Introducción

Isomorfismo cardiaco es un término producto de la evolución del compendio morfológico a lo largo del tiempo de su estudio y surge al complementarse dos términos. Heterotaxia, derivado del griego hetero, que significa «diferente» y taxi, que significa «disposición». Denota la disposición anormal de los órganos toracoabdominales internos a través del eje izquierdo-derecho del cuerpo sin que existan alteraciones cardiacas, por lo que llevó a la denominación de los síndromes de asplenia o poliesplenia¹,². Por otro lado, isomerismo, palabra derivada del griego iso, que significa «igual» y meros, que significa «parte», se adoptó considerando que en pacientes con heterotaxia se pierde la asimetría normal de los órganos torácicos y abdominales, dando como resultado una simetría de las estructuras morfológicas que normalmente se desarrollan en cada lado¹,². Por lo tanto, estos términos son no excluyentes; sin embargo, la connotación dada por las ciencias fisicoquímicas al término «isomérico» se relaciona con la ubicación espacial de una estructura de este campo, por lo que el término que considerar como adecuado en relación con el componente morfológico y al estar relacionado con la simetría auricular es el de isomorfismo cardiaco.

Epidemiología

Las malformaciones cardiacas en los recién nacidos vivos de manera global alcanza el 0.8%, como probable consecuencia de la herencia familiar y su polimorfismo; sin embargo, hasta el momento no se ha definido de forma exacta su origen, atribuyéndose a una causa multifactorial³. Es así como la prevalencia puede variar de región a región con reportes desde 2.1 hasta 12.3 por 1,000 nacidos vivos⁴ y con una incidencia de 6 a 8 por cada 1,000 nacidos vivos⁵. Dentro de las múltiples cardiopatías congénitas resalta el isomorfismo cardiaco como una entidad compleja que se acompaña de un espectro de malformaciones cardiacas y extracardiacas, mostrando ser una entidad poco frecuente, con una prevalencia de 1 en cada 10,000 a 20,000 nacidos vivos y con una incidencia hasta del 4% de todas las malformaciones cardiacas⁶.

Consideraciones embriológicas y anatómicas

Al final de la tercera semana, durante el periodo de diferenciación de las células cardiacas y a partir del nódulo de Hensen se lleva a cabo el desarrollo y lateralización de las estructuras derechas e izquierdas³,⁶, no obstante, en los pacientes con isomorfismo existen patrones de expresión génica, principalmente involucrando a los genes Nodal y Pitx2, además de otros como NKX2-5, CRELD1, LEFTY2, ZIC3 y CRIPTC; que se asocian a la codificación de los componentes de la vía del factor de crecimiento transformante beta (TGF-b, transforming growth factor beta), que al verse alterada determina una de las dos entidades: dextromorfismo o levomorfismo³.

En el dextromorfismo, las estructuras se conforman en lados opuestos del eje izquierdo-derecho del cuerpo como imágenes en espejo, simétricas entre sí con morfología de estructuras del lado derecho. Así, las dos aurículas adquieren una morfología derecha, con ausencia de estructuras laterales como el seno coronario, por ejemplo. A esto se suman otras malformaciones extracardiacas como pulmones trilobulados bilateralmente y de estos cada uno con un bronquio corto, la ausencia de bazo, malrotación intestinal, entre otras¹,³,⁶,⁷.

Por otro lado, en el levomorfismo, las estructuras emparejadas en lados opuestos del eje izquierdo-derecho del cuerpo son imágenes en espejo, simétricas entre sí que adoptan la morfología de las estructuras normales del lado izquierdo, por lo que las dos aurículas y apéndices adquieren la morfología izquierda. Otras alteraciones cardiovasculares que se pueden observar es la ausencia o interrupción de la vena cava inferior hasta en el 80% de los casos y, aunque la ausencia de seno coronario es más frecuente en el dextromorfismo, hasta un 50% de los casos pueden tenerlo. Así mismo, aunque con menor frecuencia que en el dextromorfismo, el drenaje pulmonar venoso anómalo y el canal auriculoventricular completo pueden estar presentes y en estos casos es más probable encontrar corazones con fisiología biventricular (Tabla 1). Las malformaciones extracardiacas que puede presentar son pulmones bilobulados bilateralmente cada uno con un bronquio largo y poliesplenia, entre otras¹,³,⁶-⁸.

