Introducción

Los defectos del septum auricular (DSA) tienen una prevalencia aproximada de 4 por cada 100.000 recién nacidos vivos, siendo más frecuentes en las mujeres que en los hombres con una relación de 3 a 1 y están presentes hasta en el 10% de todos los pacientes con cardiopatías congénitas¹. Los dispositivos de oclusión percutánea se han convertido en la primera elección para el cierre de los defectos del ostium secundum cuando es factible desde el punto de vista morfológico (diámetro forzado < 38 mm y borde suficiente de 5 mm excepto hacia la aorta), lo cual ocurre en más del 80% de estos pacientes². Es difícil precisar con certeza el número de DSA ocluidos con estos dispositivos. Según publicaciones previas, se estima que desde el año 2002 al 2011 en los Estados Unidos se han implantado 36.000 oclusores septales tipo Amplatzer^®, que corresponde, en promedio, a 3.500 dispositivos por año³. La tasa de complicaciones posterior al implante ha sido menor del 0.5% y generalmente se presentan como eventos periprocedimiento (derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, embolización del dispositivo, arritmias); hay un riesgo bajo pero no despreciable de presentar perforación tardía debido a la erosión de la pared auricular o la pared aórtica⁴. Desde el reporte realizado por Amin et al., se han descrito más de 73 casos de erosión tardía, estimando una incidencia de 0.1 a 0.2% (73/36.000), lo que significa que la erosión puede ocurrir en uno de cada 300 o 1.000 implantes; un 90% de estas aparecen dentro del primer año y la tasa de mortalidad asociada es de hasta el 19.6%⁵. Este riesgo se ha relacionado con la selección de un dispositivo de gran tamaño con respecto a la medida del DSA, así como con la presencia de bordes insuficientes y la rotación del dispositivo posterior al implante⁶.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 70 años de edad, antecedente de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo. En el año 2009 se documentó una comunicación interauricular tipo ostium secundum, con un defecto de aproximadamente 26 mm con cortocircuito por flujos doppler color de izquierda a derecha y QP/QS de 1.81. El tamaño de los bordes del defecto fue definido con ecocardiograma transesofágico: borde superior 1.9 cm, borde posteroinferior 0.9 cm, borde anteroinferior 1.2 cm, borde posterosuperior 1.4 cm y borde anterosuperior de 0.5 cm. Durante el procedimiento de corrección se estimó el diámetro del dispositivo bajo vista angiográfica con balón de medición a través del defecto, utilizando la técnica de flujo quieto (stop-flow technique) en 29 mm y se realizó cierre percutáneo exitoso con Amplatzer^® de 32 mm. Las imágenes posprocedimiento demostraron la posición adecuada del dispositivo, sin fuga residual. En los 4 años siguientes su evolución clínica ha sido favorable, con controles ecocardiográficos anuales sin alteraciones.

En septiembre de 2014 consulta por episodio súbito de dolor torácico retroesternal opresivo, penetrante, irradiado a la espalda, de intensidad severa, acompañado de náuseas y un episodio cercano al síncope. En la evaluación inicial del Servicio de Urgencias se documentó hipotensión con taquicardia sinusal, ingurgitación yugular a 45°, ruidos cardiacos rítmicos disminuidos de intensidad y campos pulmonares sin agregados. Por persistencia de la inestabilidad hemodinámica se inició soporte vasopresor con dopamina y se realizó un electrocardiograma de superficie que mostraba bloqueo de rama derecha del haz de His, sin poder descartar isquemia aguda. Se trasladó al Laboratorio de Hemodinámica de forma urgente y se realizó coronariografía, identificando una lesión excéntrica, levemente calcificada del 80% en el segmento distal de la arteria circunfleja, sin signos angiográficos de inestabilidad que explicaran la condición crítica del paciente (fig. 1). Sin embargo, en la proyección anteroposterior era evidente la presencia del dispositivo Amplatzer^® previamente implantado (fig. 2), y en la vista lateral se hizo manifiesto el signo del "halo" (fig. 3), consistente con derrame pericárdico que generó taponamiento cardiaco, el cual se corroboró inmediatamente con imágenes por ecocardiografía (fig. 4). Una vez confirmado el diagnóstico se realizó pericardiocentesis bajo técnica angiográfica del "halo" (fig. 5), obteniendo 420 cc de líquido hemorrágico que no coagulaba.

Figura 1 Vista en proyección caudal; la flecha muestra una lesión excéntrica del 80% en la arteria circunfleja en su segmento distal. 

Figura 2 Vista en proyección anteroposterior; la flecha muestra el dispositivo Amplatzer®. 

Figura 3 Vista en proyección lateral derecha; las cabezas de flecha muestran el signo del "halo" secundario al derrame pericárdico. 

Figura 4 Ecocardiografía en vista subxifoidea; la flecha muestra el derrame pericárdico que colapsa parcialmente la aurícula y el ventrículo derechos. 

Figura 5 Imagen en proyección lateral derecha que muestra aguja Tuohy ingresando en el espacio pericárdico con administración de medio de contraste. 

