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Introducción
Las tasas de mortalidad entre los individuos mayores han disminuido, mientras que la expectativa de vida ha aumentado; en consecuencia, se han incrementado los casos de demencia en el plano global. La demencia es un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva e irreversible de las funciones cognitivas: atención, memoria, función ejecutiva, habilidad visual-espacial y lenguaje, e interfiere con el estilo de vida de las personas que la padecen y altera a aquellas que pertenecen a su círculo familiar, lo que la convierte en una amenaza mayor de salud pública1. Ésta se presenta por lo regular en sujetos mayores de 65 años. En el 2015 existían 46.8 millones de personas con demencia en el mundo. En las Américas había en el 2015 un total de 9.4 millones de individuos con demencia2. En el 2010 en Ecuador, el 20.3% de los sujetos de 60 años y mayores mostró deterioro cognitivo3.
Antes de llegar a la demencia, los pacientes pasan por un estado intermedio, entre la cognición normal y la demencia, llamado deterioro cognitivo leve, que no interfiere con las actividades diarias normales de las personas4. Éste es más común a medida que se envejece, pero factores de riesgo modificables como la hipertensión arterial pueden intervenir en el aceleramiento de este proceso y afectar a individuos menores de 65 años. Numerosos estudios han demostrado la relación entre la hipertensión arterial y la demencia, pero todavía es escasa la investigación acerca de la existencia de deterioro cognitivo leve en pacientes hipertensos menores de 65 años5.
Una identificación temprana del deterioro cognitivo leve por medio de pruebas de detección como el MoCA (Montreal Cognitive Assesment) en pacientes con hipertensión arterial ayudaría a conformar tratamientos para su control eficaz y lentificar el proceso del deterioro cognitivo, además de establecer esquemas que ayuden a reducir el efecto de la posible demencia en estos pacientes, debido a que se ha observado que la modificación intensiva de los factores de riesgo, en especial entre los 45 y 65 años de edad, tiene el potencial de retrasar o prevenir un número considerable de casos de demencia en el plano mundial6,7.
Deterioro cognitivo leve
El término de deterioro cognitivo leve (DCL) se refiere a la alteración de la función cognitiva que no cumple los criterios de demencia. En la demencia no sólo hay alteración de la función cognitiva, sino también afectación negativa de las actividades diarias del individuo, mientras que en el deterioro cognitivo no existe alteración de la vida diaria. Este tipo de deterioro puede clasificarse de varias maneras; la de mayor utilidad cataloga el trastorno en los tipos amnésico y no amnésico8.
Tipos de deterioro cognitivo leve
El DCL se divide en los tipos amnésico y no amnésico y cada uno se subdivide en dominio único y dominios múltiples. El DCL de tipo amnésico es el más común y se relaciona más con enfermedad de Alzheimer. Los criterios que de manera original se idearon para el deterioro cognitivo leve se usan en la actualidad para definir el tipo amnésico de un dominio único9. Entre estos criterios figuran los siguientes:
– Queja de memoria, preferiblemente corroborada por un informante
– Disminución de la memoria objetiva (para la edad y la educación)
– Función cognitiva general conservada
– Actividades intactas de la vida diaria
– Ausencia de demencia
En el caso del tipo amnésico de dominios múltiples existen alteraciones de otros dominios cognitivos que se revelan luego de un estudio neuropsicológico realizado de manera adecuada. Este tipo de DCL ocurre en los individuos que pueden padecer una leve alteración de sus actividades diarias, pero sin incurrir en los criterios para considerarlos dementes10.
Por otro lado, el DCL no amnésico, al igual que el anterior, se subclasifica en un subtipo único y un subtipo que analiza varios dominios. El primero se caracteriza por alteración en un dominio no relacionado con la memoria, es decir, se relaciona con la función ejecutiva, lenguaje o capacidad visual-espacial. Los pacientes de este grupo parecen tener menor riesgo de conversión a la demencia. Según sea el dominio, las personas con este subtipo de DCL pueden progresar a otros síndromes, como la demencia frontotemporal, la afasia progresiva primaria, la demencia con cuerpos de Lewy, la parálisis supranuclear progresiva o la degeneración corticobasal11.
En el caso del DCL de tipo no amnésico de múltiples dominios, los pacientes que satisfacen estos criterios se ven afectados en varios dominios, con una relativa preservación de los problemas de memoria. Al parecer, en estos casos hay una vinculación con trastornos degenerativos como la demencia con cuerpos de Lewy o la demencia frontotemporal, que se relacionan con las proteínas t, TDP-43 y sinucleína a12.
