Introducción

El reporte americano de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons, la Adult Cardiac Surgery Database, informó de la distribución de cirugía cardiaca en Estados Unidos de América y Canadá como sigue: cirugía de revascularización aislada, 69%, cirugía de cambio valvular aórtico (CVAo), 13%, cirugía de CVAo más revascularización coronaria (RC), 8%, cirugía de cambio valvular mitral (CVM), 3%, reparación de válvula mitral (RVM), 4%, CVM y RC, 1%, RVM y RC, 2%. Aproximadamente un 23% fueron procedi- mientos combinados que incluyeron cirugía de aorta, CVM y CVAo, cambio o reparación valvular tricuspídea, cirugía para corrección de arritmias, implante de asistencia ventricular y reparación de defecto septal cardiaco. La mortalidad operatoria encontrada fue de un 9.8% para pacientes con CVM y RC, de un 2.2% para la cirugía de RC aislada, de un 2.1% para el CVAo aislado, de un 3.9% para el CVAo y RC, de un 4.7% para el CVM, de un 1.1% para la RVM y de un 4.1% para la cirugía de RVM y RC. Los pacientes con mayor mortalidad operados de CVM y RC presentaron una mayor estancia hospitalaria, ventilación prolongada, falla renal, fibrilación auricular, reoperación, mediastinitis y evento vascular cerebral¹.

Los pacientes operados de cirugía cardiaca representan una población única entre aquellos críticamente enfermos debido a que habitualmente tienen una estancia corta en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, algu- nos pacientes experimentan complicaciones postoperatorias significativas y pasan un período de tiempo prolongado en la UCI, lo cual incrementa la mortalidad de forma directamente proporcional en la mayoría de los estudios clínicos. Los criterios de estancia prolongada en UCI después de cirugía cardiaca no están bien definidos y varían según la literatura desde 2 días hasta 2 semanas en el postoperatorio. Dependiendo de la definición utilizada, la mortalidad hospitalaria en estancia prolongada en UCI varía entre el 15-40%².

Bashour et al. encontraron una mortalidad del 33% después de cirugía cardiaca en pacientes que tuvieron una estancia en la UCI mayor de 10 días consecutivos. En el estudio de Elfstrom et al., la sobrevida a un año cayó hasta el 68% en aquellos pacientes que tuvieron una estancia mayor de 14 días en la UCI³,⁴.

Métodos

Se realizó un análisis de la base de datos de Terapia Intensiva Cardiovascular del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez para identificar aquellos pacientes, hombres y mujeres mayores de 18 años de edad, ingresados en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, independientemente del tipo de cirugía realizada: cirugía de RC, cirugía de cambio valvular (incluyó cambio valvular único, doble y triple), cirugía de enfermedad aórtica compleja, cirugía de cardiopatías congénitas del adulto, tromboendarterectomía pulmonar y cirugía mixta en el año 2015 (enero de 2015-diciembre de 2015). Se realizó un análisis de mortalidad, comorbilidad preoperatoria y tiempos quirúrgicos para determinar los factores de riesgo de mortalidad en cirugía cardiaca. El diseño realizado fue un estudio retrospectivo observacional de casos y controles.

Análisis estadístico

La fase descriptiva permitió conocer las características sobresalientes en este estudio en cuanto a la distribución de cada una de las variables, dependientes e independientes. Las variables de distribución normal se informan con media y porcentaje. En las variables sin distribución gaussiana se utiliza la prueba de Wilcoxon después de aplicar estadísticos comparativos convencionales, siempre que lo permitiera la relevancia práctica de los grupos creados. Se utilizó el software Stata12.1 para Mac.

Resultados

En 2015 se operaron 571 pacientes de cirugía cardiaca. La indicación quirúrgica predominante fue la cirugía valvular única o múltiple, seguida de la cirugía de RC y la cirugía de corrección de cardiopatías congénitas del adulto, con unos porcentajes de 48.5, 18 y 8%, respectivamente (tabla 1).

