Introducción

En 1999 se publicó el sistema europeo para evaluar el riesgo de mortalidad a 30 días en cirugía cardiaca (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation: EuroSCORE)^1,2, el cual fue desarrollado en 132 centros hospitalarios de 8 países con 19,030 pacientes donde analizaron 97 variables a través de regresión logística, de las cuales 18 se asociaron a mortalidad y con ellas establecieron un modelo predictivo con puntaje aditivo, y en 2003 un modelo logístico a través del coeficiente beta de cada variable (Tabla 1). De este modo, EuroSCORE fue adoptado en la mayoría de países europeos y pasó a ser el más utilizado. Fue validado de manera individual en 6 de 8 países que participaron en el estudio³; en Estados Unidos lo validaron con datos de la Sociedad de Cirujanos de Tórax (Society of Thoracic Surgeons) con más de 400,000 pacientes⁴. También demostró su utilidad para predecir la mortalidad en pacientes operados de aorta torácica en Japón⁵.

Tabla 1 Variables de riesgo del EuroSCORE 

AMV: asistencia mecánica ventilatoria; : coeficiente beta del modelo logístico; BIAC: balón intraaórtico de contrapulsación; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FV: fibrilación ventricular; IRA: insuficiencia renal aguda; IV: interventricular; MS: muerte súbita; OR: odds ratio; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; RCP: reanimación cardiopulmonar; RVC: revascularización coronaria; TV: taquicardia ventricular; VI: ventrículo izquierdo.

El objetivo general del estudio fue validar EuroSCORE en pacientes con cirugía cardiaca valvular en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). Los objetivos específicos fueron valorar la calibración de los 2 modelos de EuroSCORE mediante la comparación de la mortalidad observada contra la esperada, así como evaluar la discriminación de dichos modelos para distinguir los pacientes que mueren de los que sobreviven con posterioridad a la cirugía.

Métodos

Estudio observacional, longtudinal y retrospectivo de marzo de 2004 a febrero de 2007 y prospectivo de marzo de 2007 a febrero del 2008 como proyecto de investigación del Programa de Maestría en Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de México. Se obtuvo la aprobación de los Comités de Investigación y Ética del INCICh. Seleccionamos pacientes con edad ≥ 18 años y cirugía cardiaca valvular única o con revascularización coronaria (RVC). Se excluyeron pacientes con enfermedad de Marfan.

De cada paciente se obtuvo una hoja de recolección de datos para indicar la presencia o ausencia de cada una de las variables del modelo de EuroSCORE obtenida de la página http://www.euroscore.org que calcula en una hoja de Excel el puntaje para el modelo aditivo y el modelo logístico de manera automática y simultánea. El modelo aditivo suma el valor de cada variable (Tabla 1) y estratifica a los pacientes en riesgo bajo (0-2 puntos), intermedio (3-5 puntos) y alto (> 6 puntos). La variable dependiente fue mortalidad a 30 días de acuerdo con la definición operacional de EuroSCORE².

Las variables numéricas se resumieron con media y desviación estándar; las variables categóricas con frecuencias y proporciones. Para la comparación de las variables de nuestra población con la de EuroSCORE se utilizó la prueba «t» de Student de una muestra y se consideró significativo un valor de p < 0.05. Se utilizó el paquete SPSS versión 15.0 para Windows.

La calibración se realizó con Chi cuadrado de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow⁶ para comparar los valores de mortalidad reales de los esperados por los modelos aditivo y logístico de EuroSCORE. Se consideró una buena calibración o predicción de mortalidad cuanto menor fuera el valor del estadístico, con un valor de p > 0.05 indicando que el modelo ajusta bien los datos y, por lo tanto, predice bien la probabilidad de morir del paciente.

La discriminación se realizó mediante el cálculo del área bajo la curva ROC⁷ con sus intervalos de confianza al 95%. Se consideró una buena discriminación con un área bajo la curva > 0.70⁸, considerando un valor de 1 como una discriminación perfecta y un valor de 0.5 que el modelo no discrimina mejor que el azar. Un valor de p < 0.05 se consideró una diferencia significativa.

