma significativa (p < .05) independientemente de la edad, estado de la república y genero.

Conclusión: RENAHTA permitió documentar de manera objetiva el impacto de HTAS en la morbi–mortalidad a 3.1 ± 1.5 años de seguimiento en México. Nos alerta sobre la necesidad de reforzar las estrategias de atención y prevención de éste factor de riesgo y nos muestra la forma dinámica de interacción no lineal entre los principales factores de riesgo cardiovascular. Se plantean además nuevas hipótesis para el síndrome metabólico.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Epidemiología. Cohorte. Pronóstico en hipertensión arterial. Complicaciones. Encuesta Nacional.

 

Summary

Objective: Based on a National Re–survey on Hypertension (HTA) and other cardiovascular risk factors performed in Mexico during 2003 and 2004 in the adult population with HTA, as identified in the 2000 National Survey of Health, this study was planed to determine: 1) morbidity and mortality rates; 2) the incidence and interrelation with other risk factors, such as overweight, obesity, dyslipidemia, nephropathy and diabetes; 3) the main risk factors associated to HTA involved in its complications, need for hospitalization and number of days; and, 4) the degree of therapeutical adhesion and the type of antihypertensive drugs used.

Methods: The survey was of type III using the step by step method described by WHO. Sampling was weighed a priori taking into account a national prevalence average of HTA of 30.05% and its corresponding rate for each federal state. Permissible maximum error in the estimation = 0.28. Effect of design = 4.5; and, Rate of awaited answer (0.70).

Results: From the initial 14,567 interviewed patients, 1,165 (8%) subjects were considered non–hypertensive or false positives at the 2000 survey. From the 13,402 remaining patients, 335 died during the first 2 years of pursuit, which implies an annual mortality of 1.1 5% in the hypertensive population. Thus, 13,067 survivors were subjected to the final analysis. The mean age at the re–survey was 45.6 ± 12.6; 40.5% were men (n = 5,295). There was a statistically significant difference in height, but not in weight between both genders. The control HTAwas raised 14.6% in the year 2000 and 19.2% in 2004. The prevalence of diabetes was duplicated from 16% to 30% (< .001). Fifty four percent of the whole population required hospitalization at least once during the period of study. The rates of overweight, obesity, and dyslipidemia rose significantly (p < 0.05) independently from age, federal state, and gender.

Conclusion: RENAHTA shows the impact of hypertension on the morbidity and mortality during the 3.1 ± 1.5 years of follow–up in Mexico. It alerts us on the need to reinforce the strategies of attention and prevention of this crucial risk factor and of screening the dynamic nonlinear interaction between the main cardiovascular risk factors in Mexico. New hypotheses are proposed forthe metabolic syndrome.

Keywords: Hypertension. Epidemiology. Cohort. Prognosis in hypertension. National survey.

 

Introducción

En México al igual que en otros países emergentes y en la mayoría de los países desarrollados la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, o también denominadas Enfermedades Crónicas Esenciales del Adulto (ECEA), tales como hipertensión arterial sistémica (HTAS), diabetes mellitus tipo 2 (DM–2), dislipidemias, obesidad y aterosclerosis entre otras, han demostrado un crecimiento exponencial en las ultimas dos décadas, llegando a superar la prevalencia de las enfermedades transmisibles en el adulto. A esta transformación se ha aplicado el término de "Transición epidemiológica"¹. Pero tal vez el mayor valor de este concepto (como problema de salud publica mundial), es que ahora se reconoce a las ECEA como la primera causa mundial de morbimortalidad en el adulto. Su impacto económico–social es demoledor para cualquier sistema de salud en el mundo, ya que se trata de entidades no curables, con secuelas que en su mayoría serán incapacitantes. En México, la prevalencia identificada de hipertensión arterial sistémica para el año 2000 fue del 30.05%, es decir, más de 16 millones de mexicanos entre los 20 y 69 años. Los estados del norte de la república, alcanzaron cifras aún mayores. La Encuesta Nacional de Salud 2000, nos mostró que lamentablemente el 61% de los hipertensos de este país desconocen ser portadores del mal, situación que es de extrema importancia ya que, en general, el paciente acude al médico cuando ya han transcurrido varios años desde su inicio y, probablemente, ya habrá en su mayoría daño a órgano blanco.²

