Introducción

Durante el período de formación, el residente de cardiología ha de entrenarse en todo lo relacionado con aspectos clínicos y, a la vez, ejercitarse en la indicación, la interpretación y la realización de pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas, con la supervisión y la tutela que corresponda en cada caso¹. Según el programa oficial de la especialidad de Cardiología en España (BOE. núm. 110, 9408 Orden SCO/1259/2007), el residente de 3.er año debe rotar un mínimo de 3 meses en pruebas diagnósticas de cardiología nuclear para adquirir conocimientos teóricos, capacidad y habilidad para realizar e interpretar una prueba de tomografía computarizada por emisión de fotón único (gated-SPECT) de perfusión miocárdica con un nivel 1-2.

El gated-SPECT de perfusión miocárdica es una técnica de imagen no invasiva bien establecida en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria que permite la valoración de los cuadros de angina y la selección de pacientes para eventual revascularización; ofrece, además, información pronóstica y permite estratificar el riesgo cardiovascular². Constituye uno de los exámenes más importantes en la práctica clínica de un centro de medicina nuclear, en donde alcanza entre un tercio y más de un 50% de ellos. Es un examen bien estandarizado que se ha mantenido en el tiempo, con buena aceptación y que puede ser complejo en su interpretación, por lo que requiere información clínica completa por parte del médico referente³,⁴.

En el año 2009, la American College of Cardiology Foundation, American Society of Nuclear Cardiology, American College of Radiology, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance y la Society of Nuclear Medicine⁵ publicaron la opinión de expertos en diferentes campos de la cardiología, quienes establecían unos criterios de adecuación de la indicación clínica de gated-SPECT de perfusión miocárdica⁵.

El objetivo principal del presente estudio fue analizar la relación existente entre la adecuación de las indicaciones del gated-SPECT de perfusión miocárdica y los años de experiencia desde la finalización de la residencia de cardiología.

Método

Población de estudio

Se trata de un registro retrospectivo, unicéntrico en el que se analizaron las indicaciones (uso adecuado e inadecuado), según las guías de la gated-SPECT de perfusión miocárdica⁵, prescritas por cardiólogos de un hospital desde enero de 2012 hasta diciembre de 2016. Nuestro hospital es un centro hospitalario público, universitario, de tercer nivel, cuya población de referencia para la hospitalización está formada por 430.021 habitantes.

Los criterios de indicación adecuada según el comité de expertos⁵ fueron: a) pacientes con riesgo de Framingham intermedio de enfermedad coronaria, b) valoración de riesgo en pacientes con empeoramiento de la sinto-matología que tengan una coronariografía previa anormal,

c) pacientes con probabilidad pretest alta y electrocardiograma basal anormal y d) valoración funcional de una determinada estenosis coronaria de significación angiográfica dudosa. Los criterios de indicación inadecuada fueron subgrupos de pacientes asintomáticos: diabéticos, con insuficiencia renal crónica avanzada, con historia familiar de enfermedad coronaria precoz y con valoración preoperatoria.

Se recogieron datos clínicos de cada paciente (sexo, edad, factores de riesgo cardiovascular e indicación de la gated-SPECT de perfusión miocárdica) y años de finalización de la residencia de cardiología del médico adjunto prescriptor de la prueba.

Todos los médicos adjuntos contratados en el hospital fueron formados en el mismo centro. Por protocolo del centro hospitalario fue requisito imprescindible el consentimiento informado firmado por el paciente antes de realizar la gated-SPECT de perfusión miocárdica. El Comité de Investigación y Ética de la institución valoró y aprobó el estudio (referencia 011/2016) y todos los pacientes fueron informados de su inclusión.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las variables categóricas se representan en número y porcentaje. La comparación de variables cuantitativas se realizó con la prueba de la t de Student para muestras independientes. Para comparar 2 variables categóricas independientes se utilizó la prueba de y2. Se calculó la curva ROC para predecir el mejor punto de corte (años) para una indicación apropiada y un análisis multivariante, mediante regresión logística binaria, para analizar los predictores independientes de realizar una indicación apropiada de la prueba. El análisis estadístico se hizo utilizando el programa SPSS versión 20.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, EE. UU.).

Resultados

Se analizaron un total de 950 pacientes con un 67,4% de varones. Los estudios de gated-SPECT de perfusión miocárdica realizados fueron de esfuerzo, que alcanzaron el

90% de los pacientes incluidos, el 85% de la frecuencia cardíaca objetivo. De acuerdo a las características basales de la población de estudio, del total de 950 pacientes, el 48,7% presentaban una indicación adecuada (tabla 1).

Las 950 pruebas de gated-SPECT de perfusión miocárdica se distribuyeron por cuartiles según los años de finalización de la residencia del cardiólogo prescriptor de acuerdo a la indicación adecuada e inadecuada (fig. 1). Los cardiólogos de menos de 10 años de experiencia clínica indican de forma inadecuada una mayor proporción de pruebas de gated-SPECT de perfusión miocárdica que los cardiólogos de mayor experiencia (87,6 vs. 9,3%; p < 0,001).

