Sr. Editor,

En México, el 47.4% de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) no reciben terapia de reperfusión¹. Si bien múltiples factores contribuyen a este fenómeno², el retraso hasta la reperfusión (atribuible al paciente o al sistema de salud) podría constituir una barrera importante a la reperfusión oportuna. El objetivo de este trabajo es evaluar el tiempo de retraso prehospitalario (tiempo inicio-a-puerta, onset-to door) en pacientes mexicanos con IAMCEST.

Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo del tiempo inicio-a-puerta en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico final de IAMCEST atendidos en un centro de atención cardiovascular de la Ciudad de México entre enero de 2013 y mayo de 2016. Se incluyeron pacientes reperfundidos (inicio de fibrinólisis o angioplastia antes de las primeras 12 horas) y no reperfundidos. Los pacientes del estudio se presentaron directamente o fueron referidos al centro de estudio para recibir fibrinólisis, angioplastia primaria o para completar estrategia farmacoinvasiva; este hospital es el único que ofrece servicio de angioplastia primaria 24/7 para pacientes no derechohabientes en la Ciudad de México.

Este trabajo se centró en el tiempo inicio-a-puerta, que contempla el intervalo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada a puerta de un hospital con capacidad de angioplastia o fibrinólisis³. Simultáneamente se analizó el tiempo de inicio de síntomas a primer contacto médico (time-to-first medical contact). La información se obtuvo del expediente clínico electrónico: si los datos no estuvieron disponibles, el caso se excluyó del estudio. Para el análisis estadístico, las variables categóricas se describieron mediante porcentajes y las variables continuas con distribución no normal mediante medianas y rango intercuartílico (RIC).

Un total de 1,494 pacientes con IAMCEST fueron incluidos en la muestra. Los pacientes mayoritariamente fueron hombres (83.7%), con hipertensión arterial sistémica (47.0%), historia de uso de tabaco (33.2%) y antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (38.8%). La tasa de reperfusión fue del 62.7%, de los cuales 451 (30.1%) recibieron fibrinólisis y 487 (32.6%) angioplastia primaria.

La información sobre el tiempo de retraso prehospitalario se encontró en el 91.4% (n = 1,365) de los expedientes. La mediana de tiempo inicio-a-puerta fue 648 [RIC: 371-748] min. La mediana de tiempo a primer contacto médico fue de 138 min [RIC: 87-152]. Entre los pacientes que no recibieron reperfusión (510; 37.3%), el 26.8% (137) tuvieron un primer contacto médico dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas.

El tiempo total de isquemia es un factor asociado a desenlaces como mortalidad, tamaño final del infarto e insuficiencia cardíaca⁴. Varios factores pueden influir en el tiempo total de isquemia, incluyendo variables geográficas, culturales, sociales y relacionadas al sistema de salud. El retraso prehospitalario (onset-to-door time) puede dividirse en dos: el retraso asociado al paciente (tiempo de primer contacto médico) y al sistema (primer contacto médico a puerta). El retraso del paciente depende de factores sociales y geográficos como la accesibilidad a servicios de salud, y factores culturales sobre la percepción y el significado de sus síntomas. Al comparar los resultados de nuestro estudio con otros registros, el tiempo a primer contacto médico en México es similar al observado en otros países (Fig. 1A). Registros de China, Reino Unido e India han reportado tiempos de primer contacto médico de 132-170 minutos^5,6 en comparación con los 138 minutos observados en nuestro estudio.

Figura 1 A: Comparación del tiempo al primer contacto médico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en México y otros países (mediana en minutos). B: Comparación del tiempo inicio-a-puerta en pacientes con IAMCEST en México y otros países (mediana en minutos).ACCESS: ACute Coronary Events—a multinational Survey of current management Strategies; CREATE: Treatment and Outcomes of Acute Coronary Syndromes in India; FAST MI: French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction; PL ACS: Polish Registry of Acute Coronary Syndromes. 

Es el retraso del sistema en México el que resulta preocupante. En este trabajo se identificó una mediana de 510 minutos (8.5 horas), resultando en un tiempo inicio-a-puerta de 648 minutos. Registros de síndromes coronarios agudos en países como Polonia (PL-ACS)⁷ y Francia (FAST-MI)⁸ han reportado tiempos inicio-a-puerta de 180 a 260 minutos. En países en desarrollo, los registros ACCESS⁹ (Latinoamérica, África y Oriente Medio) y CREATE¹⁰ (India) reportaron 240 a 300 minutos. Nuestro estudio muestra un tiempo inicio-a-puerta que duplica el reportado en el registro CREATE y por lo menos triplica los resultados del registro francés (Fig. 1B). Las causas detrás de este fenómeno pueden ser múltiples: la extensión geográfica del área metropolitana de la Ciudad de México, las condiciones de tráfico, la fragmentación del sistema de salud en diferentes proveedores, deficiencias en la capacidad diagnóstica y de referencia, etc.

En este estudio no se ahondó sobre el tiempo puerta-aguja o tiempo puerta-balón, subintervalos de tiempo que, si bien son ampliamente conocidos, indican la calidad de atención de un hospital y no la funcionalidad de un sistema de salud. Las limitaciones del trabajo incluyen un sesgo inherente de selección: el centro de estudio es un hospital nacional de referencia. Es posible que pacientes más graves y con patología compleja hayan sido trasladados al centro del estudio. La información sobre el retraso prehospitalario se obtuvo mediante interrogatorio dirigido al paciente y/o familiar y al médico de referencia en el momento del ingreso y podría estar sometida a sesgo de recuerdo.

Este trabajo representa solo una instantánea de un único centro y su entorno geográfico, y sería necesaria una evaluación a nivel poblacional para comprender una situación compleja como las dinámicas del manejo del infarto cardíaco. Sin embargo, este estudio enfatiza la importancia de evaluar este retraso en los sistemas de atención del infarto en otras regiones geográficas y de establecer medidas para disminuir el tiempo de retraso del sistema médico en la atención del infarto agudo de miocardio en México.