nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La resonancia magnética cardiaca de estrés (RMCE) es una técnica consolidada para el estudio de isquemia miocárdica, incluso en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) conocida1,2. Entre las ventajas que ofrece con respecto a otras técnicas destacan que permite estudiar la anatomía y la función cardiacas con exactitud, detectar defectos de perfusión miocárdica y establecer la viabilidad del miocardio isquémico.
La precisión de la RMCE para detectar isquemia mediante el uso de catecolaminas o vasodilatadores se ha demostrado en diversos estudios3–5, así como en el registro EuroCMR6. El uso de vasodilatadores se basa en el principio de que, tras su administración no aumenta la perfusión miocárdica en territorios irrigados por arterias con estenosis significativas, y la adenosina es uno de los vasodilatadores más eficaces y seguros7,8. La RMCE permite identificar defectos de perfusión en un estadio más precoz de la cascada isquémica con respecto a otras técnicas9,10, como el ecocardiograma de estrés, y, según algunos estudios, en este aspecto es incluso superior a la tomografía computarizada de emisión por fotón único (SPECT) 11,12.
Por otro lado, diversos trabajos han evaluado su valor pronóstico y se ha comprobado su utilidad en la predicción de eventos cardiovasculares (ECV)13,14, lo que ha permitido reclasificar el riesgo cardiovascular de los pacientes15,16 y reducir el número de coronariografías invasivas innecesarias17,18.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad y valor pronóstico de la RMCE con adenosina en la predicción de ECV en pacientes con diferente perfil de riesgo cardiovascular. Además, se determinó si el grado de hipoperfusión era relevante en la toma de decisiones clínicas.
Métodos
Se diseñó un estudio de cohortes prospectivo en el que se incluyó consecutivamente a los pacientes a los que se realizó una RMCE con adenosina entre mayo de 2009 y noviembre de 2013 por sospecha de isquemia miocárdica. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para su inclusión en el estudio y seguimiento posterior, que fue aprobado el mismo por el Comité de Ética de la Investigación de nuestro centro (referencia 096/2010).
La decisión de realizar una RMCE sobre otras pruebas fue tomada por el cardiólogo del paciente, que se basó en su criterio clínico y en las recomendaciones de uso de la RMCE en aquel momento19. Se recogieron las características basales de los pacientes y el riesgo cardiovascular según el HeartScore® para población de bajo riesgo20, considerando también de muy alto riesgo a aquellos con diabetes mellitus o CI conocida. El riesgo calculado es la probabilidad de tener un evento cardiovascular a 10 años, siendo ≥ 10% en los de riesgo muy alto, ≥ 5% y < 10% en riesgo alto, ≥ 1% y < 5% en riesgo moderado y < 1% en riesgo bajo21.
En mayores de 65 años, se extrapoló el HeartScore®, según sugieren las guías de prevención cardiovascular de 200721, y se consideró, además, que el riego aumenta un 2% cada 5 años más de vida.
El estudio de RMCE lo realizaron un cardiólogo y un radiólogo, según las recomendaciones de 2008 de la Sociedad Internacional de Resonancia Magnética Cardiovascular (SCMR)22, con un equipo de 1.5 teslas (Magnetom AERA, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania). Se administró una dosis total de 0.2 mmol/kg a 4 mL/s de gadobutrol (Gadovist, Bayer Schering Pharma AG, Berlín-Wedding, Alemania) y una dosis creciente de adenosina (140, 180 y 210 mcg/kg/min) durante 4-6 min, hasta demostrar su efecto (aumento de frecuencia cardiaca en, al menos, latidos por minuto y/o disminución de la presión arterial sistólica en al menos 10 mmHg)7. Se clasificó como isquemia la aparición de defectos de perfusión reversibles durante el estudio. Se clasificó el grado de hipoperfusión en leve (1-2 segmentos afectados), moderado (3-4 segmentos) o grave (más de 4).
Se excluyó del análisis a los pacientes que tuvieron: a) mala calidad de la imagen en la RMCE o estudio incompleto, b) síndrome coronario agudo (SCA) en los 3 meses previos a la realización de la prueba y c) seguimiento libre de eventos de menos de un año. En el seguimiento se analizó la aparición de ECV: muerte por cualquier causa, SCA23 y/o necesidad de revascularización. Para ello, se efectuaron revisiones en la consultas según el criterio del cardiólogo, incluido el contacto por teléfono cuando el paciente no acudió.
Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar y las cualitativas, como número y porcentaje. Aquellas que no tenían distribución normal según la prueba Shapiro-Wilk se expresaron como mediana y rango intercuartílico. Se consideraron estadísticamente significativos los resultados con una p < 0.05.
Se calcularon las razones de verosimilitud o cocientes de probabilidad positivo (CP + ) y negativo (CP − ) de la RMCE para predecir un ECV. El CP, que no depende de la prevalencia de la enfermedad, indica cuánto más probable es obtener un resultado positivo en la RMCE entre los pacientes que presentan un episodio (CP + ) respecto a los que no lo tienen, siendo mejor la prueba a mayor CP. Por su parte, el CP − indica cuánto más probable es obtener un resultado negativo en la RMCE entre los que tienen un episodio respecto a los que no lo tienen, y es más útil a menor valor. En el análisis de los datos, se agruparon los grados de hipoperfusión moderado y grave, ya que se comportan de manera similar respecto al porcentaje de eventos y debido al bajo número de resultados de grado moderado.
Se analizaron las distribuciones de supervivencia relativas al tiempo hasta un ECV mediante el método de Kaplan-Meier, utilizando el test de rangos logarítmicos para la comparación estadística. Se elaboró un modelo multivariante estimativo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular las hazard ratios (HR) ajustadas y determinar el efecto de diferentes variables en la función de supervivencia durante el seguimiento24. En el análisis ajustado se consideraron la edad, el riesgo cardiovascular y las variables con una mayor significación estadística en el análisis univariante. Para el cálculo de las HR de las categorías de la variable del resultado de la RMCE se tomó como referencia el resultado negativo de la misma.
Como nuestro objetivo se centró en establecer los valores diagnóstico y pronóstico de la RMCE, se consideró un patrón de referencia combinado que incluía la realización de coronariografía guiada por el resultado de la RMCE o la aparición de ECV en el seguimiento, según lo establecido en estudios previos25. La indicación y momento de realización de la coronariografía se realizó según el criterio del cardiólogo responsable y la elección del paciente, recogiendo la aparición de ECV durante este periodo.
El análisis estadístico se realizó con Stata Intercooled 13.1 (Stata Corporation, College Station, Tx, Estados Unidos) y SPSS 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, Estados Unidos).
Resultados
De los 333 pacientes incluidos inicialmente se excluyó a 38: 14 por seguimiento menor de 1 año sin eventos, 19 por mala calidad de la imagen o estudios incompletos y 5 por SCA en los 3 meses previos. Las características de los 295 pacientes evaluados se recogen en la Tabla 1. El estudio de RMCE fue positivo para isquemia en 94 pacientes (31.9%), leve en 40 (42.6%), moderado en 8 (8.5%) y grave en 46 (48.9%). Ningún paciente presentó reacciones adversas graves durante la prueba y tres de ellos las presentaron leves (bloqueo auriculoventricular transitorio).
Tabla 1 Características de los pacientes sometidos a resonancia magnética de estrés
CI: cardiopatía isquémica; CV: cardiovascular; Gd: gadolinio; MDRD: ecuación MDRD para el cálculo del filtrado glomerular; RMCE: resonancia magnética cardiaca de estrés; RT: realce tardío; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Los datos se expresan mediante número y porcentaje o media ± desviación estándar.
El CP + de la prueba fue 3.40 (IC 95% 2.44-4.74) y el CP − 0.47 (IC 95% 0.36-0.61). En la Tabla 2 se exponen los CP en función del grado de hipoperfusión y del riesgo cardiovascular.
Tabla 2 Valores de los cocientes de probabilidad de manera global y en función del riesgo cardiovascular
CP: cociente de probabilidad; CV: cardiovascular; E: especificidad; RMCE: resonancia cardiaca magnética de estrés; S: sensibilidad. RMCE +:hace referencia a un resultado positivo para isquemia y RMCE – a un resultado negativo para isquemia.
a L hace referencia a hipoperfusión leve y M/S a hipoperfusión moderada o grave.
b Valores no calculables.