Existe gran variabilidad acerca de la epidemiología del deterioro cognitivo leve, debido a los diferentes tipos de pruebas utilizados para valorarla, la pérdida de participantes y la aleatoridad del estudio. Por otro lado, los valores difieren mucho entre sí debido a las poblaciones conformadas, en virtud de su mayor prevalencia en edades mayores. En este caso existe mucha diferencia al comparar los resultados de pacientes de 40 a 60 años con sujetos de 60 a 70. El intervalo aproximado es de 5 a 13 personas por cada 1,000 que sufren deterioro cognitivo leve cada año.
En Ecuador existen pocos estudios acerca de la incidencia o prevalencia del deterioro cognitivo leve, sobre todo en poblaciones menores de 65 años. En un análisis hospitalario realizado en el 2012 se observó que, de 212 pacientes, el 15% mostraba deterioro cognitivo leve en una población de 65 a 85 años. Entre los factores de riesgo vinculados con esta alteración se encuentran hipertensión, depresión, grado de educación y edad más avanzada.
En relación con la función cognitiva, la principal queja de los pacientes con DCL son los problemas de memoria, como recordar nombres, lugares o acciones realizadas minutos antes. A diferencia de los pacientes con demencia o enfermedad de Alzheimer, los enfermos con DCL se encuentran por lo general preocupados por sus alteraciones nemónicas.
En cuanto a los síntomas neuropsiquiátricos, se identifican manifestaciones clínicas relacionadas con pacientes con DCL, como irritabilidad, ansiedad, apatía, agresividad (la depresión es la más común de todas). Estos síntomas se presentan de modo leve y la forma de presentación es lo que diferencia la demencia de la enfermedad de Alzheimer, en la cual los síntomas se observan con mayor gravedad y frecuencia13.
En cuanto a la frecuencia con que aparece la depresión en pacientes con DCL, algunos estudios han observado que la depresión y su intensidad son mayores en los individuos con DCL y una atenuación progresiva de su función cognitiva14.
El diagnóstico de DCL se puede realizar mediante neuroimágenes o pruebas de laboratorio. La neuroimagen regular no se recomienda en la evaluación clínica habitual de DCL. Se puede solicitar como parte de una investigación para determinar las causas y el pronóstico del deterioro cognitivo leve. Entre los posibles estudios, la resonancia magnética estructural puede ser útil para identificar DCL y en los sujetos con mayor probabilidad de progresar del DCL a la demencia. Una de las imágenes que puede visualizarse en una resonancia magnética y que indica DCL es la medida de volumen del hipocampo y en ella se observa atrofia, que además se relaciona con riesgo de progresión a demencia. En general, la resonancia magnética no se utiliza como imagen sistemática para determinar DCL, pero según el historial clínico puede emplearse como herramienta para descartar anomalías como hematomas subdurales, episodios cerebrovasculares, neoplasias cerebrales y otras causas más. Otro tipo de neuroimagen útil para investigar el DCL es la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa. Este tipo de imagen tiene utilidad en pacientes con DCL causado por enfermedad de Alzheimer, debido a que se detectan regiones de hipometabolismo en el cerebro y, en casos más avanzados, presencia de amiloide15.
En cuanto a los estudios de laboratorio, se efectúan análisis de sangre generales, como biometría hemática, electrólitos, glucemia, calcio, hormonas tiroideas, vitamina B12 y folato para descartar otras alteraciones y reconocer las causas más comunes del deterioro cognitivo. Según Clarfield, se observó en un metaanálisis que alrededor del 9% de las causas de deterioro cognitivo se debe a factores reversibles, entre ellos infecciones, hipermagnesemia, hiperglucemia, deficiencia de vitamina B12 o alteraciones de la función hepática. Otro estudio de laboratorio es el análisis del líquido cefalorraquídeo. Esta prueba es de utilidad para detectar la proteína t en pacientes con altas probabilidades de demencia futura16.
En la actualidad no hay tratamiento farmacológico aprobado para tratar el DCL; sólo se controlan los factores de riesgo de los pacientes, se proporciona información y se emiten recomendaciones para maximizar el bienestar al reducir dichos factores. Los síntomas de depresión se atenúan con ayuda del tratamiento antidepresivo. Aunque es necesario tratar los síntomas depresivos, se ha documentado un efecto negativo en la función cognitiva, sobre todo en el adulto mayor, con la prescripción de anticolinérgicos17. Algunos estudios evalúan la eficacia de ciertos medicamentos para evitar la progresión del DCL; entre ellos figuran el uso de inhibidores de acetilcolinesterasa en pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer en el futuro. Por ahora no hay estudios que aprueben su consumo en los pacientes18.
