Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es la principal causa de muerte súbita en el adulto y, junto con el accidente cerebrovascular, es el factor etiológico principal de la elevada mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en el plano mundial¹,².

La ECV afecta la economía y el desarrollo de las naciones, en virtud del gasto derivado de sus tratamientos de muy alto costo, que tiene grandes efectos en el sistema de salud, en particular en los países con limitaciones de recursos financieros. Además, determina la pérdida de años de vida potencial y la productividad y ocasiona muertes prematuras y discapacidades en grupos de población económicamente activa²-⁵.

Latinoamérica es una de las regiones con más alta carga de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sobre todo sobrepeso, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial (HTA)⁶-⁸. En el estudio INTERHEART en los países de Latinoamérica⁹, el riesgo atribuible al conjunto de obesidad abdominal, dislipidemia, tabaquismo e HTA fue del 80%.

En el Paraguay, la ECV es la primera causa de mortalidad, al producir el 27% del total de muertes¹⁰. La tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio fue de 113.2 por 100,000 habitantes en el año 2017, con una tasa de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón de 40.2 por 100,000 habitantes.

El Paraguay, con una población de 7,052,983, está organizado administrativamente en 17 departamentos y un distrito capital, con un sistema nacional de salud integrado por dos subsistemas: el público y el privado. El subsector público se integra con el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), el Instituto de Previsión Social (IPS) de la seguridad social, la Sanidad Militar, la Sanidad Policial y la Universidad Nacional de Asunción (UNA)¹¹. El 72.9% de la población depende de la atención en el sistema hospitalario del MSPBS, incluida la atención en el Hospital de Clínicas de la UNA; cuenta con el seguro social de IPS el 19.5%, y los demás con seguros, incluidos los seguros privados, con un alcance del 7.7%. En general, todos tienen limitaciones considerables en lo que se refiere a accesibilidad y cobertura de servicios, y alto gasto de bolsillo.

No se han realizado con anterioridad estudios de alcance nacional sobre el tratamiento del SCA en el Paraguay; por esta razón, a iniciativa del Consejo de Salud Pública y Prevención Cardiovascular, de la Sociedad Paraguaya de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SPC y CC), se ha promovido la realización del estudio Registro Nacional de Síndrome Coronario Agudo del Paraguay (RENASCA-PY), cuyo objetivo es conocer la atención inicial de esta afección y la mortalidad hospitalaria en los principales centros de referencia del sistema público. Participaron de este estudio cuatro hospitales de tercer nivel del sector público, conformado por dos hospitales del MSPBS (el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital Nacional de Itauguá), el Hospital de Clínicas de la UNA y el Hospital Central del IPS.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional y multicéntrico, liderado por la SPC y CC, en cuatro hospitales del sistema público, de referencia nacional, desde mayo del 2015 hasta febrero del 2016. Sólo dos hospitales contaban con unidades de hemodinamia en el momento del estudio, con capacidad para realizar intervención coronaria percutánea (PCI) primaria, aunque con limitaciones para la cobertura de las 24 horas, los siete días de la semana.

Se incluyó de manera consecutiva a pacientes ≥18 años que ingresaron con diagnóstico confirmado de SCA, con elevación del segmento ST (SCACEST) y sin elevación del segmento ST (SCASEST). Para el diagnóstico del SCA y su clasificación, según las formas de presentación clínica del SCACEST y SCASEST, se consideraron los criterios recomendados por las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)¹²,¹³.

Se excluyó a los pacientes con SCA secundario a otros procesos, como taquiarritmias, operación cardíaca o extracardíaca.

Se confeccionó una ficha de recolección de datos que contenía variables sociodemográficas, FRCV, tiempo de primer contacto médico, tiempos de reperfusión, formas de presentación clínica, procedimientos de reperfusión y mortalidad hospitalaria. Todas las fichas se enviaron a la central de base de datos, creada específicamente para el estudio, en la SPC y CC.

Resultados

Entre mayo de 2015 y febrero de 2016 se incluyó a 780 pacientes con diagnóstico confirmado de SCA, con la siguiente distribución: sexo masculino con 64.1% (500/780) y femenino con 35.9% (280/780). La edad media fue de 64.1 ± 12.3 años y un intervalo de 31 a 94 años. La edad media en varones fue de 62.3 ± 12.1 años y en mujeres de 67.6 ± 11.8 años (p = 0.001); el mayor porcentaje de pacientes correspondió al grupo etario de 60 a 69 años (30.8%), para ambos géneros. Hubo un predominio en el sexo masculino hasta los 59 años y partir de los 60 años se observó predominio del sexo femenino, con diferencias notorias en el grupo de 80 y más años (Fig. 1). Las formas de presentación clínica fueron SCACEST en 313 casos (40.1%) y SCASEST en 467 (59.9%).

