Investigación clínica: cardiología nuclear

 

Evaluación de la función y sincronía de la contracción ventricular en pacientes con enfermedad de Chagas en estadio de latencia

 

Evaluation of the function and ventricular synchrony in patients with latency stage of Chagas' disease

 

Ayax Nivardo Sobrino,^1,2 Luis Jiménez–Ángeles,¹ David Bialostozky,¹ Clara Vázquez,³ Irma Martínez,¹ Paz Maria Salazar–Schettino,⁴ Martha Bucio–Torres,⁴ Adela Ruiz–Hernández,⁴ y Margarita Cabrera–Bravo⁴

 

¹ Departamento de Cardiología Nuclear. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, D.F.

² División Académica de Ciencias de la Salud. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Tabasco, México.

³ Departamento de Ecocardiografía. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México. D.F.

⁴ Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de Medicina. UNAM. México, D.F.

 

Correspondencia:
Dr. Luis Jiménez Ángeles.
Departamento de Cardiología Nuclear.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Juan Badiano No. 1. Colonia Sección XVI.
Delegación Tlalpan. México, D.F. C.P. 14080.
Teléfono: (55) 5573–2911, extensión 1138.
Correo electrónico: luis.jimenez@ieee.org.

 

Recibido el 14 de enero de 2009.
Aceptado el 8 de septiembre de 2009.

 

Resumen

Objetivo: Comparar la función ventricular izquierda y la sincronía de la contracción ventricular en un grupo de sujetos con enfermedad de Chagas en estadio de latencia respecto a un grupo de individuos control.

Método: Se realizó un estudio prospectivo, transversal, comparativo y no aleatorio de la función ventricular izquierda (FVI) y la sincronía de la contracción ventricular (SCV) en 36 personas con serología positiva de enfermedad de Chagas (18 varones y 18 mujeres) cuya edad promedio fue de 15 ± 5 años. Los hallazgos se compararon respecto a un grupo de 23 voluntarios considerados normales (11 varones y 12 mujeres) con edad promedio de 28 ± 5 años. La FVI y la SCV fueron evaluadas mediante la modalidad de imagen denominada ventriculografía radioisotópica en equilibrio (VRIE). Para comparar las poblaciones se utilizó la prueba estadística t de Student para muestras independientes, y se consideró un valor de significancia de p < 0.05.

Resultados: Los parámetros utilizados para evaluar la FVI y la SCV en los sujetos con serología positiva para enfermedad de Chagas no fueron diferentes desde el punto de vista estadístico a los calculados para los sujetos control. Sin embargo, aunque la contracción es homogénea, el tiempo promedio en que se realiza la contracción del ventrículo derecho (VD) y del ventrículo izquierdo (VI) sí es menor estadísticamente respecto al grupo de sujetos control.

Conclusiones: En estadios clínicamente incipientes de la enfermedad de Chagas no se detectaron anormalidades en la FVI ni signos de asincronía interventricular o intraventricular. Es necesario realizar el seguimiento de la población estudiada con índices que permitan identificar anormalidades en el sistema nervioso autónomo.

Palabras clave: Función ventricular; Sincronía de la contracción ventricular; Enfermedad de Chagas; México.

 

Abstract

Objective: To compare the left ventricular function and the ventricular synchrony in patients with Chagas disease in latency stage respect to a control group.

Methods: We analyze a prospective, comparative, transversal and non randomized study of the left ventricular function (LVF) and the ventricular contraction synchronicity (VCS) in 36 subjects with positive serology for Chagas disease (18 males and 18 females), with mean of 15 ± 5 years old. The findings were compared with respect to 23 control volunteers (11 males and 12 females) with mean of 28 ± 5 years old. LVF and VCS were evaluated using equilibrium radionuclide angiography images (ERNA). The comparison of both Chagas and control populations was carried out by t Student test for independent samples, considering a statistically significant value of p < 0.05.

Results: The parameters of the ventricular function and the ventricular synchronicity in subjects with positive serology for Chagas disease were not statistically different with respect to the parameters of the control group. However, although they have a homogeneous contraction, the mean time of contraction for the right and the left ventricle is statistically smaller with respect to the control group.

Conclusions: In clinically incipient stages of Chagas disease we do not found abnormalities in the ventricular function and the ventricular synchronicity. It's necessary to consider the follow up of the studied populations using indices for the identification of abnormalities of the autonomic nervous system.

Key words: Ventricular function; Ventricular synchrony; Chagas disease; Mexico.

