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Introducción
La dilatación de la raíz aórtica es una patología relativamente frecuente que afecta a un gran porcentaje de pacientes jóvenes. Desde hace aproximadamente 40 años se han descrito técnicas de preservación de la raíz aórtica con buenos resultados a largo plazo1,2. Las diferentes técnicas de remodelado y de reimplante de la raíz aórtica se realizan por un número escaso de cirujanos debido a su complejidad y la curva de aprendizaje que suponen3,4. En un intento de simplificar el procedimiento se han descrito técnicas alternativas como la de Florida Sleeve, con buenos resultados a medio y largo plazo5-7.
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados a medio plazo de una serie de tres casos intervenidos de reparación valvular aórtica con la técnica de Florida Sleeve.
Material y métodos
Entre noviembre de 2015 y enero de 2017 fueron intervenidos en nuestro centro tres pacientes con insuficiencia aórtica severa secundaria a dilatación de la raíz aórtica. Las características clínicas y de imagen se presentan en la tabla 1.
Tabla 1 Perfil clínico y características de ecocardiografía y angiotomografía
| Caso | Edad | FEVI | NYHA | IAO | Diámetro AoAs | Diámetro AoSin | Diámetro anillo | Bicúspide |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 62 | 50 | 2 | 4 | 35 mm | 47 mm | 27 mm | No |
| 2 | 59 | 60 | 1 | 4 | 58 mm | 47 mm | 27 mm | No |
| 3 | 39 | 60 | 2 | 4 | 40 mm | 45 mm | 27 mm | Sí |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: grado de disnea según la New York Heart Association; IAO: grado de insuficiencia aórtica; AoAs: aorta ascendente; AoSin: aorta sinusal.
El seguimiento clínico y ecocardiográfico se realizó según el protocolo habitual de nuestro centro para el postoperatorio de plastias valvulares. Se realizó una primera visita con ecocardiografía reglada transtorácica el primer mes posterior a la cirugía, a los seis meses y posteriormente cada año. Los datos correspondientes a las características clínicas y ecocardiografías se obtuvieron de forma retrospectiva de la base de datos electrónica de nuestro centro.
Técnica quirúrgica
Se utilizó una técnica de circulación extracorpórea (CEC) estándar, con algunos matices dependiendo de cada paciente: en el caso 1 se realizó canulación arterial a nivel de aorta ascendente y venosa bicava, debido a que el paciente tenía que ser intervenido de la válvula mitral y tricúspide de forma concomitante (se realizó una plastia mitral con un anillo protésico de 30 mm e implante de una neocuerda de Goretex® en el segmento A2 del velo anterior, y una anuloplastia tricúspide con un anillo de 30 mm); en los casos 2 y 3 se realizó canulación arterial (aorta ascendente) y venosa (con una cánula atriocava).
En los tres casos la vía de acceso fue la esternotomía media con una aortotomía trasversa completa superior a la unión sinotubular, se liberó la raíz de la aorta hasta el anillo aórtico incluyendo los segmentos proximales de las arterias coronarias.
La selección del tamaño del tubo protésico se realizó en función del tamaño del anillo aórtico; en los tres casos el anillo midió 27 mm, por lo que se seleccionó un tubo protésico de Dacron® de 32 mm, que sería el tamaño proporcionado de la unión sinotubular para un anillo corregido de 25 mm.
En el tubo de Dacron® se procedió a señalar el nivel correspondiente a los ostiums coronarios, se realizó una incisión longitudinal de 1,5 cm a nivel de cada ostium desde el extremo proximal del tubo, creando posteriormente una hendidura para encajar la salida de las arterias coronarias (Fig. 1). El tubo se colocó en forma de manga sobre la raíz aórtica y se ancló mediante suturas de colchonero horizontal con poliéster trenzado de 2/0 ubicado por debajo del anillo aórtico en número de 12 (cuatro por cada comisura). Una vez anclado el tubo protésico a la raíz aórtica se procedió a cerrar la hendidura vertical de ambos ostiums coronarios con sutura de polipropileno de 5/0, dejando el diámetro anular de 25 mm con el objetivo de conseguir una adecuada coaptación de los velos.
Figura 1 En el tubo de Dacron® se procede a señalar el nivel correspondiente a los ostiums coronarios, se realiza una incisión longitudinal de 1,5 cm a nivel de cada ostium, creando posteriormente una hendidura para encajar la salida de las arterias coronarias. El tubo se ancla mediante suturas de colchonero horizontal por debajo del anillo aórtico (cuatro por cada comisura).
El extremo distal del tubo se cortó a nivel de la unión sinotubular y se procedió al cierre hemostático con una sutura continua de polipropileno de 4/0. Finalmente se realizó la anastomosis terminoterminal con el segmento de aorta ascendente (Fig. 2).
Figura 2 El tubo se coloca en forma de manga sobre la raíz aórtica y una vez anclado el tubo protésico a la raíz se procede a cerrar la hendidura vertical de ambos ostiums coronarios con sutura de polipropileno de 5/0.
En todos los casos se comprobó que la insuficiencia valvular fuera menor de III/IV y la altura de coaptación mayor de 8 mm mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria. Los datos relativos a la cirugía se resumen en la tabla 2.