Los motivos de petición de la RMCE fueron: alto riesgo cardiovascular en 148 pacientes (50.2%), dolor torácico típico en 34 (11.5%), dolor torácico atípico en 100 (33.9%) y test de isquemia dudoso en 13 (4.4%). Los CP + según el motivo de petición fueron: 2.09 (IC 95% 1.31-3.32), 3.10 (IC 95% 1.11-8.66) y 8.56 (IC 95% 3.86-18.94), respectivamente, y no se calculó para el test con resultado dudoso por el bajo número de casos. El CP- fue 0.67 (IC 95% 0.49-0.92), 0.37 (IC 95% 0.18-0.78) y 0.29 (IC 95% 0.16-0.53), respectivamente.
Ciento cuarenta y dos pacientes (48.1%) del total tenían CI conocida y 153 (51.9%) sospecha de CI. El CP + en función de este aspecto fue: 2.31 (IC 95% 1.60-3.34) y 4.85 [IC 95% 2.55-9.21] respectivamente y el CP-: 0.44 (IC 95% 0.29-0.66) y 0.57 (IC 95% 0.41-0.80) respectivamente.
La mediana de seguimiento fue de 28 [19-36] meses, y presentaron ECV 60 pacientes. Diecisiet de ellos fallecieron, 32 sufrieron SCA y 11 fueron revascularizados percutáneamente por angina progresiva. La supervivencia libre de muerte fue: 97.5% (94.9-98.8) el primer año, 95.8% (92.5-97.7)) el segundo, 91.7% (86.7-94.9) el tercero y 91.9% (86.7-94.9]) el cuarto. La supervivencia libre de ECV, en función del resultado de la RMCE se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3 Supervivencia libre de eventos cardiovasculares de manera global y en función del resultado de la RMCE a 4 años
RMCE: resonancia magnética cardiaca de estrés.
Eventos cardiovasculares hace referencia a la aparición de muerte por cualquier causa, síndrome coronario agudo y/o necesidad de revascularización.
Los datos se expresan como porcentaje e intervalo de confianza al 95%.
Las curvas de supervivencia hasta el fallecimiento y ECV se muestran en las Figs. 1 y 2). Se observaron diferencias significativas en el análisis de supervivencia hasta ECV, en función del resultado global de la RMCE (test de rangos logarítmicos; p = 0.012), como se observa en la Fig. 3. Al analizar la supervivencia hasta ECV en función del grado de hipoperfusión de la RMCE (Fig. 4), se observaron diferencias significativas entre el resultado positivo moderado o grave y el resultado negativo (test de rangos logarítmicos; p = 0.01), así como entre el resultado positivo moderado o grave y positivo leve (test de rangos logarítmicos; p = 0.038).
RMC −: resonancia magnética cardiaca negativa para isquemia; RMC +: resonancia magnética cardiaca positiva para isquemia.
Eventos cardiovasculares hace referencia a la aparición de fallecimiento, síndrome coronario agudo y/o necesidad de revascularización.
Figura 3 Curvas de supervivencia libre de eventos cardiovasculares en función del resultado positivo o negativo de la prueba.
RMC −: resonancia magnética cardiaca negativa para isquemia; RMC + leve: resonancia magnética cardiaca positiva para isquemia con grado de hipoperfusión leve; RMC + mod/sev: resonancia magnética cardiaca positiva para isquemia con grado de hipoperfusión moderado o grave.
Eventos cardiovasculares hace referencia a la aparición de fallecimiento, síndrome coronario agudo y/o necesidad de revascularización.
Figura 4 Curva de supervivencia libre de eventos cardiovasculares en función de grado de hipoperfusión de la prueba.
Los resultados del análisis multivariante ajustado por la edad, el riesgo cardiovascular, la revascularización percutánea previa, la enfermedad renal crónica, la neoplasia previa y la presencia de realce tardío no transmural en la RMCE se muestran en la Tabla 4. Los pacientes con un resultado positivo moderado o grave en la RMCE tenían una probabilidad dos veces mayor de tener ECV que aquellos con un resultado negativo (HR = 2.22; IC 95% 1.26-3.92). Por su parte, la presencia de un resultado positivo leve no modificó la probabilidad de presentar ECV (HR = 0.93; IC 95% 0.38-2.28).
Tabla 4 Resultados del análisis uni y mutivariante
CABG: cirugía de revascularización coronaria; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IMC: índice de masa corporal; RMCE: resonancia magnética cardiaca de estrés; RT: realce tardío.
Los datos se expresan como HR (hazard ratio) e intervalo de confianza al 95%.
* Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0.05.
Discusión
Este trabajo es el primero que, en una cohorte con seguimiento a largo plazo, profundiza en la utilidad de la RMCE en pacientes con distinto perfil de riesgo cardiovascular, utilizando el CP para evaluar su papel diagnóstico y pronóstico.
Población a estudio y cálculo del perfil de riesgo
La muestra representa un grupo de población frecuente en la consulta de cardiología (riesgo moderado-alto), en la que la toma de decisiones (realización de coronariografía para revascularización o intensificación del tratamiento) es difícil. Las puntuaciones (scores) de riesgo validadas, como el HeartScore® para España, no resuelven de forma satisfactoria esta dificultad, y además no consideran factores importantes como la diabetes o la CI previa, que ya de por si confieren un mayor riesgo cardiovascular. Por ello, se consideraron también de alto riesgo estos subgrupos, aún a expensas de poder sobrestimar el riesgo global de los pacientes estudiados. Además, nos encontramos con la dificultad de usar este score, recomendado por las guías21, en un grupo frecuente en la práctica clínica como es el de los mayores de 65 años, por lo que hubo que extrapolarlo a la población de mayor edad. Probablemente, en estudios futuros podrán utilizarse nuevos scores de riesgo que eliminen estos problemas, como el ERICE publicado recientemente26.
Las características de nuestra población y las indicaciones de la RMCE son similares a las de algunos registros6. Así, el motivo de petición de RMCE más frecuente en el EuroCMR fue el de estratificar el riesgo de pacientes con sospecha de isquemia y descartar la presencia de ésta en aquellos con CI conocida, igual que en nuestro estudio (Tabla 1). El número de RMCE con mala calidad de imagen fue similar (1.7% vs. 1.8%), con un número más bajo de complicaciones menores en nuestros pacientes (1.01% vs. 7.2%), probablemente debido a que las RMCE se realizaron en un único centro y a las diferentes características de los pacientes con respecto al registro EuroCMR6.
Respecto al tamaño de la muestra, fue similar al de estudios como el de Sozzi et al.14, Abbasi et al.15 o Bertaso et al.27, y solo registros como el EuroCMR6 o metaanálisis como el de Lipinski et al.13 o El Aldi et al.28, recogen tamaños muestrales mayores. El porcentaje de pruebas positivas también fue similar a las de otros estudios, aunque la comparación es difícil debido al diferente perfil clínico de los pacientes. En este sentido, únicamente Bertaso et al.27 evaluaron el valor de la RMCE en población de riesgo intermedio, aunque no se especificó claramente cómo se calculó este riesgo.
Valor diagnóstico de la RMCE: cocientes de probabilidad
Este estudio es el primero publicado que utiliza el CP para estudiar el valor diagnóstico de la RMCE. El CP debería ser el método de elección para evaluar las pruebas diagnósticas, especialmente cuando se consideran varios niveles de una prueba (en este caso diferentes grados de positividad) y cuando se considera también el factor pronóstico29, lo que otorga un valor añadido a nuestro trabajo.
En nuestra serie, la RMCE permitió estudiar de forma fiable la existencia de isquemia y reclasificar el riesgo pre prueba de los pacientes de manera similar a lo publicado en estudios previos16. Así, en un paciente en el que se asumía una probabilidad pre prueba del 50%, un resultado positivo en la RMCE aumentó la probabilidad de padecer un evento al 77% y un resultado negativo la redujo al 32% (CP + 3.40), lo que refuerza la utilidad de la RMCE en la práctica diaria.
La RMCE tuvo también un gran impacto clínico cuando el grado de positividad fue moderado o alto (CP 8.63), mientras que no discriminó entre pacientes con o sin ECV cuando el resultado fue positivo leve (CP 1.19). Además, se comprobó su papel para descartar isquemia, ya que un resultado negativo fue dos veces más probable en pacientes sin ECV que en aquellos que los presentaron (CP − 0.47).
Por último, la mayor utilidad de la RMCE se observó en pacientes con sospecha de CI (CP + 4.85) y en pacientes con dolor torácico atípico (CP + 8.56), lo que refuerza su uso en estas situaciones.