Las indicaciones de cirugía se subdividieron de acuerdo con el tipo de internamiento para la misma, como: cirugía programada, cirugía de urgencia o cirugía de vía rápida. Esta última es un tipo de cirugía programada realizada con un internamiento denominado «vía rápida» para pacientes de bajo y moderado riesgo quirúrgico tomando como base criterios institucionales propios y criterios internacionalmente aceptados, implementada en el Instituto Nacional de Cardiología desde el año 1999. La tromboendarterectomía pulmonar y la cirugía de cardiopatías congénitas fueron las cirugías más frecuentemente realizadas con internamiento programado; esta última también fue la cirugía realizada más frecuentemente con internamiento por vía rápida. Las cirugías realizadas de forma urgente mayoritariamente fueron la cirugía de pericardio, la resección de tumores cardiacos y la cirugía de RC (tabla 2).

La mortalidad global encontrada fue de 53 pacientes (9.2%); 46 (8%) de ellos fallecieron en la UCI. La principal causa de muerte fue choque cardiogénico en el 42.8%, choque séptico en el 21.43% (50% por neumonía nosocomial, 25% por mediastinitis y 25% por otras fuentes de infección); un 16.6% fallecieron por choque hipovolémico, 7% por choque mixto y 12.3% por otras causas, las cuales incluyen trombosis y necrosis mesentérica y coagulación intravascular diseminada (fig. 1).

En la descripción de las características de los pacientes fallecidos (tabla 3), claramente se puede observar que los que fallecieron en la UCI tenían diagnóstico de neumopatía prequirúrgica documentada como EPOC o diferente a EPOC y además nefropatía, tuvieron mayor hipertensión pulmonar y tiempos quirúrgicos prolongados, con un promedio de 235 min de circulación extracorpórea y 138 min de pinzamiento aórtico. El tiempo máximo de circulación extracorpórea en los pacientes finados fue de 588 min, con un tiempo mínimo de 0 min para aquellas cirugías cardiovasculares que no utilizaron bomba de circulación extracorpórea. En la tabla 4 se puede observar la mortalidad hospitalaria de acuerdo con el tipo de cirugía. La cirugía reportada con mayor mortalidad por el número de casos analizados fue la tromboendarterectomía pulmonar (fallecimiento de un paciente de un total de 5 operados), seguida de la cirugía de enfermedad aórtica compleja y la cirugía valvular. De los pacientes valvulares operados finados, a un 40.6% se les había realizado cirugía de doble cambio valvular, a un 12.5%, cirugía de cambio valvular único y a un 9.3%, cirugía de triple cambio valvular, y un 37.5% fue operado de cirugía de cambio valvular único o múltiple más otro procedimiento quirúrgico que incluyó cirugía de enfermedad aórtica compleja, RC y cirugía de pericardio.

El porcentaje de mortalidad significativamente alta en cirugía de enfermedad aórtica compleja corresponde a las cirugías realizadas de forma urgente (58%).

En el análisis del tiempo de estancia hospitalaria, los pacientes finados en la UCI tuvieron una mayor estancia hospitalaria (4.5 días) en comparación con los que sobrevivieron (1.8 días) y esto mostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0.01).

Discusión

En la UCI del Instituto Nacional de Cardiología se encontró un porcentaje de mortalidad hospitalaria similar al reportado en la literatura médica internacional para todos los tipos de cirugía, sin embargo, con un incremento ligeramente mayor para los pacientes operados de cirugía valvular y cirugía de RC, los cuales se reportaron en el año 2015: 7.9 y 4.9% vs.

Figura 1 Causas de muerte de los pacientes operados de cirugía cardiaca en 2015. Fuente: Base de datos del Instituto Nacional de Cardiología. 

3.4 y 2.3% en el mundo, haciendo énfasis en que este porcentaje de mortalidad en lo que respecta a cirugía valvular corresponde a la cirugía de una sola válvula y el porcentaje de mortalidad mundial en RC implica cirugía únicamente dirigida a la revascularización.