Figura 1 Distribución de la población de acuerdo con el género y el grupo etario. 

El 20.3% de los pacientes procedía de la capital y el 48.2% del departamento central, próximo a la capital. El 31.5% restante provenía de los demás 16 departamentos del país (Fig. 2). El 49.5% de los pacientes consultó primero en otros centros hospitalarios, para luego derivarse a los hospitales participantes del estudio; de éstos, dos se encuentran en la capital y los otros dos en el departamento central, cercano a la capital.

Figura 2 Mapa del Paraguay con el porcentaje de pacientes derivados de los departamentos y la ubicación geográfica de los hospitales participantes. *Instituto Nacional de Cardiología, Instituto de Previsión Social. **Hospital de Cínicas, Hospital Nacional de Itauguá. 

De los FRCV sobresale la elevada prevalencia de HTA en ambas formas de presentación. En el SCACEST se constató mayor frecuencia de tabaquismo. En el SCASEST se identificó una edad media mayor (65.1 vs. 62.7; p = 0.01), con predominio del sexo femenino, y mayor porcentaje de HTA (Tabla 1).

En el grupo de SCACEST, el tiempo de primer contacto médico menor de 12 horas se observó en la mitad de los casos (Tabla 1). En el SCASEST, más de dos tercios de los pacientes consultaron después de las 12 horas del inicio de los síntomas.

En el SCACEST, los pacientes con menos de 12 horas de evolución recibieron reperfusión en 52.2% (82/157), fibrinolíticos en 36.3% (57/157) y PCI primaria en 15.9% (25/157). De éstos, casi dos tercios recibieron el tratamiento de reperfusión después de 6 horas de evolución (Tabla 1). Si se considera el total de pacientes, incluidos aquellos que consultaron tardíamente después de 12 horas, se sometió a reperfusión el 26% (82/313).

La mortalidad hospitalaria del SCA fue de 10.3% (80/780), 12.8% (40/313) en SCACEST y 8.6% (40/467) en SCASEST (RR, 1.5; IC95%, 1.0-1.5; p = 0.050). En el SCACEST, la mortalidad en el grupo no reperfundido fue de 14.3% (33/241) y en el grupo reperfundido de 8.5% (7/82) (p = 0.290), sin diferencias significativas por el pequeño tamaño de la muestra. La mortalidad fue del 7% (4/57) para los que recibieron fibrinólisis y 12% (3/25) para los sometidos a PCI primaria (p = 0.180), sin significación estadística.

Discusión

El estudio RENASCA-PY es el primer trabajo realizado sobre SCA con un enfoque nacional, en el cual participaron los principales hospitales de referencia del sistema público del Paraguay, ubicados en la capital y el departamento central, por lo que una gran mayoría de los pacientes (68.5%) procedía de estos lugares. Por otra parte, no se dispone de otros hospitales de referencia de alta complejidad del sistema público en el interior del país; aun así, existiría un subregistro de pacientes procedentes de áreas alejadas de la capital, que probablemente se trataron en sus hospitales locales.

El estudio RENASCA-PY ha demostrado un índice de mortalidad de 10.3% para el SCA, 12.8% para el SCACEST y 8.6% para el SCASEST, cifras algo mayores que las publicadas en otras investigaciones de la región. El registro argentino CONAREC XVII¹⁴ notificó una mortalidad de 8.8% para el grupo SCACEST y 5.1% para SCASEST; el estudio peruano PERSTEMI¹⁵ en pacientes con IAM y elevación del ST (IAMCEST) informó una mortalidad hospitalaria del 10.8%, y el estudio ARGENT-IAM-ST reveló una mortalidad del IAMCEST de 8.8%¹⁶; el estudio brasileño refirió una mortalidad por IAMCEST de 8.1%, IAM sin elevación del ST de 6.8% y angina inestable de 3.0%¹⁷. Los estudios españoles como el DIOCLES¹⁸ y MASCARA¹⁹ tuvieron una mortalidad menor aún; el DIOCLES señaló una mortalidad hospitalaria del SCA de 4.1%, SCACEST de 6.6% y SCASEST de 2.4%, y el estudio MASCARA de 5.7% para SCA, 7.6% para SCACEST y 3.9% para SCASEST.