Tasa de eventos y tiempo de seguimiento
En varios estudios la presencia de un resultado negativo en la RMCE se ha relacionado con un excelente pronóstico30,31. En el nuestro, la tasa de eventos fue baja los dos primeros años tras la RMCE negativa, con una tasa libre de ECV del 93% el primer año. En estudios previos14,27,32 se encontraron tasas de supervivencia libres de ECV ligeramente superiores a las nuestras, aunque el perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes y el motivo de petición de la prueba eran diferentes, lo que podría explicar las diferencias encontradas. Por otra parte, los pacientes con una RMCE positiva presentaron una tasa libre de eventos del 70.9% a los 3 años, con un descenso significativo posterior, lo que va en concordancia con otros estudios en los que la tasa de eventos aumenta también a partir del tercer año14, probablemente debido a la progresión de la aterosclerosis con la edad.
Si se analiza únicamente el fallecimiento como episodio, la supervivencia libre de muerte fue mayor (97.5% el primer año y 91.9% el cuarto) y similar a la de otros estudios14,27,32, lo que podría explicarse porque en nuestra muestra hubo un menor número de muertes en comparación con otros eventos y por el distinto tipo de ECV considerados en los diferentes estudios.
Por último, el tiempo de seguimiento de nuestra serie fue similar o ligeramente superior a estudios similares como el de Abbasi et al.15, Bertaso et al.27 o el metaanálisis de Lipinski et al.13. Únicamente estudios como el de Sozzi et al.14 o el de Macwar et al.32 recogieron tiempos de seguimiento mayores. Por tanto, consideramos que este seguimiento prolongado tiene, un valor positivo a la hora de interpretar los resultados y que a su vez podría explicar la mayor tasa global de eventos con respecto a otros estudios con menor seguimiento.
Papel pronóstico y supervivencia
Los pacientes con un resultado negativo en la RMCE presentaron una mayor supervivencia libre de ECV que aquellos con resultado positivo, en concordancia con estudios previos13,15,33. Cuando se analizó la supervivencia en función del grado de hipoperfusión, se observó que el mayor impacto estaba en aquellos cuya hipoperfusión fue moderada o grave, con respecto a aquellos con hipoperfusión leve o que no presentaron defectos de perfusión.
En el análisis multivariante se constató que un resultado levemente positivo no predecía la aparición de ECV con respecto a los que tenían un resultado negativo (HR = 0.99), lo que no hemos encontrado descrito en trabajos previos. Como era de esperar, un mayor número de segmentos afectados implica una mayor cantidad de isquemia y, por tanto, una mayor probabilidad de padecer un ECV.
Al igual que en el análisis de supervivencia, en el análisis multivariante los pacientes con un resultado positivo moderado o grave en la RMCE tuvieron un riesgo mayor de sufrir ECV que aquellos con resultado negativo (HR = 2.59). Por tanto, el grado de positividad en la RMCE tiene también implicaciones pronósticas y debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones clínicas, como plantear la revascularización. Este aspecto va en consonancia, por ejemplo, con los estudios de ecocardiografía de estrés, donde la aparición de alteraciones de la contractilidad y el número de segmentos afectados tiene un gran valor diagnóstico y pronóstico34.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar el perfil de riesgo cardiovascular de nuestros pacientes es el propio de una población no seleccionada y diferente al de los grandes ensayos, lo que, junto a la dificultad para calcular el riesgo cardiovascular real de los pacientes, podría influir a los resultados. En segundo lugar, hubo un alto número de RMCE negativas, lo que, junto con el bajo nivel de enfermedad en nuestra serie, podría reducir la potencia diagnóstica de la prueba. En tercer lugar, la elección de muerte por cualquier causa en vez de muerte cardiovascular como ECV, debido a que no en todos los fallecidos se pudo confirmar la causa exacta de la muerte, podría interferir en los resultados. Por último, el número de eventos registrado limitó la inclusión de variables en el análisis multivariante, aunque las variables elegidas y la validez del modelo permiten controlar la confusión de manera adecuada.
Conclusiones
Según nuestros resultados, la RMCE es una prueba precisa y segura para el estudio de isquemia miocárdica en la práctica clínica, especialmente en pacientes en que se solicita por sospecha de CI, dolor torácico atípico o perfil de riesgo cardiovascular bajo o intermedio. Por otro lado, presenta una alta capacidad para predecir la aparición de ECV, y el grado de hipoperfusión es el principal factor que debe tenerse en cuenta. La hipoperfusión leve no tiene impacto pronóstico.
