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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) se define como la presencia de presión arterial sistólica y/o diastólica igual o mayor al percentil (p) 95 para sexo, edad y talla en tres o más mediciones1-5. En pediatría, la HTA por lo general es secundaria y su sintomatología puede ser enmascarada por la enfermedad subyacente. Las manifestaciones clínicas son diversas, incluso muchos pacientes permanecen asintomáticos por largos periodos6-8. En ocasiones se desarrollan crisis hipertensivas, definidas como una elevación abrupta y sostenida de las cifras tensionales con riesgo vital o alteración de órganos diana9,10.
En los últimos años se aprecia un incremento de la HTA en la población pediátrica, relacionado con sobrepeso/obesidad, inadecuados estilos de vida y factores genéticos11-13. En EE.UU. la prevalencia de HTA en niños es de entre el 1 y 5% y alcanza un 11% en los obesos1,2,4; en Brasil reportan cifras del 13%14. En un estudio en Cali, Colombia, se encontró una prevalencia del 3.2%15 y en Medellín del 11.9%16.
En los servicios hospitalarios pediátricos se pueden encontrar pacientes con elevación de cifras tensionales de novo, entre estos, pacientes con factores predisponentes como el sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad física regular17-19, así como pacientes oncológicos20-22, que presentan cambios cardiovasculares secundarios a la enfermedad de base, liberación de catecolaminas por el estado de estrés físico y psicológico y uso de medicamentos7.
Los pacientes que ingresan a los diferentes servicios y se encuentran con hipertensión deben ser evaluados de tal manera que se pueda establecer si esta condición es de novo o si es secundaria a alguna otra enfermedad sistémica; en los casos de desarrollo de HTA durante la estancia hospitalaria, es importante diferenciar si se relaciona con hipertensión de bata blanca o con uso de medicamentos, con dolor no controlado o con la enfermedad de base, ya que la evolución clínica en estos contextos puede ser diferente.
El objetivo del presente estudio fue establecer la prevalencia de HTA en los pacientes pediátricos hospitalizados en un centro hospitalario de cuarto nivel de complejidad de la ciudad de Medellín, Colombia, durante seis años, ya que en el medio y en las publicaciones internacionales revisadas se encuentran pocos datos al respecto.
Material y métodos
Definiciones
− HTA: pacientes que durante la hospitalización tenían tres o más tomas de presión arterial sistólica y/o diastólica mayor al p95 según edad, sexo y talla3, clasificada retrospectivamente por los investigadores. En niños menores de un año se utilizaron las gráficas de cifras tensionales según sexo y edad descritas en el Second Task Force on Blood Pressure Control in Children23 y en neonatos las del Pediatric Nephrology del 201224.
− Hipertensión estadio 1: valores de presión arterial > al p95 y < p95 más 12 mmHg o en adolescentes entre 130/80 y 139/89 mmHg3.
− Hipertensión estadio 2: cifras de presiones arteriales mayores del p95 más 12 mmHg o en adolescentes mayor a 140/90 mmHg3.
Para la toma de la tensión arterial se utilizaron monitores tipo Series 300 Vital Signs Monitor Pulse Oximeter y Connex Spot Monitor Welch Allyn. La medición por el método oscilométrico automatizado se realizó de forma estandarizada según el protocolo institucional por enfermería, utilizando el brazalete apropiado para el tamaño del brazo del niño.
Diseño del estudio
Estudio descriptivo de corte transversal que incluyó pacientes menores de 18 años hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia, durante el periodo de 2011 a 2016. Se excluyeron pacientes que presentaran menos de tres registros de cifras tensionales durante la hospitalización, antecedente de enfermedad renal crónica, trasplante renal o HTA. Se registraron variables demográficas y clínicas (talla, peso, presión arterial, enfermedad de base, función renal, medicamentos recibidos y complicaciones por la HTA).
Tamaño de muestra
Se utilizó el programa EpiInfo versión 7.2.0.1, estableciendo una prevalencia estimada de HTA en la población pediátrica del 4%1, con índice de error del 2%, intervalo de confianza del 95%, calculando 359 pacientes, para un total de 394 teniendo en cuenta un 10% adicional en caso de pérdidas. Se realizó un muestreo aleatorio simple. En caso de no tener la talla, los valores de presión arterial se tomaron de los valores máximos de cifras tensionales según la edad y el sexo de las guías de la Academia Americana de Pediatría del 20173.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se reportan como frecuencias y proporciones y las cuantitativas por medio de medidas de tendencia central con sus respectivas medidas de dispersión. Se realizó un análisis bivariante comparando los pacientes hipertensos y no hipertensos, usando la prueba t de Student y U de Mann-Whitney dependiendo de la distribución de los datos y la prueba de chi cuadrado para las variables categóricas. La significancia estadística se definió como p menor de 0.05. Se realizó una regresión logística donde la variable dependiente fue la HTA y las variables independientes fueron edad, sexo, enfermedad de base, medicamentos, función renal y servicio de hospitalización, calculando el odds ratio para estas. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa SPSS versión 21.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución.
