11. Guía clínica de enfermería del enfermo con insuficiencia cardíaca

 

11. Nurse clinical guidelines in heart failure

 

Elvira Sánchez Reyes, Ernestina Pinal Moreno, María Carolina Ortega Vargas

 

I. Planificación de cuidados para el enfermo en insuficiencia cardíaca aguda (ICA)

Objetivo: Disminuir y controlar las manifestaciones clínicas y las respuestas de la ICA.

 

Plan 1. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Oxigenación

Características definitorias: Disnea de pequeños esfuerzos, taquipnea, taquicardia, cianosis distal, aleteo nasal, tiros intercostales, hipoxemia, confusión mental, somnolencia, inquietud, angustia.

 

Diagnóstico enfermero 1: Alteración del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en la ventilación perfusión manifestado por disnea y taquipnea.

Intervenciones de enfermería

Detectar signos y síntomas.

Colocar al cardiópata en posición de semifowler para optimizar el equilibrio ventilación/perfusión.

Auscultar campos pulmonares para detectar estertores o sibilancias.

Monitorizar saturación de oxígeno a través del uso del saturómetro y/o gasometría.

Administrar oxígeno suplementario a través de dispositivos para mantener una saturación mayor a 90%: Mascarilla reservorio, catéter nasal a 3 litros por minuto.

Administrar micronebulizaciones con broncodilatadores según indicación médica.

Asistencia mecánica ventilatoria: Asistir intubación endotraqueal, manejo de vía aérea.

Ministrar tratamiento farmacológico: Sedantes, relajantes musculares de acuerdo a la indicación médica.

 

Criterios de evaluación

Intercambio gaseoso adecuado, saturación mayor a 90%, campos pulmonares sin estertores ni sibilancias.

 

Mejoría de los datos clínicos.  El enfermo se observa tranquilo.

Necesidad de oxigenación satisfecha.

 

Plan 2. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Oxigenación

Características definitorias: Gasto cardíaco (GC) menor a 4 L/min, índice cardíaco (IC) menor 2.5 L/min/m2, frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos minuto, arritmias, tensión arterial sistólica menor a 90 mm Hg, diuresis menor a 30 mL/h, disminución de pulsos periféricos, inquietud, alteración del nivel de conciencia, confusión mental, diaforesis, sensación subjetiva de fatiga.

Diagnóstico enfermero 2: Disminución del gasto cardíaco relacionado con la insuficiencia contráctil del miocardio, manifestado por taquicardia, hipotensión arterial sistémica y disnea, oliguria, diaforesis, arritmias y fatiga.

Intervenciones de enfermería

Mantener al enfermo en reposo absoluto.

Monitorización electrocardiográfica continua.

Registro de signos vitales, presión venosa central (PVC), valorar signos de bajo gasto cardíaco.

Instalar catéter venoso central y proporcionar cuidados durante la permanencia del mismo.

Ministrar fármacos de acuerdo a la indicación médica: Inotrópicos positivos, para incrementar la contractilidad miocárdica. Vasodilatadores que disminuyen la poscarga y el retorno venoso. Antiarrítmicos.

Asistir la instalación del catéter de flotación.

Medición y registro de parámetros hemodinámicas (GC, IC, PVC, PCP, PP). Control estricto de líquidos, ingresos y egresos.

Comprobar parámetros de electrólitos y en caso necesario ministración de electrólitos mediante bomba de infusión para mantener un equilibrio iónico celular y evitar la aparición de arritmias.

En caso de arritmias letales iniciar el protocolo de apoyo vital cardíaco avanzado y notificar de inmediato.

Asistir cardioversión, instalación de marcapaso transitorio, instalación de balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), y proporcionar cuidados específicos.

 

Criterios de evaluación

Gasto cardíaco de 4 a 8 L/min, índice cardíaco de 2.5 a 4 L/min/m2, frecuencia cardíaca entre 60 y 100 latidos por minuto, ausencia de arritmias, buen volumen urinario y disminución de datos clínicos de ICA.

Necesidad de oxigenación satisfecha.

 

Plan 3. Recomendación INC 2

Necesidad alterada: Eliminación

Características definitorias: Crepitantes pulmonares, sibilancias, taquipnea, aumento de peso, edema periférico, fovea, ascitis, anasarca, disnea de esfuerzo, incremento de la PVC y PCP, PCAP, ingurgitación yugular, oliguria o anuria.

 

Diagnóstico enfermero 3: Exceso de volumende líquidos relacionado con la disfunción ventricular miocárdica manifestado por aumento de peso, edema periférico, distensión venosa yugular y oliguria.