 

Introducción

El deterioro en la función ventricular izquierda (FVI) es un predictor independiente para establecer el pronóstico de muerte en pacientes con enfermedad de Chagas.¹ Sin embargo, en la etapa incipiente de la enfermedad la FVI es normal² y no existen informes sobre el estudio de la sincronía de la contracción ventricular (SCV) debido a que, por lo general, los enfermos no manifiestan síntomas.^3,4

El objetivo general de este estudio fue evaluar los parámetros de la FVI (fracción de expulsión, tasa de llenado diastólico pico y tiempo de llenado diastólico pico), y de la SCV (promedio, moda, desviación estándar y sincronía), calculados a partir de las imágenes de ventriculografía radioisotópica en equilibrio (VRIE) en un grupo de pacientes con enfermedad de Chagas en estadio de latencia. Los parámetros de la población estudiada se compararon con los calculados para la población de sujetos control.

 

Material y métodos

Población de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, transversal, comparativo, no aleatorio de la FVI y de la SCV en 36 personas (18 varones y 18 mujeres) cuya edad promedio fue de 15 ± 5 años, diagnosticadas con enfermedad de Chagas y en quienes se confirmó la exposición al antígeno del parásito Tripanosoma cruzi mediante el método de detección indirecta de anticuerpos con inmunofluorescencia y estudio de inmunoabsorción ligado a enzima.^4,5 Los parámetros de la FVI y la SCV de los sujetos de estudio se compararon con los calculados para una población de 23 voluntarios considerados normales (11 varones y 12 mujeres) con edad promedio 28 ± 5 años. La FVI y la SCV se evaluaron mediante el proceso de imágenes de VRIE.

 

Imágenes de VRIE

Existen diversas modalidades de imágenes que permiten evaluar la función ventricular, pero la modalidad de imagen clínicamente establecida para evaluar secuencialmente la FVI en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica es la VRIE.⁵ Además, la VRIE fue considerada como el estándar de oro para realizar evaluaciones secuenciales de la función ventricular.^6–9 El estudio de VRIE está constituido por una serie de 16 imágenes, cada una de ellas representa 1/16 del ciclo cardiaco. La gráfica de la intensidad de los píxeles de una región de interés para cada una de las 16 imágenes es una curva representativa del comportamiento temporal de dicha región, y se denomina curva de actividad–tiempo (CAT). En la Figura 1.A se ilustran los 16 cuadros o frames que constituyen la serie de imágenes de la VRIE; en la Figura 1.B se muestra una representación esquemática de la anatomía cardiaca normal y la Figura 1.C representa la CAT para la región ventricular izquierda. Dicha curva se asocia con la curva del volumen del ventrículo izquierdo de la cual se derivan los parámetros de la fundón diastólica.

Para lograr obtener imágenes de VRIE, los eritrocitos extraídos de los sujetos de estudio se marcaron con la técnica modificada "semi in vivo/in vitro" con 740 a 925 MBq de Tc99m, mediante el equipo UltraTag^® Se monitoreó la señal electrocardiográfica del paciente en forma continua para tener la seguridad de eliminar extrasístoles y una baja variabilidad en el tiempo entre ondas R durante la adquisición. Las imágenes fueron logradas en la proyección oblicua anterior izquierda (45°), con una inclinación del detector que aseguró la mejor definición de las cavidades ventriculares. Para la toma de las imágenes se utilizó una gammacámara de un detector, con colimador de baja energía y alta resolución, de 64 x 64 píxeles y 16 cuadros representativos del ciclo cardiaco.

 

Parámetros de evaluación

Para evaluar la FVI se consideró la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI), calculada como FEVI (%) = (Vol. fin de diastole – Vol. fin de sístole) X 100 / Vol. fin de diastole. Se determinó la tasa de llenado diastólico pico (PFR), que se obtiene al encontrar el punto máximo del cambio de la curva de volumen del VI respecto del tiempo (punto máximo de la primera derivada de la CAT del VI), y el tiempo que existe entre el fin de sístole y el llenado diastólico pico (TPFR).¹¹ La Figura 2.A ilustra la curva de volumen del VI y la Figura 2.B muestra la curva de la tasa de llenado del VI, de la cual se extraen los parámetros de la función diastólica.

El método para cuantificar la SCV, denominado análisis de fase (AF),¹² se basa en la determinación del ángulo que describen todas las CAT de una determinada región de interés (VI y VD) al ser ajustadas a la primera armónica de la transformada de Fourier. Los valores de dichos ángulos van de 0 a 360°, y se relacionan con la duración del ciclo cardiaco. En la Figura 3 se ilustran las imágenes derivadas del AF, denominadas imágenes de fase, de un individuo con patrón de contracción normal y una persona con anormalidades en el patrón de contracción.