El punto de corte para realizar una mejor indicación apropiada de la gated-SPECT de perfusión miocárdica es 10 años desde la finalización de la residencia de cardiología, con área bajo la curva ROC de 0,90 (IC 95%: 0,88-0,92; p < 0,0001) (fig. 2). Tras ajustar por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular, el análisis multivariante mostró que por cada año de experiencia tras finalizar la residencia de cardiología aumenta un 33% la probabilidad de indicar de forma adecuada la prueba de gated-SPECT de perfusión miocárdica (OR: 1,33; IC 95%: 1,29-1,38; p < 0,001).

Figura 1 Distribución de uso adecuado frente a inadecuado según los cuartiles de año posresidencia. 

Figura 2 Curva ROC para predecir el mejor punto de corte para realizar una indicación apropiada de la gated-SPECT de perfusión miocárdica. 

Discusión

Las técnicas de imagen no invasivas son una pieza funda- mental en la medicina cardiovascular actual: proporcionan diagnósticos precisos y aportan información pronóstica. Además, permiten realizar un seguimiento de las diferentes enfermedades⁶. Forman parte de la actividad clínica cotidiana, de tal forma que no se puede concebir el ejercicio de la medicina cardiovascular, tal y como la conocemos hoy, sin la ayuda de las técnicas de imagen⁶.

Los puntos fuertes de nuestro trabajo son, por una parte, la originalidad, ya que es el primer estudio que demuestra que la experiencia profesional del cardiólogo clínico es un factor importante para una buena indicación de la gated- SPECT de perfusión miocárdica y, por otra, el amplio tamaño muestral incluido.

En nuestro estudio, las indicaciones adecuadas más frecuentes fueron: pacientes con riesgo de Framingham intermedio de enfermedad coronaria y aquellos con probabilidad pretest alta y electrocardiograma basal anormal. Por el contrario, la indicación inadecuada más frecuente fue la de los pacientes diabéticos asintomáticos. Es de destacar que, en el presente estudio, todos los cardiólogos después de terminar el entrenamiento mantuvieron su práctica clínica posterior en el hospital de tercer nivel.

El currículo del cardiólogo clínico deberá ajustarse permanentemente para atender a la creciente demanda de una sociedad cada vez más exigente y mejor informada. El diseño de los contenidos y su calidad es esencial para garantizar el éxito de las acciones formativas. En este sentido, el Core curriculum for the general cardiologist, que publicó por primera vez la Sociedad Europea de Cardiología en 2016 y que está en continua actualización⁷, constituye un marco de referencia para los contenidos de la formación médica continuada de los cardiólogos europeos. Con este Core curriculum se valora positivamente su propuesta de considerar la tríada de conocimientos, habilidades y actitudes. La experiencia es la base para el aprendizaje del adulto, en el que las habilidades adquiridas se transfieren al entorno de trabajo, lo que se traduce en una mejora de los resultados clínicos⁸.

Las técnicas de medicina nuclear conllevan, frente a la ecografía, el problema de la radiación⁹. Existe cierta discusión respecto al uso e impacto de los estudios de perfusión miocárdica en los pacientes y se ha observado un importante aumento en la década pasada, aunque en los últimos años ha decrecido y se ha estabilizado, probablemente asociado a la mejor indicación y uso de las guías clínicas con aplicación de los criterios de las grandes sociedades de cardiología¹⁰. Existen algunos trabajos que han evaluado las indicaciones de estudios de SPECT cardíaco según diferentes criterios, con un porcentaje no despreciable de indicaciones inadecuadas¹¹. Está claro que la decisión del médico tratante al solicitar un estudio de gated-SPECT de perfusión miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada se basa tanto en su experiencia clínica como en el uso de guías específicas, en diversa medida, y que debe intentarse la optimización de recursos y la mejor relación costo-beneficio para el paciente, incluyendo los conceptos de minimizar la invasividad y la irradiación¹².

Nuestro estudio presenta la limitación de incluir pacientes de un solo centro, por lo que pudiera no reflejar la realidad de otros hospitales. Así mismo, la utilización de otras exploraciones de imágenes no invasivas (ecocardio- grama de esfuerzo o farmacológico, resonancia magnética con estrés farmacológico y angiotomografía coronaria con o sin perfusión miocárdica) puede influir en el grado de exposición de los residentes durante el entrenamiento. Por ello, a raíz del presente trabajo, nosotros concluimos que es fundamental una mejor formación específica de nuestros residentes en las indicaciones de la prueba de gated-SPECT de perfusión miocárdica, y consideramos que el número de estudios a los que se expone el residente debe ser mayor para que adquiera la suficiente capacidad y habilidad en dicha técnica de imagen no invasiva.