De mayor preocupación, es que, de los que ya se sabían hipertensos, sólo la mitad estaba tomando medicamento antihipertensivo, y de éstos sólo el 14.6% tuvo cifras de control (< 140/90 mmHg), sin contar que el criterio reciente para control en el paciente diabético o con daño renal, es más estricto (< 130/80 mmHg). De manera que, de forma rigurosa, observaríamos que alrededor del 8% de toda la población hipertensa está realmente en control óptimo. Lo anterior explica en gran medida el porqué nuestra tasa de urgencias hipertensivas y eventos vasculares cerebrales, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y retinopatía, entre otros, van en aumento y no en reducción como en otros países.²

La existencia de hipertensión arterial sistémica guarda estrecha relación con la edad, género y factores co–mórbidos, tales como diabetes, obesidad, dislipidemias y tabaquismo. Así, la forma, tipo y gravedad en que la HTAS interacciona con estos factores, determina la magnitud y velocidad de progresión de daño a órgano blanco, situación que debe considerarse primordial para el establecimiento de un tratamiento medico óptimo inicial.^1–3

La mayoría de los lincamientos internacionales están basados en estudios realizados en población anglosajona y/o caucásica.^2–8 En general, éstos incluyen a pacientes con edad > 55 años. En contraste, en México la distribución poblacional es aún de tipo piramidal, es decir, la mayor parte del bloque de la población se ubica entre los 20 y 54 años. Así, si bien es cierto que la prevalencia en términos porcentuales de la HTAS se relaciona de manera directa con la edad, al cuantificar el número de pacientes portadores de HTAS de manera absoluta, se encontró que en México el 75% de los hipertensos, tienen menos de 54 años de edad. Por lo tanto, debemos desmitificar que la hipertensión es una enfermedad de gente adulta mayor.⁹

ENSA 2000, informó además que otras entidades, tales como DM–2, está siguiendo el mismo comportamiento informándose una prevalencia nacional actual del 10.7%. Para factores de riesgo cardiovascular como la obesidad se informó una prevalencia de 24.4% y para el tabaquismo de 36.6%^2,9. El conocimiento de estos factores es relevante ya que mostraron ser catalizadores de una mayor prevalencia de HTAS. Lo cual establece los nexos que existen de las ECEA para incrementar la morbimortalidad cardiovascular del adulto. Por ello deben siempre estudiarse no de forma aislada sino a través de un abordaje de consolidación conjuntiva.¹⁰

Toda vez que se obtuvo el diagnóstico situacional de las enfermedades crónicas en el país, el siguiente paso fue realizar el presente estudio. Basados en el diseño de una re–encuesta nacional de hipertensión se buscó en primera instancia re–encuestar a la mayoría de los pacientes detectados como hipertensos en el año 2000 y completar el tamaño de muestra representativo con población hipertensa identificada en las zonas geográficas predefinidas con edad y sexo similar.⁹

Los objetivos principales del presente trabajo fueron: Explorar el curso clínico y estado actual de pacientes conocidos (2000) portadores de hipertensión arterial y su relación con otros factores de riesgo. Determinar la distribución de la presión arterial (sistólica, diastólica y sístolo–diastólica) y su relación con otros factores de riesgo, como obesidad, tabaquismo, dislipidemias y diabetes. Identificar el nivel promedio de conocimientos sobre hipertensión arterial por parte del paciente. Conocer el número de pacientes que desarrollaron alguna complicación por hipertensión arterial en el lapso 2000–2004. Conocer la prevalencia de afección de órganos blanco (riñón, cerebro, retina y corazón) del paciente hipertenso. Estimar el número de días–hospital que se derivan por atención del paciente hipertenso. Conocer los medicamentos más frecuentes utilizados en el sector público y analizar su impacto en el curso clínico del paciente hipertenso.