Resultados

Estudiamos 1,188 pacientes con edad de 18 a 85 años, peso de 65.44 ± 13.4 kg, talla de 1.60 ± 0.98 m e índice de masa corporal de 25.2 ± 4.1; 163 (13.7%) con dislipidemia. En la Tabla 2 comparamos algunas características con el grupo de EuroSCORE total y con el grupo de cirugía valvular. Tenían clase funcional I de la NYHA 298 pacientes (25%), clase II 684 (57.7%), clase III 186 (15.6%) y clase IV 20 (1.6%). También 229 (19.3%) tenían cardiomegalia grado III medida por índice cardiotorácico⁹; 342 (28.8%) tenían aurícula izquierda (AI) > 60 mm medida en cualquiera de sus ejes por ecocardiograma bidimensional. A 245 pacientes que requerían intervención de la válvula tricúspide se le solicitó gamagrama hepatoesplénico y se encontró disfunción hepatocelular moderada en 35 (14.28% y 2.7% del grupo total).

Tabla 2 Características clínicas y demográficas. Comparación EuroSCORE vs INCICh 

DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; HAS: hipertensión arterial sistémica; IAM: infarto agudo de miocardio; INCICh: Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez; NS: no significativa; NYHA: New York Heart Association; P: valor de p; preop: preoperatorio; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; Qx: cirugía; RVC: revascularización coronaria; SIV: septum interventricular; V: cohorte de cirugía valvular.

^a Variables (18) para el cálculo del EuroSCORE.

Riesgo quirúrgico por European System for Cardiac Operative Risk Evaluation y mortalidad

La Tabla 3 muestra los grupos de riesgo de acuerdo a EuroSCORE. Nótese que cerca del 90% de nuestra población tenía riesgo intermedio a alto de mortalidad quirúrgica. En la Figura 1 podemos observar que la mortalidad total fue de 9.68% contra las esperada de 5% y 5.6% para EuroSCORE aditivo y logístico respectivamente, mientras que la mortalidad observada para los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto fue de: 0.74%, 6.3% y 17.37% contra las probabilidades predichas del modelo aditivo de 2%, 3.9% y 7.64% respectivamente. Para el modelo aditivo la Chi cuadrado de bondad de ajuste tuvo un valor de 63.15 (p < 0.001).

Tabla 3 Riesgo de muerte por puntaje de EuroSCORE aditivo 

De acuerdo a EuroSCORE aditivo más de la mitad de los casos tenían riesgo intermedio y más de la tercera parte tenían riesgo alto, que sumados corresponden a 88.7% del total.

Figura 1 Chi cuadrado Hosemer Lemeshow = 63.15, p < 0.001. Por EuroSCORE aditivo la mortalidad observada fue mayor a la estimada para el grupo total y subgrupos de riesgo intermedio y alto. Solamente en el grupo de bajo riesgo la mortalidad real fue menor a la estimada. 

Para EuroSCORE logístico, dado que 6 de los deciles para la Chi cuadrado de Hosemer-Lemeshow quedaron vacíos, la población se dividió en cuartiles; la Figura 2 muestra la comparación de muertes observadas contra esperadas con un valor de p < 0.001; podemos ver que únicamente coincidió el número de muertes cuando la probabilidad de morir era ≥ 30%.

Figura 2 Chi cuadrado Hosemer Lemeshow = 45.6, p < 0.001. Dado que 6 de los deciles para la Chi cuadrado quedaron vacíos, la población se dividió en cuartiles. Por EuroSCORE logístico el número de muertes observadas fue mayor que las esperadas para el grupo total y cuando la probabilidad de morir era < 30%. Podemos ver que únicamente coincidió el número de muertes cuando la probabilidad de morir era ≥ 30%. 

El área bajo la curva ROC fue de 0.707 (IC 95% 0.65-0.75, p < 0.001) para EuroSCORE aditivo y de 0.694 (IC 95% 0.64-0.74, p < 0.001) para EuroSCORE logístico, que indican una discriminación limítrofe para el modelo aditivo y pobre para el modelo logístico (Figs. 3 y 4 respectivamente).

Figura 3 Área bajo la curva = 0.707 (IC 95% 0.65-0.75), p < 0.001. Indica una discriminación limítrofe de EuroSCORE aditivo. 

Figura 4 Área bajo la curva = 0.69 (IC 95% 0.64-0.74), p < 0.001. Indica una discriminación pobre para el modelo de EuroSCORE logístico. 

