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La tormenta arrítmica (TA) se define por la presencia de tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular (FV) y/o terapias o choques apropiados de un desfibrilador automático implantable (DAI) en un periodo de 24h. Presenta una incidencia de hasta un 20% en pacientes portadores de DAI en prevención secundariay determina un aumento importante en la morbimortalidad, tanto en la fase aguda como de forma crónica1.
En su manejo es esencial la identificación y corrección de factores desencadenantes, como isquemia miocárdica, alteraciones hidroelectrolíticas o descompensación de insuficiencia cardiaca.
Así mismo, es fundamentalel adecuado controldel tono simpático, que contribuye de forma sustancial al mantenimiento de las arritmias2. Existen diferentes técnicas de neuromodulación simpática que han demostrado su utilidad en el control de arritmias refractarias, entre las que destaca
el bloqueo anestésico del ganglio estrellado (GE), cuya utilización en la práctica clínica se ha extendido en los últimos años, con un buen perfil de seguridad y eficacia 3,4.
Presentamos el caso de un varón de 70 años con miocardiopatía dilatada isquémica, portador de DAI en prevención primaria, que ingresa en la Unidad Coronaria (UCO) de nuestro hospital por TA de difícil control,(Figura 1).
El paciente había ingresado en UCO en dos ocasiones en los dos meses previos por TA, requiriendo sedación y conexión a ventilación mecánica, fracasando el tratamiento con amiodarona, procainamida, sotalol, betabloqueantes y controlándose finalmente las TV con lidocaína endovenosa y fenitoína oral.
En esta ocasión se ensaya tratamiento con mexiletina, sin éxito. Por lo que se decide realizar ablación endocárdica con radiofrecuencia del sustrato de la taquicardia, guiada por potenciales fragmentados, de aparición en región de ápex. Con la aplicación de topo estimulación a dicho nivel se logra inducir TV con la misma morfología a la que presentaba el paciente en los episodios previos, que se ablaciona. No obstante, el paciente presenta episodios recidivantes de TV en la evolución.
Ante el fracaso de tratamiento de la TAdecidimos realizar bloqueo simpático del GE, teniendo en cuenta la experiencia previa favorable con instilación de anéstesico local ecoguiado3-4.
Se contacta con Unidad del Dolor del Servicio de Anestesia, para realizar una neuromodulación simpática del GEmediante aplicación de radiofrecuencia pulsada (RFP), utilizada en el control del dolor, habiéndose descrito su utilización mediante fluoroscopia para el tratamiento de TA5.
En nuestro caso, se realizó mediante guía ecográfica, avanzandoen el área paracervical posterior derecha a nivel de C6, una cánula de RF COSMAN de calibre 23 con punta activa de 5mm hasta el extremo anterolateral del músculo
Figura 2 a) Imagen ecográfica del área cervical derecha a nivel C6. b) Imagen de sonoanatomía anotada área cervical derecha a nivel C6. ACC: arteria carótida común; VYI: vena yugular interna; GE: ganglio estrellado.
longicolli, localización anatómica del GE, realizándose dos aplicaciones de RFP a 2Hz durante 3 minutos(Fig. 2a y b.) .
Tras el procedimiento el paciente no presentó recidivas de TV, procediéndose al alta hospitalaria con tratamiento betabloqueante y amiodarona, sin recurrencias arrítmicas en el seguimiento tras 4 meses.
Discusión
El manejo de la TA requiere un abordaje múltiple incluyendo fármacos, reprogramación del DAI, ablación y tratamiento de posibles desencadenantes. En nuestro caso, estos abordajes convencionales fallaron, por lo que consideramos el tratamiento de reducción del tono simpático mediante la neuromodulación del GE.
Esta técnica se ha realizado clásicamente mediante instilación local de anestésicos a dicho nivel. En nuestro paciente optamos porla utilización de RFP, dado el excelente perfil de seguridad y eficacia que ofrece. Al no emplear fármacos, se elimina la posibilidad de reacciones adversas, así como el riesgo de instilación equívoca en otras estructuras anatómicas. Por otra parte, y a diferencia de la radiofrecuencia continua, no genera destrucción tisular, lo que reduce el riesgo de desarrollo de déficits neurológicos permanentes6.
Si bien es una técnica ampliamente utilizada en el campo del dolor neuropático, su uso aplicado a la supresión de eventos arrítmicos ha sido escaso y realizado mediante fluoroscopia5. La evidencia inicial en este contexto sugiere una mayor eficacia de la RFP frente al bloqueo anestésico, por mayor duración de su efecto, no limitado al tiempo de actuación de los fármacos utilizados, que estaría en relación concambios microestructurales producidos a nivel postsináptico así como con la modulación de la liberación de citocinas proinflamatorias6.
Por otra parte, la utilización de la ecografía para guiar el procedimiento permitió su realización a la cabecera del paciente, evitando los riesgos que supone el traslado de un paciente crítico y posibilitando la visualización directa y en tiempo real del GE y del resto de estructuras adyacentes, aumentando la eficacia y seguridad de la técnica4.
Éste constituye el primer caso de TA tratado mediante aplicación de RFPen el GE, guiada por ecografía descrito en la literatura hasta el momento.
Consideramos que se trata de una técnica atractiva en el abordaje de las arritmias de difícil manejo en pacientes críticos por su eficacia y seguridad así como por su cómoda aplicabilidad.
Nos basamos no obstante en la favorable respuesta que presentó un único paciente, siendo necesario reproducir estos resultados en un número mayor de pacientes de similares características previo a la generalización de esta técnica en la práctica clínica habitual.