Hallazgos clínicos

La presentación clínica puede variar de un sujeto a otro, desde formas casi imperceptibles como la interrupción de la vena cava inferior hasta formas graves y potencialmente mortales como la obstrucción del drenaje venoso pulmonar¹, resultando esta en una situación critica⁹,¹⁰ y un factor de riesgo importante para mortalidad (hazard ratio [HR]: 4.40; p = 0.010)⁹. La evaluación inicial, principalmente en la etapa neonatal, es importante en el contexto de una decisión y asesoramiento fetal, así como para la atención posnatal temprana¹⁰, que determine la derivación a las diferentes especialidades involucradas. No obstante, el reconocimiento de ciertos signos y síntomas nos llevará a la sospecha de la entidad clínica, por ejemplo si se evidencia cianosis, al ser la forma de presentación más común, puede acercarnos hacia un probable dextromorfismo que en ocasiones resulta de un drenaje venoso pulmonar anómalo obstruido¹,²,⁶, pero también la asociación de otros problemas como disnea y soplo cardiaco nos podría hacer sospechar en una estenosis pulmonar asociada¹. En relación con el levomorfismo, los síntomas generalmente se presentan en una edad más tardía, debido a una menor gravedad de las lesiones asociadas, como obstrucciones leves a nivel de la arteria pulmonar; pero pueden dar manifestaciones de cronicidad como taquipnea en forma secundaria a una insuficiencia cardiaca ya instaurada, o por otro lado encontrarse asintomáticos e iniciar con problemas asociados a una malformación extracardiaca¹,²,⁶,⁸ (Tabla 1). Aunque se ha considerado a la ausencia de bazo o presencia de múltiples bazos accesorios como parte complementaria para el diagnóstico de esta patología, se ha determinado en los últimos reportes que la variedad de presentación en cada grupo es diversa, donde se puede encontrar asplenia entre el 68 y el 79% de los pacientes con dextromorfismo y para el levomorfismo la poliesplenia puede estar entre el 84 y el 88%⁹; por esta razón, el predominio de procesos infecciosos se da en pacientes con dextromorfismo, principalmente por bacterias encapsuladas, considerado como un factor predictor de mortalidad (HR: 1.67; p = 0.044)¹⁰.

Métodos diagnósticos

Con el advenimiento de varios métodos no invasivos de imagen se puede hacer un diagnóstico prenatal desde la semana 22 a 24 de gestación⁶,¹¹,¹². El primer abordaje frecuentemente se hace con el apoyo de estudios como radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma; posteriormente, de acuerdo con la variabilidad de malformaciones que tenga el paciente, se complementa con abordajes diagnósticos más complejos e invasivos.

Con seguridad la radiografía de tórax es el primer acercamiento con el que podemos determinar un situs solitus o diferenciarlo de otras variedades como situs inversus o situs ambiguous; por otro lado, la morfología de los bronquios y de las estructuras abdominales nos permite dar una primera aproximación por este método⁶.

El electrocardiograma generalmente presenta trazos anormales, debido a los defectos anatómicos en el nodo sinusal y nodo auriculoventricular, además de una despolarización anómala de los ventrículos por defectos en el tejido de conducción¹,⁶. En el dextromorfismo la actividad de los nodos sinusales bilaterales se puede presentar como morfologías de ondas P múltiples, de origen derecho e izquierdo o un ritmo auricular ectópico, así como mayor propensión a fibrilación auricular y flutter auricular¹,⁶,⁷. En el levomorfismo debido a la hipoplasia del nodo sinusal puede no existir un verdadero ritmo sinusal¹,⁷,⁸, teniendo un eje de onda P dirigido hacia arriba y a la izquierda con un ritmo auricular ectópico, y algunas veces en pacientes de mayor edad puede existir una disminución de la frecuencia cardiaca o bloqueos auriculoventriculares, situación rara en el dextromorfismo¹,⁸.

El ecocardiograma constituye el principal método diagnóstico inicial¹³, tanto en la etapa prenatal como en la posnatal, debido a la precisión que puede tener en relación con las imágenes anatómicas. Recientemente se identificó en la etapa fetal persistencia de la vena umbilical derecha en el 42% de casos con isomorfismo, predominando en el dextromorfismo con un 73%¹⁴. En la etapa posnatal el isomorfismo derecho o izquierdo se diagnostica por la posición anormal de la vena cava inferior y la aorta abdominal, además de múltiples asociaciones con otros defectos cardiacos¹,⁶,⁸ (Tabla 1).

