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Introducción
La intervención coronaria percutánea (ICP) y la fibrinólisis representan estrategias terapéuticas enfocadas en la reperfusión coronaria en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). La terapia fibrinolítica fue el primer tratamiento de reperfusión efectivo que se implementó sistemáticamente, pero tiempo después la ICP demostró ser superior, convirtiéndose en el estándar de atención en todo el mundo1, al reducir la mortalidad, los reinfartos o los eventos vasculares cerebrales2. La actual contingencia sanitaria mundial producida por el nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), tiene altas tasas de mortalidad (15% en pacientes ancianos e inmunocomprometidos) y contagio, por lo cual la atención de pacientes con SCA debe dirigirse a disminuir la exposición y propagación.
Uno de los principales desafíos en esta pandemia es el diagnóstico de SCA, ya que ambas condiciones pueden coexistir y los síntomas superponerse, sobre todo si consideramos que la mayoría de las pruebas de detección COVID-19 pueden ser negativas (30% falsas negativas) y <80% de las infecciones son asintomáticas. De acuerdo con la experiencia generada por la epidemia de COVID-19 en China, se ha recomendado la realización de terapia fibrinolítica en lugar de ICP para infarto con elevación del segmento ST (STEMI), a fin de permitir el desarrollo de un cuadro clínico completo del proceso infeccioso2.
Terapia fibrinolítica
El estudio STREAM es un ensayo clínico contemporáneo que reclutó pacientes con STEMI ≤3 horas de inicio de los síntomas que no pudieron acceder a ICP primaria ≤1 hora del primer contacto médico. Los pacientes fueron asignados al azar a terapia trombolítica, con ICP después de 6-24 horas o ICP primaria con diferencia media entre la administración de fibrinolíticos e ICP ≥78 minutos. Los resultados de la terapia fibrinolítica vs. ICP primaria fueron similares para el compuesto de mortalidad, choque, insuficiencia cardiaca o reinfarto. Cabe resaltar que la necesidad de angiografía emergente en el brazo fibrinolítico fue del 36%, la mortalidad fue menor del 5% en ambos grupos y la hemorragia intracraneal fue mayor con terapia fibrinolítica (1.0 vs. 0.5%; p = 0.02), lo cual indicó que cuando la demora en ICP primaria es inevitable, un enfoque farmacoinvasivo puede ser adecuado en la era de los inhibidores P2Y122.
Retraso de la ICP primaria
Este tiempo puede ser dependiente de varios elementos, principalmente del sistema de atención y de los operadores individuales, incluso entre pacientes negativos para SARS-CoV-2, debido al tiempo necesario para recolectar un historial clínico y síntomas antes de su ingreso a una sala de hemodinamia, por lo que el personal requiere tiempo para colocarse equipo de protección personal y realizar sus funciones habituales. Por estos factores, la administración inmediata de fibrinolíticos puede disminuir los retrasos basados en sistemas, sobre todo teniendo en cuenta que un tiempo puerta-aguja de 30 minutos es más factible que un tiempo puerta-balón de 90 minutos2. En estos casos en específico se debe mencionar que la reperfusión temprana podría ser más importante que el modo de reperfusión.
Problemática de la COVID-19 en otros países enfocada a personal hospitalario
Al ser altamente contagioso, con propagación dependiente de la proximidad y viabilidad en aerosoles durante horas o superficies durante días, la infección de los trabajadores de la salud es preocupante. En Italia y España el 8-12% de los infectados son trabajadores de la salud, por lo cual se debe enfatizar que el uso de equipos de protección individual minimiza el riesgo pero no lo elimina y probablemente un factor importante sea el tiempo de exposición2.
Estrategias en SCA y COVID-19
1) Todos los pacientes STEMI deben someterse inicialmente a pruebas clínicas COVID-19.
2) En pacientes con STEMI y confirmación de COVID-19, el aislamiento debería ser inmediatamente realizado, además de evaluarse las contraindicaciones para trombólisis3.
3) En los pacientes con riesgo elevado y contraindicación para la terapia trombolítica debe valorarse la relación entre riesgo y beneficio de la ICP.