La mortalidad reportada en América del Norte es de aproximadamente un 4-10% para los procedimientos mixtos que implican CVAo, además de RC y CVM, además de RC. En nuestra serie la mortalidad en cirugía valvular fue de un 7.9%, sin embargo, prácticamente el 50% eran procedimientos mixtos, incluyendo doble y triple cambio valvular.

El porcentaje de mortalidad en nuestra población se espera diferente, dado que somos un centro de referencia en México y América Latina para pacientes con diagnóstico de cardiopatía reumática inactiva. Aunque la fiebre reumática aguda ha declinado en Europa y Estados Unidos, la enfermedad persiste como la principal causa de morbimortalidad cardiovascular en las poblaciones de países en vías de desarrollo. Alrededor de un 25% de los pacientes tienen estenosis mitral aislada y en torno a un 40% doble lesión mitral, seguida de enfermedad multivalvular⁵,⁶.

En 1994, se estimaba que 12 millones de individuos sufrían cardiopatía reumática en el mundo. Una gran proporción de ellos requerían cirugía valvular en los siguientes 5-10 años. La mortalidad variaba de 0.5/100,000 habitantes en Dinamarca a 8.2/100,000 habitantes en China o 1.8/100,000 habitantes en América Latina, con un estimado de 332,000 muertes en el mundo para el año 2000⁵.

Consideramos que el mayor porcentaje de mortalidad en cirugía valvular corresponde a la cirugía valvular múltiple, que implica un mayor tiempo de circulación extracorpórea y una mayor complejidad de la técnica quirúrgica.

El porcentaje reportado duplicado prácticamente para la cirugía de RC corresponde al porcentaje de mortalidad total, que incluye los procedimientos quirúrgicos mixtos complejos, en su mayoría cirugía de cambio valvular

único o múltiple, además de cirugía de pericardio, aorta, tumores o cardiopatías congénitas en el mismo tiempo quirúrgico.

En relación con los principales factores de riesgo para mortalidad hospitalaria, encontramos que la neumopatía EPOC o diferente a EPOC documentada prequirúrgica, la nefropatía documentada prequirúrgica, la hipertensión pul- monar, los tiempos quirúrgicos de circulación extracorpórea, el pinzamiento aórtico y la estancia hospitalaria en UCI son aquellos que tuvieron significación estadística.

Es esperado que la disfunción orgánica prequirúrgica signifique un mayor riesgo de mortalidad, pues tales datos se han demostrado ya en los grandes estudios que son sustento científico de las escalas utilizadas para valorar el riesgo de mortalidad en cirugía cardiaca, por ejemplo, el aclaramiento de creatinina y la necesidad de diálisis, o el diagnóstico prequirúrgico de EPOC en la escala EuroSCORE II⁷,⁸.

En cuanto a los días de estancia hospitalaria, comprobamos que los pacientes finados en la UCI tienen un mayor tiempo de internamiento ---de 4.5 días--- frente a los pacientes que sobreviven y son egresados a piso ---1.8 días---. La mortalidad más alta encontrada según el tipo de cirugía fue para la tromboendarterectomía pulmonar, la cirugía de enfermedad aórtica compleja y la cirugía valvular, todas estas con indicación quirúrgica urgente.

Conclusiones

La mortalidad en México de los pacientes operados de cirugía cardiaca es similar a la reportada en el mundo. Difiere en la cirugía valvular y la RC discretamente porque en este artículo se reporta la mortalidad global, la cual implica que son procedimientos mixtos con mayor complejidad técnica y mayor circulación extracorpórea.

La estancia hospitalaria prolongada en la UCI se relaciona estrechamente con la mortalidad en dicha unidad y la mortalidad hospitalaria en pacientes operados de cirugía cardiaca. Los factores de riesgo encontrados para mortalidad, además de los días de estancia en UCI, son: la EPOC o la neumopatía previa o la nefropatía previa documentada con o sin diálisis, la hipertensión pulmonar y los tiempos prolongados de circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico.