Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico causado por anomalía estructural o funcional, cuya principal característica es la reducción en la capacidad para realizar ejercicio aeróbico, lo cual es resultado de un insuficiente flujo de sangre hacia los músculos que participan en la actividad física y que es debido a un gasto cardiaco disminuido y aumento en las presiones intracardiacas en reposo o en estrés¹,². Se puede clasificar según la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) en preservada, rango medio o reducida. Sus principales complicaciones son la discapacidad, hospitalizaciones recurrentes y muerte¹. La disminución de la tolerancia al esfuerzo de los pacientes con deterioro de la función ventricular es un fenómeno complejo que involucra modificaciones centrales (gasto cardiaco disminuido e hipertensión venocapilar pulmonar), metabolismo de la fibra musculoesquelética (anomalías periféricas como disfunción endotelial, vasoconstricción, activación ergorrefleja) y del sistema neurohumoral (catecolaminas, hormona antidiurética, sistema renina-angiotensina-aldosterona, péptido natriurético tipo B, ANP)³. En pacientes con IC el ejercicio concurrente genera ganancias importantes no solo en estos beneficios, sino en el consumo pico de oxígeno (VO₂p)⁴ que están relacionadas con la dosis (volumen) de entrenamiento. Se han descrito los beneficios del entrenamiento físico en esta población desde los estudios de Belardinelli, et al., hasta los de ExtraMATCH⁵,⁶. Metaanálisis como el HF-ACTION demostró una reducción del 39% de riesgo relativo (RR), del 11% del riesgo ajustado para todas las causas de hospitalizaciones y un 15% de reducción del riesgo ajustado para mortalidad cardiovascular, donde en un análisis post hoc se determinó el volumen de entrenamiento empleado⁷,⁸. No obstante, a medida que los programas de rehabilitación cardiaca se han hecho cada vez más heterogéneos (hospitalarios, domiciliarios, híbridos) sobre una población asimismo diversa que requiere una prescripción individualizada, la variación del volumen de entrenamiento ha sido muy variable; por esta razón, en estudios como el ExtraMATCH II es difícil precisar conclusiones respecto a los puntos duros en esta población (particularmente mortalidad)⁹. Esto última evidencia contrasta con los estudios que demuestran el impacto en la supervivencia con ganancias del VO₂p del 10 al 25% mediante entrenamiento moderado continuo¹⁰,¹¹. El volumen total de entrenamiento constituye un punto de referencia importante para mejorar no solo la sintomatología, sino también otros desenlaces. La prescripción basada en el costo energético de la actividad mediante equivalentes metabólicos (MET) es la aplicación más asequible, debido a que nos permite transformar en gasto calórico mediante la fórmula de Kaminsky el punto de corte en volumen para la generación de beneficios cardiovasculares que ascienden a más de 1,000 kcal/semana o 500-1,000 MET-min/semana¹¹,¹². Sin embargo, desconocemos la correlación entre el volumen de entrenamiento expresado en una medida estandarizada como los MET-min/semana calculados con el método de Kaminsky¹³ con el impacto favorable expresado en el porcentaje de ganancia de VO₂p medido por carga. Nuestra hipótesis es que si las ganancias en VO₂ son dependientes del volumen de entrenamiento, entonces podría existir una alta correlación entre el volumen de entrenamiento (MET-min/semana, Kaminsky) y el porcentaje de ganancia de VO₂p.

Objetivo

Correlacionar el volumen de entrenamiento aeróbico cuantificado con el método de Kaminsky con el porcentaje con el porcentaje de ganancia de VO₂p medido en MET-min/semana, posterior a un PRHCyPS en pacientes con IC con FE reducida.

Metodología

Se diseñó un estudio cuasiexperimental donde se evaluó el VO₂p medido por carga de ejercicio en prueba de esfuerzo convencional (con fines de evaluación, prescripción y estratificación del riesgo cardiovascular), previo y posterior a recibir un programa de entrenamiento concurrente supervisado que consistió de cinco sesiones por semanales de 30 min de entrenamiento dinámico de 4-6 semanas al 70% de la frecuencia cardíaca de reserva (FCR), así como sesiones de kinesioterapia (con trabajo de la fuerza resistencia y otras cualidades biomotoras) e intervención interdisciplinaria. Se calculó el volumen de entrenamiento aeróbico de cada paciente en MET-min/semana con el método de Kaminsky¹², que se describe a continuación:

El entrenamiento de fuerza fue otorgado pero no se cuantificó, dado que el método de Kaminsky se diseñó para el entrenamiento aeróbico. Se reclutaron un total de 31 pacientes con IC con FE reducida.

Análisis estadístico

Se midió el índice de correlación con Rho de Spearman y se consideró con una correlación mínima cuando el índice fue < 0.2, correlación baja cuando fue > 0.2 < 0.4, correlación moderada cuando el índice fue > 0.4 < 0.6, correlación buena cuando el índice fue > 0.6 < 0.8 y correlación muy buena cuando fue > 0.8. Se consideró significancia estocástica cuando el valor de p fue < 0.05.

Resultados

El 70.6% fueron hombres, promedio de edad 61.5 ± 8.9 años, con FEVI promedio de 38 ± 4.6%, el 96.8% de la IC fue de origen isquémico, y la distribución según la clase funcional según la New York Heart Association fue del 55.9, 29.4 y 58.9% en clase funcional I, II y III, como se muestra en la tabla 1. Al estadificar a los pacientes en los grupos de riesgo por la tolerancia máxima al esfuerzo obtenido por el VO₂p alcanzado en la prueba de esfuerzo inicial, obtuvieron un VO₂p-carga de 5.9 ± 2.1 MET y el 74.4% de la población se ubicó en los grupos C y D, que son los que obtuvieron < 7 MET en la prueba de esfuerzo inicial, como se muestra en la tabla 2. Así mismo, al calcular el promedio del volumen de entrenamiento otorgado se obtuvo 504.3 MET-min/semana ± 164.7, como se muestra en la tabla 2. Con este volumen de entrenamiento se obtuvo una Rho=0.486 (p = 0.008) en la población estudiada, considerada de alto riesgo por sus características y donde se obtuvo una ganancia del 48.35 ± 30.64 % medido por VO₂p-carga, como se observa en la tabla 3. Si bien no pudimos demostrar correlación estadísticamente significativa, es evidente la ganancia de VO₂p en la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio, como se observa en la figura 1, con el volumen de entrenamiento otorgado.

Figura 1 Ganancia de MET posterior a programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria de 31 pacientes con insuficiencia cardiaca con FE reducida. En esta figura se observa en las columnas de color rojo la ganancia en tolerancia al esfuerzo inicial y comparativo expresadas en MET posterior a un PRHCyPS. MET: equivalente metabólico; PRHCyPS: programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria; FE: fracción de eyección. 