En Latinoamérica se ha descrito una mortalidad más elevada que en países europeos o norteamericanos, como lo demuestra el estudio PURSUIT²⁰ y el InTIME-II²¹; a su vez, el GRACE⁸ ha revelado notorias diferencias en el tratamiento de los pacientes con SCA basadas en el tipo de hospital o la región geográfica en que se encuentren, con mayor mortalidad en Latinoamérica. El estudio PURE²²,²³ evaluó el riesgo cardiovascular en países de altos, medianos y bajos ingresos, y concluyó que existe una mayor incidencia de episodios cardiovasculares y mortalidad en países de medianos y bajos ingresos.

En el protocolo RENASCA-PY, la mitad de pacientes con SCACEST consultó después de las 12 horas de evolución, por lo que debe considerarse por un lado el aspecto sociocultural y educacional, en relación probable con el déficit de la promoción de la salud y, por otra parte, en lo referente al sistema sanitario, que posee limitaciones considerables en la accesibilidad y la prestación de los servicios.

En este estudio, casi la mitad de los pacientes con SCACEST, que consultaron en tiempo de ventana, no recibió tratamiento de reperfusión debido a la falta de disponibilidad de trombolíticos o PCI primaria en la mayor parte de los casos; no se descarta en algunos casos la falta de cumplimiento de los protocolos debido a la sobrecarga de pacientes y la necesidad de derivar a un centro de mayor complejidad. A su vez, un alto porcentaje fue objeto de tratamientos de reperfusión después de 6 horas de evolución, a pesar de haber consultado de modo más temprano, lo cual indica un retraso notable en el sistema sanitario; un bajo porcentaje recibió PCI primaria (15.9%).

En virtud de las limitaciones de los recursos y el beneficio de la reperfusión, es válido priorizar la reperfusión con fibrinolíticos tempranos, en todos los niveles de atención, en el momento y lugar donde se acceda a la consulta, dadas las dificultades que implica el acceso a hospitales de alta complejidad con salas de hemodinamia, una situación observada con frecuencia en países de bajos y medianos ingresos. En estos escenarios podría recomendarse el tratamiento farmacoinvasivo²⁴.

En la región, el estudio Epi-Cardio²⁵ informó tratamiento de reperfusión en el 65.5%; el registro BRACE²⁶, que comparó diferentes regiones de Brasil, observó reperfusión coronaria en el 52.5% en las regiones del norte y noreste, en comparación con el 75.4% en las regiones del sureste. Los estudios PERSTEMI¹⁵ y RENASICA III²⁷ publicaron tasas de reperfusión de 67% (fibrinólisis de 38% y PCI primaria de 29%) y 52.6% (fibrinólisis de 37.6% y PCI primaria de 15%); el estudio mexicano RENASCA notificó un índice de reperfusión del 71.4%²⁸. En el estudio ARGENT-IAM-ST se instituyó tratamiento de reperfusión en el 83.5%, con PCI primaria en 78.3%.

Se destaca la importancia de los registros de SCA²⁹,³⁰, como los diversos estudios internacionales ya citados, al proporcionar datos observacionales que complementan la evidencia científica disponible y facilitan datos significativos sobre el tratamiento de esta enfermedad en el mundo real³¹. Además, los registros permiten evaluar las intervenciones terapéuticas, las necesidades de los recursos y los resultados del tratamiento en el sistema sanitario³². Este estudio se ha realizado a fin de que los datos obtenidos puedan facilitar una evaluación más cercana de la atención de esta anomalía en la práctica clínica real e identificar las debilidades del sistema de salud, para tomar decisiones de política pública.

Conclusiones

El tratamiento del SCA en el Paraguay constituye en la actualidad un desafío para la salud pública. Requiere un abordaje integral que promueva las consultas más tempranas, con mejor accesibilidad al sistema de salud y mayor disponibilidad de los tratamientos de reperfusión, a fin de reducir la mortalidad hospitalaria. Los pacientes de zonas alejadas de la capital tienen limitaciones para un acceso rápido a los servicios de salud, por lo que urge el fortalecimiento de la atención primaria de la salud y toda la red de servicios, con objeto de lograr una atención adecuada y oportuna de los pacientes.