Resultados
Características de la población general
De 12,785 historias de pacientes pediátricos que consultaron durante el periodo del estudio, se incluyeron en el análisis 382 pacientes.
La edad al momento de la hospitalización estuvo entre 0 y 17.7 años. En la tabla 1 se reportan las características demográficas de toda la población y de los pacientes con y sin HTA y en la figura 1 se puede observar la distribución por edad en los pacientes con y sin HTA.
Tabla 1 Características demográficas de la población general y de los pacientes con y sin hipertensión arterial (HTA)
| Variables | HTA, n (%) | Sin HTA, n (%) | Total, n (%) |
|---|---|---|---|
| Edad, mediana (RIC) | 3.5 años (1-8.7) | 7.6 años (3-12) | 6 años (2-11) |
| Sexo, n (%) | |||
| Femenino | 53 (45) | 124 (47) | 177 (46) |
| Masculino | 64 (55) | 141 (53) | 205 (54) |
| Servicio, n (%) | |||
| Hospitalización | 75 (64) | 192 (72) | 267 (70) |
| Urgencias | 13 (11) | 49 (19) | 62 (16) |
| Cuidado crítico | 27 (23) | 20 (7) | 47 (12) |
| Unidad neonatal | 2 (2) | 4 (2) | 6 (2) |
| Estancia hospitalaria, mediana (RIC) | 7 días (3-19.5) | 5 días (3-8) | 5 días (3-10) |
RIC: rango intercuartílico.
Las cifras de presión arterial sistólica variaron entre 62 y 144 mmHg, con una mediana de 100 mmHg (rango intercuartílico [RIC]: 94-110) y la presión diastólica estuvo entre 33 y 96 mmHg, con una mediana de 60 mmHg (RIC: 53-66). En la población total estudiada, la mediana de la creatinina sérica fue de 0.51 mg/dl (RIC: 0.42-0.6) y la mediana de la depuración de creatinina estimada fue 95.1 ml/min/1.73 m2 (RIC: 76.97-122.07), con una mínima de 10 y una máxima de 172 ml/min/1.73 m2.
Características de la población con hipertensión arterial
La prevalencia de HTA en la población de estudio fue del 30.6% (117 pacientes), de los cuales la hipertensión sistólica fue 24% y la diastólica 21%. En la tabla 1 se reportan las características demográficas de los pacientes hipertensos y en la tabla 2 se describe la frecuencia de HTA sistólica y diastólica según edad. Al comparar el tipo de hipertensión arterial con el sexo con el tipo de HTA, la hipertensión sistólica fue igual en ambos sexos (50%), mientras que la diastólica predominó en el sexo masculino con 59%.
Tabla 2 Frecuencia de hipertensión arterial (HTA) global, sistólica y diastólica por edades
| Edad | Global*, n (%) | Sistólica, n (%) | Diastólica, n (%) | Total, n (%) |
|---|---|---|---|---|
| Menor de 1 año | 12 (10) | 8 (7) | 8 (7) | 28 (24) |
| 1-4 años | 26 (22) | 6 (5) | 12 (10) | 44 (37) |
| 5-10 años | 5 (4) | 12 (11) | 5 (4) | 22 (19) |
| Mayor de 10 años | 9 (8) | 12 (10) | 2 (2) | 23 (20) |
| Total | 52 (44) | 38 (33) | 27 (23) | 117 (100) |
*Global: ambas cifras, sistólica y diastólica, elevadas.
La distribución de la HTA de acuerdo con los estadios se representa en la tabla 3. La mediana del tiempo al diagnóstico de la HTA fue de 3 días (RIC: 2-7.7), con un máximo de 34 días.
Tabla 3 Frecuencia de hipertensión arterial (HTA) global, sistólica y diastólica según estadios
| Estadio | Global* n (%) | Sistólica n (%) | Diastólica n (%) |
|---|---|---|---|
| Estadio 1 | 18 (15) | 31 (27) | 25 (21) |
| Estadio 2 | 10 (8) | 3 (3) | 6 (5) |
| Mixto | 24 (21) | ||
| Total | 52 (44) | 34 (30) | 31 (26) |
*Global: ambas cifras, sistólica y diastólica, elevadas.
La enfermedad de base motivo de la hospitalización se puede observar en la figura 2.
La HTA fue más frecuente en la unidad de cuidado crítico, reportándose en 27 de 47 (57%) pacientes en este servicio, seguido por hospitalización con 75 de 267 pacientes (28%) y urgencias con 13 de 62 niños (20%).
En el grupo de pacientes con diagnóstico de HTA, el 26% recibieron analgésicos tipo opioides y el 1% antiinflamatorios no esteroideos. De los medicamentos inmunosupresores: 30% esteroides, 8.5% metotrexato, 4% vincristina, 3% ciclofosfamida, tacrolimús y cisplatino respectivamente y 1% micofenolato mofetilo. Los inotrópicos en este grupo de pacientes se distribuyeron así: 6% norepinefrina, 2% epinefrina y milrinona respectivamente, y el 1% vasopresina.