Resultados
La técnica de Florida Sleeve se realizó en tres pacientes varones, con insuficiencia aórtica severa secundaria a dilatación de la raíz aórtica, en ningún caso la porción sinusal sobrepasaba los 50 mm de diámetro. Las tres cirugías se practicaron de forma programada, no hubo mortalidad hospitalaria, en la ecocardiografía previa al alta se evidenció una insuficiencia aórtica residual leve en el caso 1 y en los otros dos pacientes no se evidenció insuficiencia aórtica residual.
El tiempo de CEC en el caso 1 fue 131 minutos, con un tiempo de isquemia de 111 minutos. En los casos 2 y 3 el tiempo medio de isquemia fue de 92.5 min y de CEC, 110 min.
La estancia media en cuidados intensivos fue de un día y de hospitalización seis días, no hubo accidente cerebrovascular ni necesidad de reoperación por cualquier causa. Ninguno de los tres pacientes requirió trasfusión de hemoderivados, los tres fueron dados de alta en ritmo sinusal y se antiagregaron con 100 mg/día de ácido acetilsalicílico.
En el primer mes postoperatorio los tres pacientes se encontraban en clase funcional I de la NYHA (New York Heart Association), en ritmo sinusal. La ecocardiografía no evidenció insuficiencia aórtica relevante, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 59%, sin evidencia de dilatación de la raíz aórtica. Se completó el seguimiento clínico a tres años de todos los pacientes, incluido el estado de supervivencia y la necesidad de reintervención. Ningún paciente desarrolló disección aórtica durante el seguimiento. Los resultados clínicos y ecocardiográficos se mantuvieron durante los tres años de seguimiento. La tabla 3 muestra las características clínicas y ecocardiográficas.
Tabla 3 Perfil clínico y características de ecocardiografía a los tres años de seguimiento.
| Caso | NYHA | IAO | FEVI | Diámetro AoSin | Diámetro anill |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 1 | 55 | 32 mm | 25 mm |
| 2 | 1 | 0 | 60 | 32 mm | 25 mm |
| 3 | 1 | 0 | 62 | 32 mm | 25 mm |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: grado de disnea según la New York Heart Association; IAO: grado de insuficiencia aórtica; AoSin: aorta sinusal.
Discusión
Los aneurismas de aorta ascendente conlleva un alto riesgo de disección o ruptura aórtica en ausencia de tratamiento quirúrgico8. En los aneurismas de la raíz aórtica, los pacientes son más jóvenes (30-50 años), con una proporción de sexo de 1:19. La ectasia anuloaórtica puede ser idiopática o asociada con trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos o válvula aórtica bicúspide10-12. Se han desarrollado técnicas quirúrgicas como la de remodelado y reimplante de la raíz aortica para preservar la válvula aórtica1,4 y evitar el implante de una prótesis mecánica con la consiguiente anticoagulación que esta conlleva. Debido a la complejidad y curva de aprendizaje de estas técnicas, no constituyen la opción terapéutica de elección en la mayoría de centros5,13, siendo la cirugía de Bentall y Bono las más realizada actualmente. La técnica de Florida Sleeve es una alternativa simplificada que precisa menores tiempos de isquemia y CEC en pacientes con una raíz aórtica dilatada que no sobrepase los 50 mm de diámetro en la porción sinusal, y permite la preservación de la válvula aórtica con buenos resultados a largo plazo2,4,13,14.
En nuestro centro se realizó esta técnica en tres pacientes, sin presentar complicaciones intraoperatorias ni en el postoperatorio inmediato, los tiempos de circulación extracorpórea y de parada cardiaca son inferiores a los de la técnica de reimplante de la raíz aórtica (David I), que es la técnica de elección en nuestro centro, aunque por el número limitado de pacientes no se pueden obtener diferencias estadísticamente significativas. El tiempo medio de isquemia y CEC en los últimos 30 paciente en los que se realizó un reimplante valvular tipo David I aislado son de 125 y 159 min respectivamente, por lo que en nuestra escasa experiencia la técnica de Florida Sleeve requiere de unos tiempos sensiblemente inferiores al evitar el reimplante de los tres senos aórticos en el tubo de Dacron®. La selección de pacientes se realizó por el criterio del tamaño de la porción sinusal aórtica menor de 50 mm para evitar una excesiva desproporción entre la prótesis de Dacron® y la aorta nativa.
Los resultados de seguimiento a los tres años han sido satisfactorios, con mejoría de la clase funcional en los tres casos, sin progresión de la insuficiencia aórtica residual y sin deterioro del ventrículo izquierdo evidenciado por ecocardiografía de seguimiento; no se ha registrado la necesidad de reintervención por plastia fallida o por disección de aorta en ninguno de los tres casos.
Conclusiones
La técnica de Florida Sleeve es una técnica segura, reproducible con una curva de aprendizaje y tiempos quirúrgicos inferiores a las técnicas tradicionales.
Los resultados clínicos a medio plazo en términos de morbimortalidad son buenos. No se evidenció deterioro de la válvula aórtica o dilatación de la raíz aórtica. La función del ventrículo izquierdo se mantiene similar o con una ligera mejoría de la FEVI. Los datos, a pesar de tener un número pequeño de casos, son alentadores y puede ser una alternativa a las técnicas habituales de preservación aórtica en pacientes seleccionados.
