Introducción

El consumo de yerba mate (YM) (Ilex paraguariensis) en infusión es una práctica muy común en Sudamérica. Debido a las migraciones y también por la aparición de bebidas «energéticas» elaboradas con base en la misma planta se está extendiendo a todo el mundo. En los países de la cuenca del río de la Plata tiene un rol importante en la alimentación y es parte de la cultura e identidad regional. Como ejemplo, el 85% de la población adulta en Uruguay consume YM regularmente¹.

La YM contiene muchas sustancias bioactivas: compuestos polifenólicos, metilxantinas (teofilina, teobromina, cafeína), derivados cafeólicos, saponinas triterpénicas y múltiples minerales básicos del metabolismo²,³. Estas sustancias explicarían algunas de las propiedades benéficas que se han adjudicado a la infusión: capacidad antioxidante, efecto hipolipidemiante, reducción de la obesidad, inhibición de la ateroesclerosis, vasodilatación periférica, protección antiisquémica y beneficios a nivel del sistema nervioso central⁴---¹¹.

Al igual que con otras infusiones como el té y el café, existe preocupación por su rol en algunos tipos de cáncer, particularmente de las vías digestivas y urinarias. Pero es difícil de precisar, en la medida en que se confunde con su asociación al tabaquismo y al consumo de agua con alta temperatura¹².

Existe la opinión extendida de que el consumo de YM puede tener efectos nocivos sobre el ritmo cardíaco, favoreciendo la ocurrencia de arritmias rápidas. Es habitual que miembros del equipo de salud contraindiquen su uso en pacientes con cardiopatías. Esto es una modificación importante de su alimentación y hábitos y afecta su calidad de vida. También podríamos estar privándolos de los eventuales efectos beneficiosos. No encontramos en la bibliografía estudios que avalen esta recomendación y nos pareció importante comenzar a investigarlo.

Objetivo

Evaluar el efecto agudo del consumo de YM sobre el ritmo cardíaco en pacientes enviados para realizar un estudio Holter por enfermedad cardiovascular. Tenemos especial interés en buscar el efecto clínico en pacientes con afección cardíaca. En ellos se genera más incertidumbre sobre proscribir o no el consumo de YM.

Material y métodos

Realizamos un estudio clínico seudoexperimental de tipo antes y después. Tomamos las mediciones en el mismo grupo de personas, expuestas y no expuestas a la toma habitual de YM.

Pacientes

A todos los pacientes enviados a los servicios de Holter de los 2 centros participantes y que eran consumidores habituales de YM se les propuso participar en el estudio hasta que alcanzamos la cifra de 50 incluidos que cumplieron el protocolo. Eran todos sujetos enviados por sus cardiólogos tratantes. El Holter estaba indicado por la razón que ellos consideraron. Los tratantes no participaron en este trabajo y no se indicaron estudios solo con este fin. Se excluye- ron los pacientes que tenían puesto un marcapasos y que tenían indicada alguna medicación con xantinas. Cuando el paciente se presentó para realizar el Holter se le explicaron las características de la investigación. Se le entregó un instructivo y medio kilo de YM envasada para garantizar la disponibilidad del producto. El paciente tuvo la libertad de utilizar cualquier marca comercial de YM. Este estudio no tuvo el apoyo de ninguna empresa del ramo. Se realizó con los fondos e infraestructura de los centros que participaron.

Consentimiento

El protocolo de investigación fue realizado en consonancia con la Declaración de Helsinki y aprobado por nuestro Comité de Ética. La inclusión en el estudio fue individual y voluntaria. A todos los pacientes se les solicitó el consenti- miento informado, que podían suspender cuando quisieran. Se garantizó la confidencialidad de la información.

Procedimiento

A cada paciente incluido se le realizaron 2 Holter de 24 h. Para la realización y el análisis de los Holter se utilizaron los mismos equipos y programas (RhythmScan 8800 Holter 1992-7, PHCS Inc.). Durante el primer estudio se le pidió al paciente que consumiera YM en su forma habitual. Para el segundo estudio, considerando la vida media de las sustancias contenidas, se le pidió que desde el día anterior y el mismo día no consumiera YM. Se les pidió también que durante ninguno de los 2 registros consumieran otra bebida o alimento que contuviera cafeína u otra xantina; tampoco medicación. Para ello se le proporcionó una lista de los productos y medicamentos, a su eventual alcance, que las contuvieran. En el instructivo había también números de teléfono para aclarar dudas en cualquier momento. Se insistió en que durante ambos Holter el paciente tomara la misma mediación prescrita (fármaco, presentación, dosis y posología) por su médico tratante y realizara una actividad física e intelectual similar a la habitual. Al retirar el segundo Holter se interrogó al paciente sobre el cumplimiento de lo indicado, aclarándole que lo contrario no tenía ninguna consecuencia.