 

Pacientes y métodos

La encuesta se caracteriza por ser tipo III y posee todo el rigor metodológico. El tipo III de encuesta probabilistica que no sólo se entrevista al individuo, sino que se le toman medidas antropométricas, registros de signos vitales, y muestra de sangre.¹¹

Se utilizaron métodos validados para estudios epidemiológicos de esta naturaleza como son: técnica de campo en espiral, técnica de mosaico; previamente se hizo una validación de los instrumentos; se utilizó un sistema nodal en 10 distritos en todo el país. Inicialmente se hizo una muestra piloto y se calculó la probabilidad de error del equipo, la probabilidad de error del muestreo, la probabilidad de defecto de diseño, y la probabilidad de no respuesta en 30%, para estimar así, de acuerdo con el mapa de viviendas de la Secretaría de Salud y del INEGI, el tamaño de muestra ideal. Se observó que debían realizarse 15,000 encuestas; 12,000 de ellas provenientes de los sujetos identificados en el año 2000.

Las definiciones operacionales de los factores estudiados, la toma de presión y el registro de antropometría ya han sido publicadas previamente.^2,9 Se midió de forma capilar glucosa (ayuno mínimo de 5 hrs), colesterol y triglicéridos con equipo ACCUTREND®. El personal fue entrenado y la variabilidad interobservador fue verificada. Para la validación y variabilidad de la muestra capilar se tomaron de forma aleatoria durante la fase de estudio piloto muestras séricas que se analizaron en el laboratorio del Instituto Nacional de Cardiología. El coeficiente de correlación fue de 0.87, mismo que se consideró satisfactorio para los fines del presente estudio. En la fase 1 de implementación del estudio se realizó un estudio piloto en 500 individuos con la finalidad de detectar concordancia de domicilios y validación del instrumento de encuesta. El Sistema de clasificación de la HTAS de acuerdo con el nivel de presión detectado se muestra en la Tabla I.

 

Análisis estadístico

El tamaño de muestra calculado se basó en la prevalencia nacional promedio de los 32 estados de la República identificada en el año 2000, con la formula, N= [(T2/r2) x (q/p) x (D/TR)], en donde: p= prevalencia estimada de hipertensión = 30.05%; q = 1–p; T= ∞ = 1.96 (95%); r = error máximo permisible en la estimación = 0.28, D= efecto de diseño = 4.5; y, TR= tasa de respuesta esperada (0.70). Así, se obtuvo 352.65 pacientes por estado, es decir un total de 11,284 pacientes, más % de pérdidas se estimó que 15 sujetos cubrían de forma amplia una muestra representativa. Cabe señalar que el levantamiento de la encuesta se realizó con base a diseño de ponderación a priori de la encuesta nacional, mismo que ha demostrado su robustez en estudios publicados previamente.^2,9

Las variables categóricas se presentan en frecuencias y proporciones, las continuas en media ± desviación estándar, la comparación entre dos grupos categóricos se realizó mediante ²; para variables continuas se realizó la comparación entre 2 grupos mediante prueba t–Student, o bien, mediante la prueba de U de Manny Whitney si la distribución fue no Gaussiana. Para ties o más grupos se utilizó ANOVA de una o dos vías según fuera el caso, o bien Kruskal–Wallis para variables con distribución no normal. Con la finalidad de determinar la prevalencia de algunas enfermedades crónicas no transmisibles, se realizaron modelos de análisis multicategórico mediante el procedimiento de consolidación conjuntiva.¹⁰ Modelos de regresión logística se utilizaron para identificar el peso de factores independientes ajustados para otras variables y así, determinar su relación con variables dependientes dicotómicas. Se realizó un primer paso con modelo completo (método Enter) en donde se incluyeron todas las variables independientes a prueba y así valorar su impacto individual con ajuste a las demás. Posteriormente un modelo Stepwise (paso a paso) hacia delante (Forward) con nivel de significancia a 0.05 y capacidad de interacciones de 20 fue utilizado con la finalidad de identificar al mejor modelo de grupo de variables con mayor capacidad predictiva de ocurrencia de la variable blanco (dependiente). El software utilizado fue SPSS versión 10 para Windows.¹² Un valor de p < .05 fue considerado para diferencia significativa.