Como puede observarse en la misma Figura 3, la imagen de fase de un patrón de contracción normal se caracteriza por una codificación homogénea de colores tanto en el VI como en el VD. Por lo tanto, la distribución de los datos del histograma de fase manifiesta una mínima dispersión con respecto al valor modal. Cuando el patrón de contracción es anormal, la imagen de fase se caracteriza por una distribución heterogénea de los colores en las cavidades ventriculares, lo que indica que distintos segmentos se contraen en diferentes tiempos. Por lo tanto, la característica de la distribución de los datos es una elevada dispersión alrededor del valor modal. Para analizar los patrones de contracción se utilizan los índices derivados de la distribución estadística de los ángulos de fase, como son el promedio, la desviación estándar, la moda y el índice de sincronía. Los índices de la desviación estándar y la sincronía se relacionan con el orden en el patrón de contracción.^13,14

 

Análisis estadístico

Los valores de los parámetros calculados se proporcionan como promedio ± desviación estándar. Las unidades de los índices promedio, desviación estándar y moda son grados. Para comparar las muestras se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes, y se consideró un valor de significancia de p < 0.05. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS^® versión 13.0 con el sistema operativo Windows^®.

 

Resultados

En la Tabla 1 se presentan los valores calculados de la función ventricular comparados con los de los sujetos control. Como se puede observar, los valores de la FVI para los sujetos de estudio no difieren respecto a los calculados para la población de sujetos control.

Respecto al análisis de la SCV, en la Figura 4 se ilustran las imágenes del AF para un sujeto control y para una persona con enfermedad de Chagas. Se observa que las imágenes están codificadas con colores homogéneos, lo que indica un patrón de contracción normal. Sin embargo, la contracción en el individuo con enfermedad de Chagas ocurre de manera más temprana que en el sujeto control. Este resultado fue consistente en todas las personas estudiadas.

En la Tabla 2 se presentan los valores de los parámetros extraídos del análisis de las imágenes de fase para el VI y el VD de las poblaciones de sujetos estudiadas. Se puede ver que no existen diferencias estadísticamente significativas en la desviación estándar de las distribuciones, ni en el valor de sincronía, lo que indica que no existe asincronía en la contracción de ambas cavidades. Sin embargo, los índices promedio y moda de los sujetos con enfermedad de Chagas son significativamente menores respecto a los calculados para la población testigo. Estos resultados apuntan a que la contracción en los enfermos de Chagas es homogénea, pero se lleva a cabo de forma más temprana respecto a los controles.

 

Discusión

En lo que respecta a la función ventricular es interesante remitirse a los resultados que publicaron Kuschnir y colaboradores,³ quienes dan a conocer el estudio de la función ventricular con imágenes de VRIE en una amplia gama de pacientes con enfermedad de Chagas. En la población estudiada se incluía desde individuos seropositivos, asintomáticos y sin alteraciones electrocardiográficas, hasta sujetos con franca disfunción ventricular izquierda. Estudiaron a un grupo de 19 personas con características clínicas similares a las presentadas en este trabajo (seropositivos para enfermedad de Chagas y asintomáticos). Sus resultados concuerdan con lo que se determinó en el presente estudio, ya que en estos pacientes no se han detectado alteraciones de la FVI. Es probable que en este grupo particular de pacientes asintomáticos y seropositivos, las alteraciones ocasionadas por la enfermedad de Chagas sean aún tan incipientes que no tengan una manifestación clínica evidente. Para poder confirmar esta aseveración es necesario estudiar varios años después a estos mismos individuos una vez que hayan desarrollado la miocardiopatía de la enfermedad de Chagas.

Un aporte adicional de este trabajo es el análisis de la SCV, que proporciona resultados interesantes. El índice de sincronía del ventrículo izquierdo y derecho para ambas poblaciones de estudio fue muy cercana a uno (que representa sincronía total del patrón de contracción), por lo que se concluye que los sujetos estudiados no presentan asincronía de la contracción interventricular o intraventricular. Estos resultados confirman que portar anticuerpos positivos no quiere decir que los pacientes vayan a tener una historia natural de la enfermedad similar y, por lo tanto, las complicaciones cardiacas. Además se observó, consistentemente en todos los sujetos con enfermedad de Chagas, que los índices del valor promedio y la moda indican que existe una activación "temprana" tanto del VD como del VI. Las alteraciones del sistema nervioso autónomo o la diferencia de edades que existe entre las poblaciones estudiadas podrían ser las explicaciones de dicha activación "temprana". (Tabla 2)

 

Conclusiones

Los parámetros de la FVI y de la SCV en individuos jóvenes con serología positiva para enfermedad de Chagas en estadio de latencia no difieren respecto a los calculados para un grupo de sujetos control. Sin embargo, en este trabajo se plantea la necesidad de estudiar la SCV en una población mayor y analizar las potenciales anormalidades que se pueden presentar en el sistema nervioso autónomo.

 

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración del Dr. Salvador Hernández, Dr. César Martínez, TMN Guillermo San Vicente, TMN Teresa Bustamante, TMN Rene Vásquez, Enf. Jacqueline Ortiz, TMN Gabriel Osorio y de todo el personal medico y técnico del Departamento de Cardiología Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

 

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