Variables

Se registraron las variables demográficas, la indicación del Holter, el tipo de cardiopatía, la medicación y las variables para cuantificar la cantidad de YM consumida. Cada Holter fue descargado e informado con rigurosidad por el técnico y los médicos participantes en el estudio.

Análisis estadístico

Se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS. Las varia- bles continuas se expresan como media ± DE. Para su comparación se utilizó el test de la t para muestras pareadas y para las variables no paramétricas se usó el test de Wil- coxon para muestras pareadas. Las variables nominales se describen mediante frecuencia absoluta y relativa y se compararon con el test de McNemar. Se consideró significativa una p < 0.05.

Resultados

Incluimos 50 pacientes a los que se realizaron 2 estudios Holter en las condiciones exigidas en el protocolo. De los pacientes que dieron su consentimiento e ingresaron no se incluyeron 5 por algún incumplimiento.

En la tabla 1 mostramos las características del grupo de estudio. El número de pacientes provenientes de cada centro fue similar. El 52% fueron mujeres y la edad, de 55 ± 15 años. A la mayoría de los pacientes les habían indicado un Holter para estudiar el síntoma de palpitaciones (42%). Hubo 8 pacientes enviados para el estudio de fibrilación auricular (FA) y 3 por síncope. La gran mayoría (78%) tenía al menos un factor de riesgo vascular mayor modificable y un 44% tenían una cardiopatía estructural ya conocida. En 46 pacientes (92%) se contaba con un ecocardiograma de menos de un año. Había 12 pacientes con una valvulopatía al menos moderada y 17 con una función sistólica del ventrículo izquierdo menor al 50%. El 90% de los pacientes tomaba al menos una medicación cardiovascular (tabla 1). Todos los pacientes tomaron mate el día del primer estudio. El 80% preparó la infusión 2 o más veces en el día y el 92% se sirvieron 10 o más veces. Con estos datos estimamos un consumo medio de 500 ml de infusión/día.

En la tabla 2 mostramos los valores de las variables del Holter con y sin mate comparadas. El tiempo medio de registro en ambas situaciones fue similar.

La frecuencia cardíaca (FC) media con y sin YM fue la misma. La FC mínima y la FC máxima (con base en 4 ciclos) también fueron similares. Solo la FC mínima horaria resultó algo menor en el Holter hecho con YM (61 ± 10 vs. 63 ± 9, p = 0.021, IC 95% 1.5 0.2-2.8).

Hubo un poco más de extrasístoles ventriculares con YM, pero la diferencia no fue significativa. En 23 pacientes el número de extrasístoles ventriculares fue mayor tomando YM, en 15 fue menor y en 12 fue el mismo (tabla 2).

No hubo episodios de taquicardia ventricular (TV) sostenida. Hubo 2 pacientes que tuvieron episodios de TV no sostenida (definida como 3 o más latidos de origen ventricular) con y sin YM. Hubo 3 pacientes con episodios de TV no sostenida solo con YM y 2 solo si YM.

Hubo menos extrasístoles supraventriculares (ESV) tomando YM. Las diferencias para el total de ESV en el día y la cantidad máxima de ESV/h fueron significativas (tabla 2). La cantidad de episodios de taquicardia supraventricular fue la mitad tomando YM, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (tabla 2). En 19 pacientes la ESV fue menor tomando mate, en 24 fue la misma y en 7 fue mayor. No hubo diferencias en los 2 indicadores de variabilidad de FC considerados.

Fibrilación auricular

Incluimos 8 pacientes con antecedente de FA: 4 permanente y 4 paroxística. En ninguno de los pacientes con FA paroxística se registró la arritmia con o sin YM. En 2 pacientes sin antecedentes de FA se registró un episodio de FA paroxística: uno con YM y en otro sin YM. En los 4 pacientes con FA permanente no hubo diferencias en el control de la FC con y sin mate.