 

Intervenciones de enfermería

Mantener al enfermo en reposo absoluto en semifowler o fowler para reducir el retorno venoso sistémico.

Auscultar campos pulmonares para detectar estertores o sibilancias.

Registro de signos vitales que incluye presión venosa central (PVC).

Control estricto de líquidos, ingresos y egresos, con balance de diuresis horario.

Medir perímetro abdominal diario en ayuno. Peso corporal diariamente en ayuno y llevar el  registro correspondiente. Instalación de sonda vesical y cuidados específicos durante la permanencia de la misma.

Ministrar fármacos diuréticos que incrementen la eliminación de líquidos, de acuerdo a indicación médica.

Solicitar dieta hiposódica para evitar retención de agua y sodio.

Valorar edema y fovea.

Mantener la integridad de la piel con cambios posturales frecuentes, lubricación y liberación de zonas de presión.

 

Criterios de evaluación

Incremento del volumen urinario, disminución del edema y ascitis, ausencia de crepitantes y sibilancias pulmonares, el peso retorna a las cifras basales, ausencia de disnea de esfuerzos y piel íntegra.

Necesidad de eliminación satisfecha.

 

Plan 4. Recomendación INC 2. Necesidad alterada:

Evitar peligros.

Características definitorias: Datos objetivos: expresión facial tensa, hipervigilancia, insomnio, ensimismamiento, se sobresalta fácilmente, agresividad, tensión muscular. Datos subjetivos: Expresiones de inseguridad, temor a la muerte, preocupación.

 

Diagnóstico enfermero 4: Ansiedad relacionada con amenaza a la integridad biológica, manifestada por tensión muscular, temor, agitación psicomotriz, expresión facial tensa.

 

Intervenciones de enfermería

Establecer comunicación verbal empática con el enfermo, ofrecerle seguridad y confianza y  permitirle que externe sus dudas y preocupaciones.

Mantener al enfermo en reposo absoluto.

Explicar previamente todos los procedimientos.

Mantener un ambiente silencioso y tranquilo.

Instruir al enfermo en estrategias de relajaciónsencillas y si no hay contraindicación realizarejercicios de respiración lenta y profunda, escucharmúsica tranquilizadora.

Ayudar a diferenciar las preocupaciones realistas de los miedos exagerados mediante explicaciones claras y sencillas.

Proporcionar una explicación sencilla del entorno hospitalario.

Acompañar al enfermo y animarle a que solicite ayuda cuando sienta ansiedad.

Permanecer con el enfermo durante el episodio de ansiedad.

Ofrecerle ayuda espiritual de acuerdo a sus creencias y apoyo psicológico.

Propiciar la visita familiar armoniosa para reducir el nivel de ansiedad del enfermo–familia.

Ministrar fármacos ansiolíticos según indicación médica.

 

Criterios de evaluación

El enfermo se observa tranquilo, demuestra disminución significativa en la agitación psicomotriz, se interesa por su evolución clínica, expresa planes a futuro.

Necesidad de evitar peligros satisfecha.

 

II. Planificación de cuidados para el cardiópata con insuficiencia cardíaca crónica (ICC)

Objetivo: Dar a conocer al enfermo la enfermedad y tratamiento para favorecer el autocuidado y calidad de vida.

Plan 5. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Moverse y mantener buena postura corporal.

Características definitorias: Dolor torácico a la actividad, cambios ECG en actividad física, taquicardia con 30 latidos por arriba de la frecuencia cardíaca basal, disnea, hipotensión, fatiga, mareo y síncope.

 

Diagnóstico enfermero 5: Intolerancia a la actividad física relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestada por disnea, aumento de la frecuencia cardíaca y fatiga.

Intervenciones de enfermería

Vigilar signos y síntomas de intolerancia a la actividad.

De acuerdo a las condiciones clínicas en comunicación con el médico planear actividades alternando con períodos de descanso.

Enseñarle al enfermo a tomarse el pulso durante un minuto, antes de realizar cualquier actividad y en el momento de mayor esfuerzo.
Valorar el incremento de actividad o reposo de acuerdo a la mejoría y capacidad del enfermo:

Insistir en la realización de los ejercicios de movilidad activa y pasiva, para mantener flexibles las articulaciones y los músculos.

Enseñarle a respirar mientras realiza los ejercicios.

Indicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamentos.

Al enfermo ambulatorio enseñarle que ante cualquier signo de alarma como: Sensación de desvanecimiento, mareo, pérdida del conocimiento, dolor torácico, disnea progresiva, palpitaciones, disminución del volumen urinario e incremento en el peso corporal acuda al Servicio de Urgencias.

 

Criterios de evaluación

El enfermo realiza sus actividades diarias sin presentar fatiga, no presenta alteración del pulso.