Materiales y métodos
Hipótesis de la investigación
La hipertensión arterial se relaciona con un deterioro temprano de la función cognitiva en personas de mediana edad.
Objetivos específicos
– Detectar el deterioro de la función cognitiva en sujetos hipertensos de 45 a 65 años.
– Cuantificar la magnitud del deterioro de la función cognitiva en pacientes hipertensos de 45 a 65 años.
– Especificar los elementos de la función cognitiva que más se afectan en hipertensos de 45 a 65 años.
– Establecer un nexo entre el tiempo con hipertensión arterial y el deterioro cognitivo.
Participantes
De una base de datos de 570 pacientes, obtenida del Servicio de Cardiología de la consulta externa del Hospital Luis Vernaza, 145 individuos satisfacían los criterios de inclusión y exclusión, de los cuales sólo 60 completaron las pruebas y aceptaron ser parte del estudio realizado de acuerdo con las líneas directivas de la buena práctica clínica y las normas éticas para la experimentación humana establecidas por la Declaración de Helsinki. Cada paciente concedió su consentimiento informado para su inclusión en este estudio. El resto de las variables se obtuvo de la base de datos incluida en el sistema informático del hospital o a partir de la historia clínica del paciente (Fig. 1).
Criterios de inclusión
Hombres y mujeres de mediana edad (45 a 65 años) con diagnóstico previo de hipertensión arterial e individuos con un grado de educación mínimo de primaria.
Criterios de exclusión
Individuos con antecedentes de ictus, demencia, algún grado de discapacidad que impidiera realiza la prueba MoCA, enfermedad renal crónica, tratamiento actual con hemodiálisis, antecedentes de traumatismos craneoencefálicos tratados en unidad de cuidados intensivos, alcoholismo y depresión.
Medición de la presión arterial
La presión arterial se cuantificó con un esfigmomanómetro digital (OMRON HEM7130) antes de la evaluación de los pacientes con el MoCA. Los individuos se sentían cómodos y permanecieron sentados durante al menos cinco minutos antes de la medición. Ésta se llevó a cabo con el individuo sentado.
Prueba neurocognitiva
La prueba neurocognitiva de elección en el estudio fue el Montreal Cognitive Assesment (MoCA). El evaluador, que en este caso fue uno de los investigadores, realizó la prueba de forma directa y se efectuó en uno de los consultorios del área de cardiología en la consulta externa del hospital de manera individual y sin distracciones. El evaluador obtuvo e interpretó los resultados según las instrucciones de la prueba.
La duración máxima de la prueba según el instructivo era no mayor de 10 minutos. El máximo puntaje es de 30 puntos. Un puntaje igual o mayor de 26 se consideró normal; un puntaje de 18 a 25 representó deterioro cognitivo leve; uno de 10 a 17 significó deterioro cognitivo moderado; y uno menor de 10 se asumió como deterioro cognitivo grave.
El MoCA evalúa las siguientes funciones cognitivas: visuoespacial/ejecutiva, identificación, memoria, atención, lenguaje, abstracción, recuerdo diferido y orientación.
Diseño y estadística
Se diseñó un estudio de tipo observacional transversal. La población en este caso se integró con los pacientes hipertensos de 45 a 65 años atendidos en la consulta externa del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil en el periodo de 2017 a 2018 (tabla 1). Por medio de una base de datos recopilada y realizada en Excel se ejecutaron los análisis con el programa estadístico RStudio y se graficaron los resultados en STATA.
Tabla 1 Características demográficas de la muestra
| Variable | Pacientes evaluados n = 60 |
|---|---|
| Edad, media | 58 |
| Mujeres, n (%) | 38 (63) |
| PAS, media en mmHg | 136.28 |
| PAD, media en mmHg | 80.9 |
| PAM, media en mmHg | 99.36 |
| Años de HTA, media (años) | 8.2 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 10 (16.6) |
| Dislipidemia, n (%) | 14 (23.3) |
| Hipotiroidismo, n (%) | 8 (13.3) |
| Tabaquismo, n (%) | 4 (6,6) |
| Educación primaria, n (%) | 18 (30) |
| Educación secundaria, n (%) | 26 (43) |
| Educación superior, n (%) | 16 (27) |
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; HTA: hipertensión arterial.
Resultados
De los pacientes sometidos a la prueba MOCA, 63% (38) correspondió a mujeres. El intervalo de edad de este estudio fue de 45 a 65 años, con 58 años la edad como promedio de los examinados. Al sumar todos los puntos en la prueba MOCA se obtiene un máximo de 30 puntos y es normal un puntaje mayor o igual a 26. Se añade un punto si el examinado tiene 12 años o menos de estudios. Tal y como se observa en la figura 2, el 93.3% de los participantes tuvo un puntaje menor de 26.