Discusión

Los programas de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria están diseñados con el entrenamiento concurrente como eje rector y la intervención interdisciplinaria, que en su conjunto contribuyen a mejorar la calidad de vida, reintegración a la vida social y laboral, además del impacto positivo en ganancia en tolerancia al esfuerzo medido en VO₂p y en desenlaces duros como mortalidad total y cardiovascular en la población con IC como se reportaron en los estudios de Belardinelli, et al., así como en metaanálisis como el HF-ACTION y el ExtraMATCH I-II⁵,⁶,⁷,¹⁴. Sin embargo los beneficios del entrenamiento concurrente son dependientes de la dosis, y la prescripción basada en el costo energético de la actividad mediante MET es la aplicación más recomendada y estandarizada descrita por el American College of Sport Medicine y Kaminsky, et al.¹³. Lo anterior adquiere relevancia debido a que por cada MET ganado la supervivencia se incrementa un 12%¹². El volumen de entrenamiento reportado en la población con IC se encuentra en un margen amplio, porque se se incluyeron programas supervisados, híbridos y domiciliarios, la duración del programa y la intensidad del entrenamiento, así como la frecuencia por semana, lo que hace difícil estandarizar la intervención y por lo tanto hacer la correlación con las ganancias en VO₂, así como en los desenlaces como mortalidad y hospitalización⁵,⁶,⁷,⁹,¹⁴. En este estudio incluimos población con IC fracción de expulsión reducida (FEr) y la totalidad de los pacientes obtuvieron ganancias del VO₂ por lo menos del 17.86% (promedio del 48.35%) con respecto al VO₂p medido en la prueba de esfuerzo inicial con el volumen de entrenamiento otorgado, si bien un porcentaje de los pacientes recibieron menos de 500 MET-min/semana, aún se encontraron dentro del rango reportado por Kateyian, et al.⁸, donde los beneficios cardiovasculares se describieron con por lo menos 3 MET-hora/semana, volumen de entrenamiento que alcanzó en su totalidad la población incluida en este estudio. Sin embargo, el grado de correlación fue intermedio, entre el volumen de entrenamiento y el porcentaje de ganancia de VO₂p obtenido en la población, a pesar de su significancia estocástica (p = 0.008). Esto puede explicarse debido a que la población fue reducida en nuestro centro de rehabilitación y algunos pacientes no alcanzaron el 80% de asistencia recomendada para las sesiones de entrenamiento en las guías de prescripción del ejercicio. Otro factor posiblemente influyente en los resultados fue la imposibilidad de cuantificar fue el entrenamiento de fuerza; esto es que a los pacientes se les otorgó entrenamiento concurrente (aeróbico y de fuerza), sin embargo, el método de Kaminsky únicamente contempla la conversión a MET-min/semana o kcal/semana del entrenamiento aeróbico, por lo que no es posible medir el costo energético de las sesiones de kinesioterapia y esto explica por qué a pesar del poco entrenamiento declarado (504 ± 164.7 MET-min/semana), el porcentaje de ganancia en VO₂p fue considerable (dado que se trabajaron ambos componentes que suelen tener impacto favorable para la ganancia de VO₂p), pero no fue posible cuantificar el costo metabólico del entrenamiento de fuerza para toda la población incluida en el estudio (con la metodología de Kaminsky). Es indudable que la rehabilitación cardiaca tiene un efecto positivo tanto periférico como central con todos los beneficios a nivel endotelial, neurohumoral, endocrino, con repercusión positiva en desenlaces duros como mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, calidad de vida y reingresos hospitalarios como los demostrados en los estudios de Belardinelli, et al.⁵,⁶ y que la prescripción del entrenamiento es individual y personalizada, pero con la medición del volumen de entrenamiento de una manera estandarizada es posible evaluar si los objetivos y los resultados del PRHCyPS son alcanzados y se correlacionan con el entrenamiento prescrito. Dentro de nuestras limitaciones encontramos que hizo falta cuantificar volumen de entrenamiento dinámico debido a la falta de asistencia en un grupo de ellos. Otra limitación es la naturaleza inherente de la IC respecto a sus resultados. En la estratificación de riesgo hubo un 25.9% de la población que obtuvo > 7 MET de VO₂p en la prueba de esfuerzo inicial, y las ganancias en VO₂p son más notorias en la población con franco deterioro de la reserva miocárdica (Tablas 2 y 3).

Conclusiones

Si bien existe una ganancia sustancial en tolerancia al esfuerzo medido por VO₂p-carga, no obtuvimos suficiente grado de correlación entre el volumen de entrenamiento aplicado y la ganancia obtenida. Sin embargo, todos los pacientes obtuvieron ganancias en el VO₂ y los ubicados en los grupos de más alto riesgo (C y D) que componen el 74.4% de la población en el estudio, son los que mayor ganancia de VO₂ obtuvieron con un grado de correlación estocásticamente significativo con el volumen de entrenamiento declarado.