Discusión

Los modelos pronósticos de riesgo son necesarios para evaluar la calidad de atención, toman en cuenta determinadas características de los pacientes para proporcionar resultados de intervenciones ajustadas según los riesgos, nos permiten construir grupos de riesgo para la toma de decisiones clínicas al establecer un balance riesgo/beneficio y, de este modo, optimizar los recursos institucionales y comparar el desempeño quirúrgico intra e interinstitucional¹⁰. En 1989 iniciaron los modelos pronósticos de riesgo en cirugía cardiaca¹¹ en Estados Unidos y Canadá. La validación externa de un modelo pronóstico permite establecer que funciona satisfactoriamente en otros pacientes diferentes de los que se derivó el modelo. Para ello se requiere un número apropiado de pacientes, medir todas las variables pronósticas y comparar las predicciones con las observaciones¹². Cortina ha mencionado que para validar requerimos al menos 100 muertes^13,14, basándose en la opinión de Harrell¹⁵. EuroSCORE fue validado en Estados Unidos con una buena calibración y discriminación (áreas bajo la curva ROC de 0.75 a 0.78) en 2 periodos de 1998 a 1995 para todas las cirugías y para el grupo de RVC⁴; en Australia sobreestimó el riesgo de morir aun teniendo una muy buena discriminación con área bajo la curva de 0.83 para todas las cirugías y de 0.82 para el grupo de RVC¹⁶.

En Latinoamérica el EuroSCORE se ha utilizado rutinariamente en trabajos de investigación de países como Cuba¹⁷, Venezuela¹⁸, Uruguay^19,20, Argentina²¹ y Brasil²². En México Gartz y su grupo aplicaron EuroSCORE aditivo en RVC y encontraron una mortalidad semejante a la predicha²³.

En cuanto a la cirugía valvular, el grupo de EuroSCORE encontró que el valor predictivo de mortalidad era bueno para el modelo aditivo²⁴. En un metaanálisis donde analizaron 12 de 37 estudios con 26,621 pacientes la discriminación fue buena, con un área bajo la curva de 0.730, pero concluyeron que EuroSCORE sobreestimó el riesgo de morir²⁵. En México existe un solo estudio del grupo del Dr. Careaga del Instituto Mexicano del Seguro Social que encontró una buena calibración y discriminación con un área bajo la curva de 0.77 para el modelo aditivo y de 0.975 para el logístico, con la limitante de ser un estudio con 206 pacientes²⁶.

Nuestro instituto es un hospital público de tercer nivel de atención, con 213 camas censables, que recibe pacientes de todo el país sin seguridad social, en particular de la zona centro y sur. En el INCICh las valvulopatías son la segunda causa de atención en pacientes que ingresan por primera vez a la consulta externa. Se realizan de 1,000 a 1,200 cirugías cardiacas anuales con predominio de la cirugía valvular en el 35% al 45% de los casos, con una mortalidad del 9% para este grupo en particular.

En nuestro grupo la predicción tanto del modelo aditivo como del logístico fue inadecuada, y la discriminación fue limítrofe con el modelo aditivo, con un área bajo la curva de 0.707 y pobre con el modelo logístico con un área de 0.694.

Para justificar nuestros resultados hay que tener en cuenta que EuroSCORE fue desarrollado en una población con 29% de cirugía valvular^1,2; posiblemente esto explique que a pesar de tomar en cuenta factores como diálisis^27–30, FA^28–31, insuficiencia cardiaca crónica^29–31, cirugía mitro-aórtica²⁸ y cirugía tricuspídea²⁸, en su análisis de regresión logística no fueron predictores de mortalidad, si bien se asociaron a mayor mortalidad al analizar el grupo específico de cirugía valvular²⁶. Un estudio de la Society of Toracic Surgeons encontró mayor riesgo de morir con cirugía tricuspídea con una OR de 2.26³², la misma que se realizó en el 20% de nuestro grupo; no obstante, en sus modelos de riesgo no se incluye cirugía tricuspídea, sino insuficiencia tricuspídea moderada/grave^29,30.

En la población de EuroSCORE el 9% tenían FA versus el 31.2% de nuestro grupo, a pesar de ser más jóvenes. Otros factores de riesgo ya descritos en modelos o scores de cirugía valvular y no incluidos en el análisis de EuroSCORE son el índice de masa corporal²⁸, área de superficie corporal^29–31, clase funcional III o IV de la NYHA^29,30,33, fallo hepático²⁷ y cirugía plurivalvular²⁷, los mismos que tuvimos en el 27.7% de nuestros pacientes y semejante a lo reportado previamente en nuestro hospital³⁴; al respecto, el score de New York²⁷ le da un alto puntaje a la cirugía plurivalvular, y en un estudio mostró tener mejor calibración y discriminación que EuroSCORE³⁵.