Necesidad satisfecha de movilización y mantener buena postura corporal.

 

Plan 6. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Evitar peligros

Características definitorias: Incumplimiento del régimen terapéutico, exacerbación de los datos clínicos, manifestaciones de ignorancia sobre medicamentos, dosis y horarios.

Diagnóstico enfermero 6: Manejo ineficaz del régimen terapéutico personal relacionado con la complejidad del tratamiento manifestado por datos clínicos evidentes, inseguridad y ansiedad acerca de su vida futura.

Intervenciones de enfermería

Orientar en forma clara y veraz al enfermo sobre su enfermedad y permitirle que exprese sus puntos de vista sin hacer juicios de valor.

Escucharle con atención y responder a las preguntas.

Resolver todas las dudas del enfermo sobre su régimen terapéutico.

Estimular al enfermo a expresar sus preocupaciones y promover el cumplimiento terapéutico.

Enumerarle los problemas más urgentes de manera organizada y ayudarlo a encontrar alternativas de solución.

Informar a la familia del régimen terapéutico que tendrá el enfermo y la importancia del apego al mismo.

Informarle en forma sencilla y clara el efecto de cada uno de los medicamentos prescritos por el médico, enseñarle horarios, dosis en que los debe tomar, así como los posibles efectos adversos de los mismos y verificar con preguntas dirigidas que el enfermo haya comprendido la forma en que deberá tomar sus medicamentos. Además, especificarle al enfermo la importancia del apego a su dieta, así como el control de la ingesta de líquidos.

Elaborar y explicar al enfermo y familiares el plan de alta.

Informarle al enfermo la importancia que tiene el presentarse a su revisión médica programada a través de la consulta externa.

 

Criterios de evaluación

El paciente identifica su enfermedad y la necesidad de seguir en forma organizada su régimen terapéutico.

Necesidad de evitar peligros, satisfecha.

 

Plan 7. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Aprendizaje

Características definitorias: Angustia, incumplimiento terapéutico, desapego a la consulta médica, incomprensión del tratamiento, apatía a la información.

Diagnóstico enfermero 7: Déficit de conocimientos relacionado con su situación actual de salud manifestado por apatía a la información, desapego e incumplimiento en el tratamiento.

Intervenciones de enfermería

Determinar el nivel cognitivo del enfermo hacia su enfermedad.

Programar sesiones de educación para la salud de acuerdo a las necesidades del enfermo. Adaptarle las sesiones didácticas y el material pedagógico al nivel de educación y capacidad de aprendizaje para él y su familia.

Proporcionar material impreso apropiado al nivel de lectura adecuado (tríptico de información).

Reforzar las destrezas del enfermo y la información y evaluar continuamente la respuesta.

Favorecer un estado óptimo para el aprendizaje y la retención de la información.

Explicarle los signos y síntomas de la enfermedad.

Informarle las razones de las restricciones en su dieta y actividad física.

Enseñarle sobre los medicamentos, dosis y horarios, sugerirle el uso de un pastillero.

Proporcionar plan de cuidados y revisarlo con el enfermo y la familia.

Remarcar la importancia de la vigilancia de los signos y síntomas de la IC como: Aumento de volumen (hinchazón) de tobillos y piernas, faltade aire, pulso rápido e irregular, el incrementoen el número de almohadas para dormir. Enseñarle al enfermo a tomarse el pulso. (Figura 1).

Enfermería.

 

Referencias

1. Canobbio MM: Trastornos cardiovasculares. España Mosby/Doyma 1998.        [ Links ]

2. Atkinson LD, Murray ME: Guía clínica para la elaboración de los cuidados 2. Editorial McGraw–Hill Interamericana. México 1997.        [ Links ]

3. Sanabria TL, Otero CM, Urbina LO: Los paradigmas como base del pensamiento actual en la profesión de enfermería (en línea) 2002; 16 (4) http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol16–4–02emso7402.        [ Links ]

4. Urden L, Lough M Stacyk: Cuidados intensivos en enfermería. 2° ed. Hancourt/Océano 2002 Barcelona, España.        [ Links ]

5. NANDA Internacional: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones. Elsevier España S.A. Madrid 2003–2004.        [ Links ]

6. Poter P, Perry A: Fundamentos de enfermería. 5a ed. Barcelona, España Harcourt Océano 2002.        [ Links ]

7. Ortega VMC: Proceso enfermero en insuficiencia cardíaca. Archivos de Cardiol Mex 2002; (262–266): 72, 1–3.        [ Links ]

8. Nieto MMAJ: Plan de cuidados a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Enfermería en Cardiología 2004; 31: 23–25.        [ Links ]