 

Resultados

Se logró validar a la ENSA 2000 con 76% de personas re–encuestadas. Hubo 7 áreas de interés: demográficas, clínicas, antropométricas, bioquímicas, de evolución, de herencia, y de tipo de tratamiento. Se utilizaron las definiciones operacionales publicadas y validadas.^2,9,13–15

De la población total fueron eliminados los casos con información insuficiente extravío o con errores de captura, quedando 14,567 como muestra inicial, de éstos 1,165 (8%) sujetos fueron considerados como no hipertensos o falsos positivos en el año 2000, ya que pese a no haber sido sometidos a ningún tipo de medida se detectaron en la re–encuesta con cifras menores a 135/85 mmHg. De los 13,402 pacientes que finalmente fueron sometidos a análisis se informaron 335 muertes ocurridas en los primeros 2 años de seguimiento de la población (2000–2002), lo que implicó una mortalidad anual de 1.15% en la población hipertensa. Así, 13,067 sobrevivientes, fueron sujetos a análisis (Fig. 1). La tasa de valores de 140/90 mmHgo menos fue de 19.2%. Así, de acuerdo a la clasificación internacional, la distribución de niveles de presión fue de óptima en 2.7%; normal en 9.9%, y de normal–alta en 6.7%, mientras que aquellos con descontrol de la hipertensión se encontró en grado 1 al 34.9%, en el grado 2 al 41.4%, y en el grado 3 al 4.5%. Es importante mencionar que el control subió de 14.6% en el año 2000 a 19.2% en el 2004, que son 5 puntos porcentuales que se traducen en menor número de muertes.

 

Características generales de población

El promedio de edad al momento de la re–encuesta fue 45.6 ± 12.6,5,295 fueron hombres (40.5%), hubo diferencia estadísticamente significativa en la talla, pero no en el peso entre ambos géneros. El promedio de tiempo para la re–encuesta fue de 3.1 ± 1.7 años (rango de 2 a 4 años). La tasa global de infarto al miocardio fue de 2.4%y no hubo diferencias por sexo (Tabla II).

Circunferencia–cintura. Se encontraron algunas diferencias de género: la cintura > 102 cm, que es el factor de riesgo internacionalmente aceptado en hombres, fue de 35.1%, mientras que en la mujer el criterio es > 88 cm, y se determinó que 76% de las mujeres entre 20 y 69 años en nuestro país rebasan este punto de corte internacional.

Hospitalizaciones. Hubo una necesidad de hospitalización de 7 141 hipertensos, lo que representa que 54% de la población hipertensa requirió de al menos una hospitalización (por lo menos 6 h) en un servicio de urgencias, durante este tiempo de seguimiento, y en este rubro no hubo diferencias significativas entre géneros. El número de hospitalizaciones por año es de 4.1 ± 3; es decir, que estas personas debieron acudir de 2 a 10 veces al servicio de urgencias, lo que representa un costo altamente elevado.

Las cifras de los eventos cardiovasculares. El problema de evento cerebrovascular se observó en 1.2%, insuficiencia cardíaca en 12.3%, insuficiencia renal en 25.2%, insuficiencia arterial periférica en 14.7%. Se encontró que 36% de la población hipertensa tenía valores superiores a 200 mg/dL de colesterol. Entre 200 y 240 mg/dL la mayoría de ellos. Lo anterior probablemente debido a su relación con el síndrome metabólico (SM). En el caso de los triglicéridos > 200 mg/dL, se observó una prevalencia de 43% de la población hipertensa. Además, de éstos el 87% tuvo valores entre 200 y 400 mg/dL (que es donde se sitúa generalmente el síndrome metabólico) (Tabla II). En relación con el año 2000, la tasa de control de HTAS presentó una mejoría, pero la HTAS sistólica aumentó. Así, hubo un cambio en la prevalencia del tipo de HTAS con la edad, la sistolodiastólica creció y diastólica pura disminuyó. Esto es interesante, porque hubo movilidad en la historia natural de la enfermedad, ya que de un predominio diastólico franco en la población joven, se observó un cambio hacia el predominio de la HTAS sístolo–diastólica y sistólica pura, con cifras que fueron a la par de la edad en esta población.

De 70% con descontrol en grado 1, se pasó a 73%. Se puede destacar que el grupo de jóvenes tiene tasas muy bajas de cifras óptimas (normal y normal–alta), que en el futuro cercano amenazan con convertirse en grado 1, grado 2 o en grado 3 de HTA (Fig. 2).

 

HTAS y DM–2 por grupos de edad

Notablemente, la prevalencia de diabetes en la población hipertensa se incrementó relativo del 100%, en los 4 años de seguimiento. Es decir, de 16% informado en el 2000 a 30% en el 2004, lo que representa una incidencia absoluta anual de 5% en la población hipertensa. La distribución creció en todos los grupos de edad y en todas las áreas del país (Figs. 3 y 4).