Figura 2 Representación del porcentaje de pacientes que tuvieron un puntaje mayor o menor de 26 en la prueba MoCA.
Se registró un promedio de los puntajes obtenidos no sólo en la totalidad del estudio, sino de cada una de las áreas que compone la prueba MOCA. El promedio del puntaje total fue de 18.9, con una mediana de 18.5 y una desviación estándar de 4.35 (Fig. 3)
Se pueden distinguir tres grados de profundidad del deterioro cognitivo según la prueba MoCA: leve, moderado y grave (tabla 2). En la tabla 3 se detalla el porcentaje de la puntuación de cada una de las funciones cognitivas: en el área visoespacial/ejecutiva, el puntaje promedio fue de 2.36, con un 47.2% de la nota total de esa área. En el área denominación se obtuvo un promedio de 2.23 y un 74.3% de la nota total del área. El área de memoria no incluye puntos. El área de atención se divide en tres partes, con un promedio total de 3.56 y 59.3% del puntaje. El área de lenguaje se divide en dos partes, con un promedio total de 1.46 de puntaje y un 48.6% del puntaje de esa área. En el área de abstracción se registró un promedio de puntos de 1.25 y un 62.5% del puntaje. En el área de recuerdo diferido se identificó un promedio de 1.8 puntos y un porcentaje de 36% del puntaje. En el área de orientación se identificó un promedio de 5.65 puntos y 94.1% del puntaje. El resultado más negativo en las pruebas fue el del grupo femenino con un puntaje promedio de 18.55. En los hombres, el puntaje promedio fue de 19.5.
Tabla 2 Gravedad del deterioro cognitivo según la prueba MoCA
| Grados de deterioro cognitivo | Puntaje MoCA | Frecuencia de pacientes | Porcentaje de pacientes |
|---|---|---|---|
| Leve | 18-25 | 31 | 51.6% |
| Moderado | 10-17 | 24 | 40% |
| Grave | < 10 | 1 | 1.6% |
Tabla 3 Porcentaje de la puntuación de cada una de las funciones cognitivas
| Promedio | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Puntaje ejecutiva | 2.37 | 47.20% |
| Puntaje identificación | 2.23 | 74.33% |
| Puntaje atención | 3.57 | 59.33% |
| Puntaje lenguaje | 1.47 | 48.66% |
| Puntaje abstracción | 1.25 | 62.50% |
| Puntaje recuerdo diferido | 1.8 | 36% |
| Puntaje orientación | 5.65 | 94.16% |
En cuanto al grado de educación, 18 participantes tuvieron una educación menor de 13 años, 26 estudiaron hasta la secundaria y 16 tenían título de educación superior. El grado de educación primaria se acompaña de puntajes más bajos en la prueba con un promedio de 16.88 y le sigue la educación secundaria con 19.57 y la superior con 20.06 (tabla 4). Se efectuó un análisis de correlación mediante el parámetro de Spearman entre los años de educación y el resultado total de la prueba MoCA. Existe una correlación positiva del 31% (0.31) con una p = 0.01. Esto significa que cuantos más años de educación tenga la persona, mayor es el puntaje. Aunque la correlación no es alta, podría justificar una mayor investigación (Fig. 4).
Tabla 4 Grado de educación y promedio del puntaje MoCA
| Grado de educación | Frecuencia de pacientes | Promedio del puntaje MoCA |
|---|---|---|
| Primaria | 18 | 16.88 |
| Secundaria | 26 | 19.57 |
| Superior | 16 | 20.06 |
Figura 4 Diagrama de dispersión que representa la correlación entre años de educación y puntaje total de la prueba MoCA.
Todos los participantes del estudio tenían hipertensión arterial. El promedio de la presión arterial media antes de realizar el examen fue de 99.36 mmHg, el de la presión arterial sistólica de 136.28 mmHg y el de la presión arterial diastólica de 80.9 mmHg. Se correlacionó mediante el instrumento de Pearson la presión arterial sistólica al momento del examen y el resultado final de la prueba MoCA. Se obtuvo una correlación negativa del 26% (-0.26) con una p = 0.038; es decir, a mayor presión arterial sistólica, menor puntaje total. Aunque la correlación no es alta, podría indicar una mayor investigación a futuro. La presión arterial diastólica no se correlaciona con un puntaje menor (Fig. 5).
Figura 5 Diagrama de dispersión que muestra la correlación entre la PAS y el puntaje total de la prueba MoCA.
