Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 83 años de edad, exfumador y dislipémico, con antecedente de cardiopatía isquémica sometida a revascularización percutánea (RP) sobre descendente anterior (DA) media y circunfleja (Cx) proximal en 2001. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos del centro de los autores con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) tipo infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). El electrocardiograma de ingreso no presenta alteraciones agudas de la repolarización y en el ecocardiograma se documenta una función sistólica biventricular conservada sin alteraciones de la contractilidad segmentaria ni valvulopatías significativas. La coronariografía diagnóstica muestra una lesión grave de 85% con abundante calcio en el tronco coronario izquierdo (TCI) que afecta a los ostia de DA y CX, con Medina de 1-1-1 (Esquema 1) y (Fig. 1A y B). Stents implantados sobre DA y Cx, sin reestenosis.

Esquema 1 Representación gráfica de la lesión de tronco distal que afecta los ostia de DA y CX. 

Figura 1 Revascularización coronaria percutánea del tronco coronario izquierdo con litoplastia coronaria. A y B: Angiografía basal. C-G: Balón de litoplastia e implante de stents. H: Resultado final. 

Tras una sesión médico-quirúrgica, se decide RP sobre la lesión de TCI distal. El gran componente cílcico de la placa estenosante obligó a planificar la intervención a partir de una exhaustiva modificación de la placa inicial. Se consideró que la aterectomía rotacional no constituía una técnica de primera línea en este caso debido a la discrepancia entre el diámetro de referencia del vaso y los diámetros disponibles de olivas de rotablación. En este contexto se optó por una modificación de placa con el sistema de litoplastia coronaria Shockwave.

En un primer momento, la angulación y la estenosis grave de la lesión a tratar permitieron sólo el paso de guía hacia la DA distal. Sobre ésta se avanzó el sistema de litoplastia Shockwave^� y se consiguió el cruce de la lesión de TCI distal hacia la DA ostial. Manteniendo el dispositivo hinchado a 4 atm, se realizó una primera aplicación de 10 pulsos de ondas (con expansión incompleta de la lesión, Fig. 1C, flecha) seguidos de cuatro aplicaciones más de 10 pulsos, cada una con balón de litoplastia a 6 atm. Como resultado, se consiguió una adecuada expansión del balón (Fig. 1D) con apertura parcial de la lesión. Esto permitió el paso de la guía hacia la Cx distal y la predilatacion del ostium de Cx con balones scoring de diámetros crecientes (Fig. 1E y F). A continuación se avanzó el balón de litoplastia hacia la Cx ostial (Fig. 1G) y se aplicaron, a una presión nominal de 4 atm, 20 pulsos con aumento de la permeabilidad del vaso a dicho nivel (Fig. 1H).

En virtud del grado de enfermedad y la angulación grave en la salida de ambos ostia coronarios (DA y CX) se optó por una revascularización de TCI de doble stent (T-stent). Así se implantó un primer stent farmacoactivo de 3.5 mm sobre la Cx proximal ajustado al ostium y se liberó un segundo stent de everolimus de 3.5 mm sobre TCI-DA. Se optimizó el resultado final mediante técnica de POT con posdilatación con balones no distensibles sobre TCI (Fig. 2A y B) y se comprobaron adecuadas expansión y aposición del stent en TCI mediante IVUS (Fig. 2C y D). El paciente recibió el alta bajo doble antiagregación con AAS y clopidogrel, sin mostrar incidencias.

Figura 2 Resultado final angiográfico y por IVUS tras revascularización de TCI. A y B: Resultado angiográfico final. C-D: Imágenes de IVUS mostrando adecuada expansión y aposición del stent. 

Discusión

Se presenta la experiencia inicial en España de revascularización percutánea de TCI apoyado en sistema de modificación de placa Shockwave. Dicha tecnología se basa en el uso de ondas sónicas que, emitidas en pulsos de baja frecuencia, permiten la desestructuracion del calcio en las capas íntima y media de la pared arterial, sin afectar a los tejidos blandos, al fracturar la placa y tornarla dilatable. El dispositivo consta de un balón de angioplastia de rápido intercambio de diámetros de 2.5 a 4 mm y una longitud fija de 12 mm, que contiene en su interior dos sensores que liberan la señal acústica. Dichas ondas, en contacto con el medio salino de relleno del balón, generan una onda de expansión que se perpetía sobre el calcio y da lugar a su modificación, tras lo cual se puede realizar el implante del stent sin riesgo de infraexpansión de éste. El perfil de cruce del balón permite su uso a través de catéteres guía 6F por lo que, tal y como ocurrió en este caso, el acceso radial puede ser el de elección con este dispositivo. Por otro lado, la sencillez de su uso es un punto importante comparado con otros dispositivos de modificación de placa, como la aterectomía en sus diferentes versiones. De acuerdo con el estudio primario del dispositivo DISRUPT CAD II¹, dicho procedimiento no produce complicaciones agudas, como perforación, oclusión aguda o fenómenos de nulo flujo (no-flow) o bajo flujo (slow-flow)^1,2. Además, se observa un mayor rendimiento con mayor fractura y modificación de placa en los casos en los que la carga de calcio es mayor y circunferencial, lo cual reduce el índice de excentricidad posterior al implante del stent, con mejor simetría del vaso final^2,3.

Con este caso se sustenta la eficacia y seguridad de esta nueva técnica de modificación de placa de alto contenido cílcico en un escenario de gran complejidad, como es la bifurcación de TCI.