4) En pacientes con STEMI y sospecha de COVID-19 (definida como fiebre, síntomas respiratorios y antecedentes de contacto con otros casos de COVID-19), el examen sanguíneo ordinario, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el examen de esputo para la detección de coronavirus y la tomografía axial computarizada de tórax deberían ser realizadas para la confirmación de COVID-19, no obstante que la decisión para la terapia de reperfusión debe iniciarse dentro de los primeros 30 minutos de haberse realizado el diagnóstico de STEMI.
5) Si el diagnóstico de COVID-19 fue realizado posterior a la terapia fibrinolítica, el paciente debe derivarse a una institución médica encargada de enfermedades infecciosas.
6) En pacientes con STEMI y bajo riesgo de COVID-19 (definido como la ausencia de fiebre, síntomas respiratorios y antecedente de exposición a otros casos de COVID-19) el examen sanguíneo ordinario, electrocardiograma, tomografía de tórax, los biomarcadores de lesión miocárdica y el ecocardiograma en la cabecera del paciente deberían ser considerados de forma inmediata3.
7) En caso de complicaciones, los procedimientos de cabecera son preferibles (bomba de balón intraaórtico, pericardiocentesis, oxigenación por membrana extracorpórea, marcapasos venosos temporales)3.
8) Para el tratamiento en la sala de hemodinamia se debe emplear la máxima protección para evitar la exposición del personal (equipos de protección individual).
9) En caso de ICP, esta solo debe realizarse en el vaso culpable a menos que una lesión no culpable se considere inestable o existan múltiples lesiones culpables.
10) Evitar la intubación en la sala de hemodinamia, así como el uso de la cánula nasal de alto flujo, la ventilación no invasiva y el uso de bolsa válvula mascarilla a fin de evitar la aerosolización y diseminación del virus.
Estrategias en infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y COVID-19
La terapia de reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) no tiene beneficio clínico. Las estrategias de tratamiento deben determinarse con base en la estratificación de riesgo de la enfermedad arterial coronaria. La escala GRACE debe utilizarse mientras se esperan los resultados de la PCR, y una vez confirmados, derivarse a una institución médica especializada en enfermedades infecciosas, inmediatamente4. En tanto que si la infección por SARS-CoV-2 puede ser excluida, está indicado el cambio en la estrategia de tratamiento de acuerdo con la estratificación del riesgo.
Tabla 1 Uso del equipo de protección personal de acuerdo con el nivel de atención
| Uso de equipo de protección personal de acuerdo con el nivel de atención | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Nivel de caso | Higiene de manos | Bata | Máscara médica | Respirador (N95 o FFP2) | Gafas (protección ocular) o protector facial | Guantes |
| Triaje | X | X | ||||
| Recolección de muestras para diagnóstico de laboratorio | X | X | X | X | X | |
| Caso sospechoso o confirmado de COVID-19 que requiere admisión a un centro de salud y NO requiere procedimiento generador de aerosoles | X | X | X | X | X | |
| Caso sospechoso o confirmado de COVID-19 que requiere admisión a un centro de salud y SÍ requiere procedimiento generador de aerosoles | X | X | X | X | X | |
Conclusiones
La infección por SARS-CoV-2 y el SCA pueden sobreponerse en algunos pacientes. Los estudios publicados de dicha asociación actualmente son escasos, ya que la COVID-19 se trata de una enfermedad emergente. No obstante, debemos estar atentos a la manifestación de síntomas de sospecha en ambos padecimientos, y de ser posible, realizar estudios diagnósticos que nos permitan orientar el manejo en estos pacientes de manera oportuna. Es importante además, que ante la sospecha de infección por SARS-CoV-2, se tomen las medidas necesarias en el personal de salud a fin de evitar contagios dentro de la unidad hospitalaria. Por último, hay que resaltar que en el STEMI se tiene que optar por el método de reperfusión que se pueda administrar con mayor prontitud, por lo que la balanza en estos momentos se inclinaría hacia el uso de trombolíticos.