El promedio de duración en años de la hipertensión arterial desde el momento de su diagnóstico fue de 8.2 años. Se correlacionaron mediante el parámetro de Spearman los años con hipertensión arterial y el resultado total de la prueba MoCA. Existe una correlación negativa del 40% (-0.40) con una p = 0.001; esto significa que mientras más años haya hipertensión arterial, menor es el puntaje en la prueba MoCA. Aunque la correlación no es alta, podría justificar una mayor investigación (Fig. 6).
Figura 6 Diagrama de dispersión que representa la correlación entre años con HTA y el puntaje total de la prueba MoCA.
El 16.6% (10) de los participantes posee diabetes mellitus tipo II además de hipertensión arterial. El 23.3% (14) tiene como comorbilidad dislipidemia, en tanto que 13.3% (8) padece hipotiroidismo. Otras anomalías de importancia no se mencionan, dado que constan en los criterios de exclusión establecidos para el estudio (tabla 1).
Discusión
Los resultados muestran una relación entre la hipertensión arterial y el deterioro cognitivo en este grupo poblacional, lo que confirma la hipótesis del estudio. Así como este protocolo, otros como los de Guo, et al., e In’t Veld, et al. han demostrado con anterioridad un nexo e incluso un factor causal de la hipertensión con el deterioro cognitivo19. Las investigaciones previas se centran en adultos mayores (> 65 años), a diferencia de esta investigación que apunta hacia una población menor (45 a 65 años) y menos estudiada20.
Tzourio, et al. y Gupta et al. estudiaron el deterioro cognitivo en personas hipertensas de mediana edad y registraron un deterioro en 8.3% y 14%, respectivamente. El porcentaje bajo, en comparación con el de este estudio, quizás podría estar relacionado con la utilización del Mini Mental State Examination que es menos sensible para detectar deterioro cognitivo leve21. En un estudio de Muela, et al., la prueba MoCa fue más sensible que el MMSE para identificar deterioro cognitivo leve en pacientes hipertensos22. En este estudio, en orden de mayor a menor afectación, las áreas más alteradas fueron: memoria a través del recuerdo diferido, ejecutiva, lenguaje, atención, abstracción, identificación y orientación.
Vicario, et al.23 mostraron un efecto de la hipertensión en la función ejecutiva frente a pacientes normotensos. Yaffe, et al., Swan, et al. e Iadecola, et al. demuestran una evidencia moderadamente sólida para sustentar la afirmación de que la velocidad de procesamiento y la función ejecutiva disminuidas son los cambios cognitivos más comunes relacionados con la hipertensión24.
Los participantes de este estudio, además de hipertensión arterial, presentaban otros factores de riesgo que pueden influir en la función cognitiva. Livingston, et al. señalan en su estudio del 2017 los principales factores de riesgo que, al combinarse, pueden llevar a un deterioro de la función cognitiva. Éstos son bajo grado educativo, hipertensión de mediana edad, obesidad de mediana edad, pérdida de audición, depresión de la vida tardía, diabetes, inactividad física, tabaquismo y aislamiento social. En este estudio, los factores de riesgo presentes fueron antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, hipotiroidismo y bajo grado educativo; el mayor control fue la hipertensión arterial por su mayor tiempo de diagnóstico y tratamiento25.
Debido a una imposición estricta de criterios de inclusión y exclusión, y a la disposición de los participantes a realizar el estudio, se obtuvo una población de 60. A pesar de este bajo número de población, las cifras obtenidas de los valores de correlación de Pearson y Spearman muestran una actividad tendencial que relaciona la hipertensión arterial y el deterioro de la función cognitiva, cuya tendencia se confirmaría con estudios similares de mayor población.
Las limitaciones de este protocolo corresponden a la naturaleza de la prueba utilizada, ya que no establece un diagnóstico definitivo, sino una detección de deterioro cognitivo leve. Debido a que es un estudio de detección de DCL, se limita a predecir con certeza el pronóstico de los participantes, por lo que se requiere seguimiento de éstos para delinear su desarrollo en relación con su función cognitiva.
Conclusiones
En este estudio se observó el efecto que ocasiona la hipertensión arterial en la función cognitiva de pacientes de 45 a 65 años. Se detectó que la mayoría de los participantes analizados, que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, presentaban un puntaje promedio menor del intervalo normal. Por medio de la prueba MoCA se pudo cuantificar la magnitud del deterioro cognitivo en estos pacientes y, junto con las correlaciones de Spearman y Pearson, observar la actividad tendencial en relación con la hipertensión arterial y la función cognitiva.