 

HTAS y dislipidemia

La prevalencia de hipercolesterolemia fue de 36.5%, con un rango de 27 a 49%, dependiendo del estado de la República, habiendo mayor afección en el norte. De manera similar la hipertrigliceridemia tuvo una distribución de 25 hasta 65% (Figs. 5 y 6).

 

Obesidad y sobrepeso en HTAS

De acuerdo con la edad y masa corporal, a mayor edad, el índice de masa corporal (IMC) creció de forma notable. La mujer, en cualquier grupo de edad, tuvo un amplio predominio. La obesidad (IMC > 30 kg/m²) aumentó de 31% en el año 2000 a 49% en este estudio. Con una tasa promedio de 36%, lo que representa un incremento de 5 5.8% en relación con el año 2000 (Fig. 7). Ahora bien, cuando se suma la tasa de sobrepeso a la de obesidad, se detectó que el 77.5% de la población hipertensa correspondió a esta categoría, con una distribución muy homogénea en todo el país (Fig. 8).

 

Cintura e índice de masa corporal

La asociación entre la cintura medida en centímetros y el índice de masa corporal (IMC, m²/ kg), no se manifestó de forma lineal, sino que, por el contrario mostró una asociación de tipo polinomial de segundo orden, lo cual establece que en hay pobre asociación entre la cintura de 100 ± 10 cm y el IMC, mientras que cinturas superiores a 110 cm, vuelven a conservar la asociación rectilínea (Fig. 9).

 

Cintura y glucosa

La asociación del diámetro de cintura con los niveles de glucosa capilar tuvo un comportamiento peculiar, que es una de las aportaciones de este trabajo como línea de investigación. Así, en ciertos rangos de cintura (90 a 100 cm), la asociación con los niveles de glucosa elevados, es casi directamente proporcional, sin embargo, por arriba de 110 cm de cintura, los niveles de glucosa comienzan a perder concordancia con una relación inversa. Esto plantea cuestionamientos sobre la reserva pancreática, sensibilidad a insulina, esteatosis, grasa visceral y algunas otras hipótesis que expliquen, el porqué la definición del Síndrome Metabólico aún no encuentra los puntos de corte diagnóstico. Los resultados del presente trabajo sugieren que la interacción entre las enfermedades crónicas esenciales del adulto no tiene un comportamiento lineal (Fig. 10). La relación entre cintura, glucosa y triglicéridos presentó un interesante comportamiento triangular. Lo anterior debe analizarse con detalle. Independientemente del género, las cifras cintura entre 90 cm y 100 cm fueron asociados de forma significativa con la presencia de hipertrigliceridemia. Un comportamiento similar fue observado con los niveles de glucosa (Figs. 11 y 12)

 

Fármacos antihipertensivos

En este estudio se detectó que de los 6,808 pacientes que tomaban algún fármaco (52% de la población total), sólo 20% recordaba cuál era el nombre de su medicamento. Esto se vio reflejado en que 98% de aquellos que no tomaban medicamento estaban descontrolados, mientras que de los individuos que sí lo tomaban, el 24% estaba con cifras consideradas de control (< 140/90 mmHg). Los antihipertensivos más utilizados fueron: 43% diuréticos; 23% calcioantagonistas; 13% betabloqueadores; 42% inhibidores de la ECA; y, sólo el 7.5% bloqueadores de receptor tipo 1 de angiotensina II (ARA–2). Lo anterior significó que menos del 25% estaban bajo tratamiento combinado.

Del total de pacientes que afirmaron tomar algún medicamento antihipertensivo el 33% correspondió a medicamentos de grupos diferentes y ajenos al tratamiento de HTAS.

 

Discusión

En acuerdo con Claude Lenfant,¹⁶ la necesidad de realizar estudios de cohorte nacionales que permitan conocer el impacto de las estrategias de salud utilizadas en cualquier país, ha demostrado su gran utilidad para la reingeniería de los nuevos paradigmas en salud.