Aunque no es el propósito del estudio, vale la pena mencionar factores no estudiados ni por EuroSCORE ni por los scores de cirugía valvular, como las dimensiones del ventrículo izquierdo y el grosor parietal que cuantifican cambios preoperatorios asociados a sobrevida posterior a cirugía cardiaca³⁶, y forman las bases de las guías de tratamiento de las valvulopatías. Tampoco se consideran procedimientos adicionales como la cirugía de Maze o la reducción de AI, técnicas que han venido empleándose en la última década en pacientes con cirugía mitral y FA y/o AI gigante, reportadas en México desde 2003³⁷, y que en nuestro grupo se realizó en el 14.8% de los pacientes con cirugía mitral y en el 7.4% del grupo total.

Por otra parte, ninguno de los estudios de validación de EuroSCORE en cirugía valvular²⁵ se ha hecho en población latina que tiene características peculiares por ser países de economía emergente, como son la etiología reumática, que en nuestro grupo fue cercana al 45%, y el momento quirúrgico tardío, pues el 80% de nuestros pacientes son de bajo nivel socioeconómico³⁸ y cultural, que los hace buscar atención médica hasta tener síntomas incapacitantes o aceptan la cirugía cuando ya no responden al tratamiento farmacológico; la combinación de estos factores conlleva tener mayor daño orgánico y funcional, manifestados en nuestros pacientes por cardiomegalia grado III en el 19.3%, dilatación de AI > 60 mm en 28.8%, FA en el 31.2%, endocarditis activa en el 7.1% e hipertensión arterial pulmonar en el 25.8%, a pesar de que nuestra población fuera más joven. Lo anterior, a su vez, explica que el 52.9% de nuestro grupo tuviera riesgo quirúrgico intermedio y el 35.9% riesgo alto. De este modo hubo diferencias significativas en 13 de las variables de riesgo de EuroSCORE (Tabla 2), que podría explicar que a pesar de tener una discriminación aceptable, no hubo una adecuada calibración. Cabe señalar que EuroSCORE aditivo sobrestimó la mortalidad en el grupo de riesgo bajo, y la subestimó en los grupos de riesgo intermedio y alto (Fig. 1). En el modelo logístico también se subestimó el riesgo quirúrgico, excepto en el grupo de pacientes que tenía una probabilidad de morir ≥ 30% donde la predicción fue igual (Fig. 2).

De los modelos específicos para predecir el riesgo quirúrgico no están disponibles los programas para hacer el cálculo de manera automática, fácil y rápida, como EuroSCORE, por lo que este sigue siendo muy utilizado en todo el mundo; además, en 2010 el modelo se actualizó³⁹ y se conoce actualmente como EuroSCORE II.

Es atractiva la idea de validar scores específicos de cirugía valvular, como el de New York²⁷, que tiene un índice para cirugía valvular aislada y otro para pacientes con RVC, con el inconveniente de que no lo hace de manera automática. Por otra parte, Argentina publicó el primer sistema latinoamericano para estratificar el riesgo en cirugía cardiaca desarrollado en su población⁴⁰, y aunque nuestras características demográficas podrían ser diferentes, creemos que valdría la pena validarlo también en nuestro hospital.

Limitaciones

EuroSCORE fue desarrollado para predecir mortalidad en todo tipo de cirugía cardiaca, con predominio de la cirugía coronaria, y nuestro estudio de validación fue solamente en cirugía cardiaca valvular. Además, se realizó en un solo centro hospitalario, sin embargo nuestra población refleja en gran medida la situación de la gran mayoría de México, pues el INCICh es un centro de referencia para el tratamiento quirúrgico de las cardiopatías que recibe pacientes de todo el país, en particular de la zona centro y sur.

Conclusión

En el INCICh EuroSCORE subestima la mortalidad en cirugía cardiaca valvular en los grupos de riesgo intermedio y alto; sin embargo, un mayor puntaje de EuroSCORE se asoció a mayor mortalidad, por lo que es una herramienta útil en términos relativos. Nuestros pacientes forman parte de una población diferente a la estudiada por EuroSCORE, por lo que deben ser investigados otros predictores de riesgo con mayor prevalencia y significación clínica en nuestro medio, y de ser posible desarrollar un score de riesgo.

Sería interesante validar el EuroSCORE II y los scores específicos de cirugía valvular, aunque hayan sido desarrollados en Reino Unido y Norteamérica, para confirmar que las particulares características clínicas y epidemiológicas de la población latina constituyen una gran diferencia.