Las imágenes por resonancia magnética cardiaca (RMC) y tomografía computarizada (TC) son seguras y efectivas, complementando las limitaciones del ecocardiograma transtorácico para valoración de estructuras vasculares extracardiacas, valoración anatómica y relación de los bronquios con las arterias pulmonares e imagen simultánea de ambos apéndices atriales y delineación de la anatomía abdominal (incluyendo al bazo).

La RMC brinda información funcional y hemodinámica útil, permitiendo cuantificación de volúmenes y función ventricular, así como datos anatómicos que permitan una planeación quirúrgica cuidadosa¹⁵. Por otro lado, el uso de TC será adecuado para evaluación de anatomía compleja en neonatos o lactantes, anatomía extracardiaca (parénquima pulmonar, vía aérea, etc.), valoración de anatomía de arterias coronarias y en casos de contraindicación para RMC¹⁶.

Es importante aplicar el llamado «método morfológico», establecido por van Praagh¹⁷, con el cual se describe el componente más constante, siendo la mejor forma para definir la morfología auricular, idealmente basado en la disposición de los apéndices auriculares de acuerdo con la extensión de los músculos pectíneos. En este sentido, la valoración inicial considerara al situs, donde describe la posición y configuración de las aurículas, el árbol traqueobronquial y las vísceras abdominales en las cavidades toracoabdominales, clasificándolo como¹⁸,¹⁹: solitus (posición anatómica normal), inversus (imagen en espejo del situs solitus por inversión de las posiciones visceroatriales dentro del tórax y abdomen) y ambiguous (la lateralización de las aurículas y los órganos viscerales no puede ser definida como solitus o inversus).

El situs atrial está determinado por la morfología auricular basada en las características de sus apéndices¹⁷,²⁰, teniendo una aurícula morfológicamente derecha cuando la orejuela es piramidal, con presencia de la crista terminalis, y de forma importante, la disposición de unos prominentes músculos pectíneos extendiéndose hacia el vestíbulo de la válvula tricuspídea en toda su extensión parietal²¹ (Fig. 1 A y C) y generalmente localizada en el mismo lado del hígado, resultando en concordancia del situs visceroatrial²²; mientras que una aurícula morfológicamente izquierda se ubica en una posición más cefálica en el mediastino con respecto al atrio derecho, además de una orejuela delgada y tubular de cuello estrecho (digitiforme) con ausencia de crista terminalis, tiene el vestíbulo de la válvula mitral siempre confluente con el lado liso del componente venoso pulmonar, es decir, que los músculos pectíneos solo están dentro de la orejuela²¹ (Fig. 1 B y D).

Figura 1 Reconstrucción 3D que muestra una aurícula morfológicamente derecha con (A) orejuela triangular de base ancha y una (B) aurícula morfológicamente izquierda (*) con base angosta y digitiforme. Proyección de máxima intensidad muestra (C) orejuela derecha (OD) y (D) orejuela izquierda (OI) normales. 

El situs broncopulmonar determinado por la morfología bronquial y la relación de las arterias pulmonares con sus bronquios ipsilaterales (Fig. 2 A y B)¹⁹, habitualmente son concordantes con el situs atrial²³, aunque se reportan casos de disarmonía entre situs broncopulmonar y atrial (2% en dextromorfismo y entre 4 y el 8% en levomorfismo)²¹,²⁴. Morfológicamente, un bronquio derecho es más corto y horizontal que el izquierdo, con tres lóbulos y la rama pulmonar derecha cruza anterior y ligeramente inferior a este «bronquio epiarterial» (Fig. 2 C y E); mientras que un bronquio morfológicamente izquierdo es más largo que el derecho (1.5 a 2 cm) y la arteria pulmonar izquierda cruza sobre el «bronquio hipoarterial» (Fig. 2 D y F)²².

Figura 2 Reconstrucción multiplanar que muestra (A) anatomía bronquial en situs solitus con el bronquio derecho más corto y horizontal que el izquierdo y (B) la rama pulmonar izquierda(*) sobre el bronquio (hipoarterial). Tomografía computarizada con proyección de mínima intensidad que muestra (C) situs inversus atriobronquial con el bronquio a la derecha morfológicamente izquierdo más largo y menos horizontal y el bronquio a la izquierda morfológicamente derecho. Reconstrucción de proyección de máxima intensidad que muestra (D) bronquio a la derecha hipoarterial (**). Reconstrucción multiplanar que muestra (A) dextromorfismo bronquial: bronquios cortos y horizontales; levomorfismo bronquial (F): bronquios largos y pulmones bilobulados. 