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.^16–19 Su presencia se ha asociado no sólo con el riesgo de padecer un evento cardiovascular, sino que, hoy se considera un factor de riesgo independiente para diabetes, proteinuria y dislipidemia. Aunque existen varios estudios que soportan la posibilidad de que el mecanismo subyacente que une a estas entidades crónicas sea la resistencia a insulina, síndrome metabolico²⁰ o bien la sodiosensibilidad^21,22 el debate aún continúa. Es posible que en realidad los mecanismos sean múltiples, complejos y con una dinámica de interacción inestable de tipo caótico o bien de entropía.

RENAHTA, representa el primer gran esfuerzo por hacer una cohorte nacional de seguimiento en HTAS. Los resultados obtenidos en el presente estudio miden de manera parcial el impacto de las medidas tomadas para confrontar a la hipertensión arterial en México y nos alertan sobre la necesidad de implementar nuevas acciones. Aunque, los hallazgos no sorprenden y son similares a lo publicado en el ámbito internacional, las aportaciones obtenidas inéditas aún, en términos de distribución por grupos de edad y género, así como las interacciones dinámicas de las ECEA en un país emergente dan la fortaleza primaria a este estudio. No se trata de establecer un análisis puramente crítico y negativo, sino que por el contrario, tiene el propósito de ubicar nuestra realidad y contribuir al desarrollo de estrategias internas a futuro. Como confrontar el problema si no exploramos y constantemente validamos lo que hacemos.

El problema es ciertamente mundial y las tasas de control aún en los países desarrollados no superan en promedio el 20%, de hecho tasas tan bajas como 7% han sido informadas en Inglaterra.²³ El presente trabajo, confirma la asociación de enfermedades crónicas y establece prevalencias por grupos de edad, similares a lo informado por ENSA 2000.^2,9 Un aspecto notable es que la evolución de la enfermedad a 4 años mostró reducción significativa de la frecuencia de hipertensión diastólica aislada, y un incremento de la hipertensión sistolo–diastólica y sistólica aislada, lo cual confirma que la historia natural de la enfermedad inicia con un componente más reactivo (diastólico) y en la medida que pasa el tiempo los procesos de remodelación y rigidez arterial dictaminan su curso hacia el tipo sistólico. En nuestro grupo de estudio la edad progresó y con ello las consecuencias de la HTAS pudieron ser registradas. Al igual que otros autores, nosotros encontramos un aumento de la prevalencia de diabetes y dislipidemia. La frecuencia de enfermedad renal, evento vascular cerebral, evento cardiovascular mayor y muerte son similares a los descritos en países como la India y otros países emergentes.²⁴

De acuerdo a nuestra propia circunstancia geodemográfica y de distribución de la densidad poblacional el comportamiento de transición en la prevalencia de asociación con otras enfermedades crónicas, con obesidad, incremento en la cintura y con complicaciones y secuelas fue generalizado en la nación. Si bien, debido a la mayor prevalencia informada previamente en los estados del norte, uno hubiese esperado mayor tasa de riesgo de evento mayor, el fenómeno fue dinámico y claramente distribuido en todo el país. Lo anterior destaca la importancia del horizonte clínico, pues una vez que la hipertensión arterial sistémica se manifiesta, su evolución será inexorablemente progresiva tanto en la frecuencia de sus complicaciones como en su interacción con otras enfermedades crónicas esenciales del adulto.

 

Impacto de la obesidad

En la Encuesta Nacional de Salud 2000 se ratificó a la obesidad como uno de los principales factores de riesgo para el incremento de la prevalencia de HTAS, sobre todo en población menor de 54 años. Si bien, en este estudio se observó que no hubo cambio en la prevalencia global (37%), al conjuntar sobrepeso y obesidad la prevalencia subió a 78%, p < 0.05. Lo anterior debe alertarnos en instalar medidas más intensivas hacia la obesidad y sobrepeso en el paciente hipertenso.²⁵ Un aspecto interesante y que refuerza lo publicado de forma reciente, es que el nivel de cintura fue más fuertemente asociado a la prevalencia de diabetes que el índice de masa corporal. De hecho se identificó que la asociación entre cintura e índice de masa corporal no es lineal (Fig. 9). La presencia de obesidad fue mucho más frecuente en los pacientes que presentaron algún tipo de complicación durante el seguimiento tales como muerte, EVC, diabetes de novo, necesidad de hospitalización, insuficiencia arterial, evento coronario (OR 2.7, IC95% 1.4 a 6.7).