Ante la evidencia de hemopericardio sin etiología clara, se realizó estrategia de triple rule-out con angiotomografía de tórax, descartando disección aórtica y embolismo pulmonar. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Coronarios, persistiendo inestable hemodinámicamente, con requerimientos altos de soporte vasopresor y recurrencia del derrame, por lo que se llevó de manera urgente a cirugía, donde luego de realizar esternotomía media se encontró extrusión del dispositivo Amplatzer^® por el techo de la aurícula derecha, con rotura de la pared de la misma, y laceración de la aorta ascendente en el seno no coronario, desde donde se generó el sangrado (fig. 6 a y b). Requirió sutura de la aorta ascendente y atriotomía derecha. Se resecó el dispositivo y se llevó a cabo la corrección del defecto septal con parche de pericardio bovino. La evolución del paciente en el postoperatorio inmediato y sus controles posteriores hasta completar el primer año de seguimiento han sido adecuados, persistiendo asintomático y sin complicaciones asociadas.

Figura 6 a) Dispositivo Amplatzer® extruido sobre el techo de la aurícula derecha con rotura de la pared de la misma. b). Aorta ascendente parcialmente lacerada a nivel del seno no coronario por dispositivo Amplatzer®. 

Discusión

Actualmente están aprobados por la Agencia Americana de Alimentos y Medicamentos 2 dispositivos para el cierre percutáneo. El primero es el dispositivo oclusor septal Amplatzer^® (AGA/St. Jude Medical Corporation, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos), aprobado en diciembre de 2001⁷, y el segundo es el dispositivo oclusor septal GORE^® HELEX^® (W. L. Gore & Associates, Flaggstaff, Arizona, Estados Unidos), aprobado en agosto de 2006⁸. La tasa de éxito en el cierre percutáneo de los DSA es de alrededor del 98%, y la clave más importante es llevar a cabo una cuidadosa evaluación anatómica previa a la intervención para confirmar si el DSA es adecuado para el cierre con la implantación de un dispositivo⁹. La selección del tamaño del dispositivo depende de múltiples factores. En general, la cintura del dispositivo se selecciona 1-2 mm más grande que el diámetro del balón de medición utilizando la técnica ecocardiográfica del flujo quieto. Cuando el borde de la aorta es pequeño o ausente, o el tabique auricular alrededor del defecto es muy laso, un dispositivo de mayor tamaño, en promedio 2-4 mm más grande, debe ser seleccionado con el fin de lograr una posición estable del oclusor¹⁰. En este caso el dispositivo se seleccionó según el diámetro del balón bajo la técnica de flujo quieto y se sobredimensionó debido a la presencia de un borde aórtico laso y pequeño. No están claras las razones que generan la erosión, pero se han identificado varios factores que aumentan el contacto entre el dispositivo y la pared auricular: 1) sobredimensión en el tamaño del dispositivo (11 de los 24 casos reportados por Divekar et al.¹¹ eran > 25 mm; 2) borde anterosuperior pequeño o ausente, y 3) cabalgamiento del dispositivo sobre la aorta¹², todos presentes en el caso a discusión. Es muy probable que la erosión generada por el dispositivo sobre el techo de la aurícula derecha o en la unión de la aurícula con la aorta hubiera provocado el hemopericardio con taponamiento y la inestabilidad hemodinámica.

El dispositivo Amplatzer^® está constituido por una malla de nitinol con material de poliéster insertados en 2 discos unidos por un cintura con alta flexibilidad¹³; una vez implado está sometido a grandes fuerzas de deformación, y aunque no se ha reportado fractura por fatiga, se especula que estas fuerzas son directamente transmitidas a los tejidos generando erosión¹⁴. Si bien el tamaño del Amplatzer^® no predice el sitio de perforación, las paredes auriculares anterosuperiores y/o la aorta adyacentes son especialmente vulnerables al estrés generado por estos dispositivos y frecuentemente se han reportado con el área de trauma¹⁵. Las complicaciones que frecuentemente conducen a cirugía relacionadas con los aspectos técnicos durante el cateterismo se producen en la fase periprocedimiento o muy temprano antes del alta; no obstante, un tercio de estas pueden tener una presentación tardía, de semanas a años. En la revisión de datos aportados por las agencias de medicamentos de Estados Unidos y Canadá, el 66% de las 29 perforaciones cardiacas reportadas fueron tardías, posteriores al alta; el 24% se presentaron en los primeros 6 meses y solo una aconteció después de un año (3 años). Taggart et al. han reportado el caso más tardío de erosión (6 años) secundaria al implante de un Amplatzer^® para el cierre de un foramen oval permeable en un paciente varón de 46 años¹⁶. El caso en discusión se presenta 4 años después y corresponde al reporte más tardío para la reparación de un DSA tipo comunicación interauricular. Esto apoya la recomendación de que este grupo de pacientes debe permanecer bajo seguimiento clínico a través de controles ambulatorios para detectar complicaciones potencialmente graves relacionadas con el dispositivo a largo plazo, que permitan una intervención temprana.

Responsabilidades éticas

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.