La ocurrencia de alteraciones de la conducción auriculoventricular y pausas mayores de 3 s fue mínima en todo el grupo, para ambas situaciones, y no se analizó. No encontramos diferencias entre géneros y por el tamaño de la muestra no hicimos otros subanálisis.

Discusión

El efecto clínico humano de un alimento es siempre difícil de evaluar por varios motivos. Los alimentos suelen tener efectos pequeños a corto plazo, difíciles de objetivar en una variable biológica. Contienen múltiples moléculas bio- lógicamente activas, en cantidades absolutas y relativas que varían mucho. Las personas consumen un alimento en porciones variables, en distintos momentos del día y con distinta preparación. En el caso de la YM se agrega la forma de preparación y la temperatura del agua. Por otro lado, los estudios de intervención que administran un principio activo aislado de un alimento y observan un efecto biológico no necesariamente reproducen el resultado del alimento entero. Nosotros estudiamos el efecto de la YM en la forma habitual de consumo en nuestro país.

Estudiamos a un grupo de pacientes derivados por su cardiólogo, la mayoría con factores de riesgo cardiovascular, muchos con cardiopatía de base, alteraciones del ritmo y/o medicación cardiovascular (tabla 1). Eran todos pacientes estables y sin grados avanzados de su enfermedad. Este perfil de paciente es muy frecuente en la población que se asiste en cardiología, pero no representa a pacientes en situaciones clínicas más complejas.

No encontramos un efecto significativo en la FC a lo largo del día. La diferencia en la FC mínima horaria fue significativa, pero de una magnitud pequeña (tabla 2). Nuestros hallazgos alejan la posibilidad de algún efecto biológico importante sobre la FC y se inclinan hacia una acción neutra sobre el conjunto del automatismo cardíaco y los sistemas de regulación. Tampoco hubo diferencias en los indicadores de variabilidad considerados.

No hubo episodios de TV sostenida ni diferencias en la ocurrencia de TV no sostenidas. Tampoco en la ocurrencia de FA ni otras taquicardias supraventriculares sostenidas. La incidencia de todas estas fue muy baja.

Hubo más cantidad de ESV en el día sin YM. La cantidad máxima de ESV en una hora también fue mayor sin YM. Las dispersiones de estas variables son grandes y ello relativiza el hallazgo, pero fue claro que en muchos más pacientes aparecieron o aumentaron las ESV el día que no tomaron

mate. Habrá que seguir investigando la hipótesis de que la YM tiene algún efecto protector o que la abstinencia tiene este efecto adverso.

No hay posibilidades reales de realizar una comparación con placebo. Lograr un grupo importante de pacientes no tomadores de YM que accedan a hacerlo para un estudio ha fallado. Podríamos realizar un estudio de casos y controles pareados, ajustados por las posibles variables de confusión, particularmente la presencia, el tipo y el grado de cardiopatía. Estamos en camino de definir esas variables, pero es dudoso que tenga más valor que el presente diseño.

Los síntomas como las palpitaciones son un indicador muy pobre. Los efectos de la cafeína sobre el sistema nervioso central, y particularmente sobre la vigilia, pueden explicar la mayoría de ellos¹³.

El café comparte varios compuestos con la YM y hay mucha más información sobre él. También existía el planteo de que podía tener efectos cardiovasculares deletéreos, pero con las investigaciones se ha ido abandonando. Hay estudios epidemiológicos que han mostrado una relación inversa entre la mortalidad total y la cardiovascular con el consumo de café¹⁴---¹⁶. No se pudo demostrar que la cafeína era proarrítmica en sujetos sanos¹⁷,¹⁸. Incluso se encontró que el consumo de café puede tener un efecto protector respecto a la FA¹⁹,²⁰.

Nuestros hallazgos cuestionan la idea de que el consumo de YM es proarrítmico. Restan argumentos para contraindicar su consumo en personas que lo toman habitualmente y permite plantear hipótesis en el sentido contrario.

Conclusiones

En pacientes controlados en un servicio de cardiología y tomadores de YM, su consumo de la forma habitual no se asoció con cambios importantes de la FC. Tampoco se evidenció que el consumo favoreciera de forma aguda la aparición de alteraciones del ritmo. La única diferencia significativa encontrada fue una menor ocurrencia de actividad ectópica supraventricular con YM, que habrá que continuar estudiando para poder corroborarla.