 

Pirámide metabólica

La asociación no lineal entre los diferentes factores de riesgo analizados en el presente estudio, nos permitió observar cambios en la tendencia de asociación de acuerdo con los niveles de medición de cada factor. Si dividimos a los valores encontrados de cada factor en tres partes, se describe una asociación directamente proporcional en los rangos que ubican a los valores del primer tercio. La asociación deja de ser lineal para convertirse en curvilinear de tipo polinomial de segundo orden, en el segundo tercio de valores y, finalmente, en el último tercio de valores pierde la asociación directamente proporcional y en algunos casos se convierte en inversamente proporcional. Esta dinámica de cambios definió gráficamente un comportamiento triangular cuando se asociaron sólo dos parámetros. Al intentar un análisis poliparamétrico, colocando en los lados de un cuadrado que sirva de base para los valores de cintura, glucosa, triglicéridos y colesterol, se observa un comportamiento tridimensional representado por un volumen que corresponde a una figura plenamente piramidal, "Pirámide metabólica". La pirámide metabólica, se cumple y se desmitifica en la población mexicana, la búsqueda de un punto de corte óptimo, y se propone buscar rangos de valores más que un punto crítico.

La relación entre índice de masa corporal y los triglicéridos también rompió el criterio de que 30 kg/m² es el punto de corte, y aporta nuevos conocimientos sobre la relación que guardan estos dos parámetros.

La relación entre el diámetro de cintura y PA sistólica también tiene puntos de corte interesantes que deberán señalarse en su momento, aunque la asociación parece establecerse más en 135 que en 140 mmHg como factor de riesgo. Hubo un comportamiento similar entre la PA diastólica y la cintura, donde parece que 80 mmHg no es el punto de corte óptimo, así que probablemente 70 mmHg sea mejor. Esto indica que se está frente a un fenómeno que tiene varias vertientes, y no es posible ver a la HTA de forma aislada, ya que cintura, glucosa, y triglicéridos influyen sobre su comportamiento de forma multidireccional.

 

Conclusiones

De acuerdo a lo referido podemos concluir:

1. RENAHTA es la primera gran cohorte nacional de seguimiento en hipertensión arterial sistémica en el adulto en México.

2. Hay una urgente necesidad de modificar los actuales paradigmas de abordaje clínico–terapéutico en HTAS.

3. México tiene una distribución epidemiológica y geodemográfica muy particular en hipertensión, que requiere consideraciones especiales.

4. La interacción con otros factores de riesgo es común y mutuamente sinérgica para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares mayores.

5. La tasa anual de muerte estimada es de 1.15% en pacientes portadores de HTAS.

6. La tasa de diabetes se duplicó en pacientes con HTAS en 4 años.

7. La HTAS es causa frecuente de atención hospitalaria. El 54.7% de la población acudió al servicio de urgencias al menos una vez durante el seguimiento.

8. La mujer alcanza y supera al hombre en complicaciones potencialmente asociadas a HTAS a partir de los 54 años.

9. La insuficiencia cardíaca, renal, y la arterial periférica son complicaciones comunes de HTAS.

10. La tasa de control continúa siendo baja, sobre todo en el paciente obeso y diabético.

11. Se requiere de mayor énfasis en la atención de la población adulta entre 20 y 54 años.

12. Se detectó desconocimiento del paciente entorno a este padecimiento y sus complicaciones.

13. Se confirma que la HTASs es factor de riesgo para el desarrollo de diabetes y sus complicaciones.

14. La interacción con sobrepeso, obesidad y dislipidemia determinan que el abordaje de estas enfermedades debe ser multidisciplinario.

15. Las cohortes nacionales de seguimiento son fundamentales para evaluar el impacto real de las estrategias en salud, de pacientes portadores de enfermedades crónicas esenciales del adulto.

16.El trabajo en equipo de organismos federales, civiles y de la industria es factible, y representa una estrategia útil al servicio de la comunidad.

 

Agradecimientos

El grupo de estudio de la Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arterial expresa su profundo agradecimiento a la Sociedad Mexicana de Cardiología, Al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud y a todo el personal involucrado que hizo posible el trabajo de campo, al Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" por todas las facilidades de personal e infraestructura aportados, y a la compañía farmacéutica Aventis Pharma, México (hoy Sanofi–Aventis S. A. de C. V.) por su apoyo irrestricto.

 

Referencias

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