El situs abdominal normalmente es asimétrico, debido a que en los humanos las vísceras torácicas y abdominales tienen esta disposición y están lateralizadas¹⁸. En la mayoría de los casos, la disposición atrial en anormalidades del situs es paralela a la disposición de las vísceras abdominales. La posición de la aorta abdominal, vena cava inferior, estómago, bazo e hígado es normal en el situs solitus y reversa en situs inversus (Fig. 3); mientras que en los situs ambiguous (isomorfismo) esa relación es más compleja¹⁹.

Figura 3 Tomografía computarizada axial con reconstrucción que muestra (A) a nivel de los grandes vasos la aorta descendente hacia la derecha, (B) el hígado (**) a la izquierda y el estómago (*) a la derecha. Vista modificada que muestra (C) cámaras cardiacas en dextrocardia y dextroápex, las cavidades morfológicamente izquierdas situadas a la derecha (imagen en espejo).ADm: aurícula derecha morfológica; AIm: aurícula izquierda morfológica; Ao: aorta; AoDs: aorta descendente; VDm: ventrículo derecho morfológico; VIm: ventrículo izquierdo morfológico. 

Los pacientes con isomorfismo presentan una duplicación de la morfología auricular y bronquial, con una estructura de imagen en espejo e independiente de la posición cardiaca¹⁹,²⁵,²⁶. En el dextromorfismo (Fig. 4), las estructuras dentro de la cavidad toracoabdominal tienen características derechas, siendo la principal la morfología derecha de los apéndices auriculares²⁰, además de pulmones trilobulados con bronquios epiarteriales bilaterales¹,³,⁶, vena cava superior bilateral (46-71%), hígado simétrico (25-76%)²¹,²⁴, asociado con asplenia en aproximadamente el 42%¹,³,⁶. El bazo es el único órgano mesenquimal que está al lado izquierdo desde su inicio, pues se desarrolla en el lado izquierdo del mesogastrio dorsal²⁷, por lo que es frecuente la ausencia de bazo en el dextromorfismo. La conexión anómala total de las venas pulmonares es usual en el dextromorfismo⁹, esto debido a la presencia de dos aurículas morfológicamente derechas que al determinar la llegada de estas hacia la aurícula de ubicación espacial izquierda pero morfológicamente derecha, resulta por definición en una conexión venosa pulmonar anómala en la totalidad de estos pacientes⁹,²¹,²⁴. Las conexiones auriculoventriculares son univentriculares o biventriculares, en casi la misma proporción (54 vs. 46%)²¹; no obstante, Uemura, et al. (1995) encontraron predominio de válvulas auriculoventriculares comunes en el 92% de los casos; por otro lado, las conexiones ventriculoarteriales suelen ser discordantes hasta en el 62%²¹. En cuanto al levomorfismo (Fig. 5), las estructuras bilaterales tienen características izquierdas, como bronquios morfológicamente izquierdos, ambos pulmones bilobulados y atrios izquierdos, por lo que no habrá crista terminalis ni nodo sinusal. Con la ausencia de un atrio morfológicamente derecho, la vena cava inferior no puede conectarse con el plano atrial y llega al corazón a través de la vena cava superior vía vena ácigos, existiendo ausencia del segmento suprarrenal de la vena cava inferior y el segmento infrarrenal se continúa con la vena ácigos o hemiácigos²⁶. Es importante destacar que, al existir esta interrupción del sistema venoso inferior, las venas suprahepáticas pueden también drenar directamente al atrio derecho en entre el 14 y el 17% de los casos²¹. Las venas pulmonares pueden estar conectadas de modo simétrico al atrio común, dos al atrio topográficamente a la derecha y dos al atrio topográficamente a la izquierda. Hay prevalencia de conexión auriculoventricular biventricular (65%) con válvulas auriculoventriculares independientes en la mayoría de los casos (70%); la conexión ventriculoarterial suele ser concordante (45%)²⁰. De forma extracardiaca está principalmente asociado con poliesplenia, caracterizada por la presencia de múltiples bazos pequeños que en masa se aproximan a la de un bazo normal²⁵.

Figura 4 Reconstrucción 3D que muestra (A, B) a nivel atrial la duplicación de una orejuela con características derechas (flecha) y ambos bronquios cortos y horizontales (D). Reconstrucción de proyección en máxima intensidad que muestra (C) ambos apéndices auriculares (*).Ao: aorta. 

Figura 5 Reconstrucción 3D que muestra (A, B) apéndices auriculares de características izquierdas (flecha) y ambos bronquios largos (D). Reconstrucción de proyección en máxima intensidad que muestra (C) forma digitiforme típica de una orejuela morfológicamente izquierda(*) en posición topográfica derecha. 

En último lugar el cateterismo cardiaco, al igual que los métodos anteriores, se puede utilizar como un complemento sobre todo para una caracterización de la anatomía vascular, además de dar un acercamiento a la respuesta fisiológica en relación con la vasculatura pulmonar en los casos de mayor edad con una cardiopatía estructural⁶.

Finalmente debemos tener en cuenta tres escenarios al momento del diagnóstico: primero, el predominio del dextromorfismo frente al levomorfismo⁹,²⁷, en segundo lugar, a pesar de un abordaje diagnóstico con todos los instrumentos al alcance, la determinación precisa del diagnóstico en ocasiones resulta un desafío, incluso con la visualización directa de la morfología auricular durante el evento quirúrgico⁹ y, tercero, los pacientes con isomorfismo cardiaco se asocian generalmente a otras alteraciones extracardiacas, por lo que abordajes diagnósticos complementarios como el ultrasonido abdominal y estudios de imagen contrastados a nivel gastrointestinal, entre otros, se deben considerar para un apropiado abordaje en función de los hallazgos en la evaluación inicial.

Manejo anestésico

El manejo anestésico en estos pacientes representa un reto debido a la gran diversidad en la presentación clínica²⁸. La valoración preanestésica de estos pacientes deberá incluir un minucioso análisis de las características morfológicas del paciente, para prever posibles complicaciones relacionadas con las múltiples malformaciones, por lo que mencionaremos puntos primordiales.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de los pacientes con diagnóstico de isomorfismo es variado y puede ir desde la cirugía paliativa en vista de una fisiología univentricular hasta una cirugía de corrección total para una reparación biventricular y esto será en función de la magnitud y gravedad de las anomalías cardiacas y de las lesiones extracardiacas que pueda tener asociadas¹. Por lo anterior la mortalidad sigue siendo alta en este grupo de pacientes¹ y aún más cuando existe asociación de factores de riesgo como edad neonatal, válvula auriculoventricular única e insuficiente, drenaje venoso pulmonar anómalo y alteración en las ramas de las arterias pulmonares³⁹-⁴².

En caso de pacientes con fisiología univentricular, donde la mayoría tienen dextromorfismo, el tratamiento es disminuir la sobrecarga de volumen para el único ventrículo funcional, de esta manera la cirugía busca descongestionar esta carga de trabajo de manera progresiva y en algún momento, de ser posible, separar los dos circuitos, pulmonar y sistémico, llevando de una circulación paralela a una circulación en serie⁴³,⁴⁴. Los procedimientos paliativos son diversos y se plantean en función de la anatomía variable de esta patología, por lo que se puede llevar a cirugía para la creación de una fístula sistemicopulmonar en los casos de obstrucción en la circulación pulmonar o llevar a una cirugía de bandaje de la arteria pulmonar en los casos de sobrecirculación pulmonar¹,⁴³,⁴⁴ y de manera preferente en la etapa neonatal. En un nuevo tiempo, la posibilidad de una derivación cavopulmonar bidireccional superior entre los 3 a 12 meses permite una mejor fuente de flujo sanguíneo pulmonar y con esto una mejor oxigenación, todo en consideración de las nuevas resistencias vasculares y la distensibilidad ventricular que el paciente posee¹,⁴⁴, para finalmente ser llevado a una derivación cavopulmonar total, la cual va a permitir una derivación del sistema venoso sistémico inferior hacia la circulación pulmonar, esto regularmente a partir de los 4 años de edad, para una mejor adaptación al nuevo sistema de circulación sanguínea.

Por otro lado, la reparación biventricular puede ser posible en pacientes con levomorfismo, ya que las malformaciones cardiacas en la mayoría de los casos coexisten con dos ventrículos susceptibles de manejar los circuitos pulmonar y sistémico. En estos casos los defectos del tabique auriculoventricular, anomalías del retorno venoso sistémico y pulmonar con conexiones ventriculoarteriales concordantes son frecuentes, por lo que la reparación puede ser llevada a cabo, pero sin olvidar que puede existir durante su seguimiento cierto grado de insuficiencia auriculoventricular, lo que puede conllevar reoperaciones¹ y, aunque la mortalidad en esta estrategia es menor a la univentricular, hasta el 21.4% de los pacientes con levomorfismo llevados a reparación biventricular pueden fallecer⁹.