Dentro de los estudios de los pacientes hipertensos a solo seis pacientes (5%) se le realizó ecografía Doppler renal, de los cuales cinco eran normales y uno demostró aumento de los índices de resistencia y del tamaño renal con alteración de la ecogenicidad cortical. A 26 pacientes (22%) se les ordenó ecocardiograma, siendo normal en 11 pacientes (43%), y en 15 se reportó alguna alteración dentro de las que se destacan la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en cinco pacientes (19%) y los 10 restantes presentaron alteraciones estructurales como estenosis valvular aórtica, canal auriculoventricular, ductus arterioso con hipertensión pulmonar y foramen oval permeable.
De los 117 pacientes con HTA, solo recibieron tratamiento farmacológico 28 pacientes (24%). La mediana del número de antihipertensivos fue 2.32 medicamentos (RIC: 1-3). El 32% (n = 9) recibió un solo fármaco, el 25% (n = 7) dos fármacos y tres el 29% (n = 8). Los antihipertensivos más utilizados fueron los diuréticos y vasodilatadores en el 50% cada uno, seguido por calcioantagonistas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el 36%, betabloqueadores en el 21% y alfabloqueadores en el 3%. Un paciente podía recibir más de un antihipertensivo.
En el 86% de los pacientes hipertensos no se detectaron complicaciones; el 14% desarrolló algún tipo de complicación cardiaca o renal: en el 4% se identificó HVI, un 5% tuvo alteración de la depuración de creatinina, un 3% hematuria macroscópica o microscópica y algún grado de proteinuria. Solo un paciente (1%) presentó convulsión. De todos los pacientes, tres fallecieron (0.8%), dos de estos (2%) en el grupo de HTA.
En la tabla 4 se muestra el análisis bivariante, donde se encontró significancia estadística entre la población hipertensa y no hipertensa para la edad, enfermedad de base (respiratorias y neoplasias), medicamentos (vancomicina, esteroides y amikacina), creatinina, duración y servicio de hospitalización. En el análisis exploratorio se encontró que la edad menor de 5 años (odds ratio [OR]: 2.8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.8-4.5), estar hospitalizado en unidad de cuidado crítico o neonatal (OR: 3.1; IC 95%: 1.6-6.1) y el uso de vancomicina (OR: 2.8; IC 95%: 1.1-6.9) aumentan el riesgo de presentar HTA durante la hospitalización, siendo este hallazgo estadísticamente significativo. No se encontró asociación con el uso de esteroides, sexo, función renal o uso de quimioterapia.
Tabla 4 Análisis bivariante comparando la población hipertensa y no hipertensa
| Variable | Hipertensión arterial (n = 117) | No hipertensión (n = 265) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad* | 3.5 años (1.08-8.7) | 7.6 años (3-12) | 0.01† |
| Sexo, n (%) | |||
| Femenino | 53 (30) | 124 (70) | 0.07‡ |
| Masculino | 64 (31) | 141 (69) | |
| Enfermedad de base, n (%) | |||
| Respiratoria | 31 (26) | 39 (15) | 0.01‡ |
| Neoplasia | 24 (20.5) | 22 (8) | 0.01‡ |
| Neurológica | 14 (12) | 34 (13) | 0.8‡ |
| Renal | 7 (6) | 28 (11) | 0.15‡ |
| Cardiovascular | 3 (3) | 1 (0.4) | 0.05‡ |
| Medicamentos, n (%) | |||
| Esteroides | 35 (30) | 49 (18.5) | 0.03‡ |
| Vancomicina | 15 (13) | 10 (4) | 0.01‡ |
| Amikacina | 10 (8.5) | 9 (3) | 0.03‡ |
| Opioides | 30 (26) | 33 (13) | 0.6‡ |
| Función renal | |||
| Creatinina* | 0.48 (0.39-0.59) | 0.52 (0.44-0.61) | 0.01† |
| TFG* | 90.8 (70.9-122.8) | 96.8 (79.1-122.1) | 0.3† |
| Servicio de hospitalización | |||
| Urgencias-hospitalización | 88 (27) | 241 (73) | 0.01‡ |
| Cuidado crítico | 29 (55) | 24 (45) | |
| Estancia hospitalaria* | 7 días (3-19.5) | 5 días (3-8) | 0.01† |
*Mediana, rango intercuartílico.
†U de Mann-Whitney.
‡Chi cuadrada.
Discusión
En este estudio encontramos una prevalencia de HTA del 30.6% en pacientes pediátricos hospitalizados. Hay escasos estudios de HTA en niños hospitalizados, ninguno de estos en Latinoamérica, a diferencia de los pacientes ambulatorios, donde esta condición se ha descrito de forma amplia con resultados variables de acuerdo con el lugar geográfico, grupo étnico estudiado y el método de medición de la presión arterial1.
Los reportes escasos de HTA en pacientes hospitalizado se limitan al estudio transversal de Alperstein et al.25 (quienes encontraron una prevalencia del 1.02%) y el de Tran et al.26 (prevalencia del 1%). Estos datos están muy por debajo de nuestros resultados, posiblemente porque son estudios de bases de datos de facturación y no clínicos. El trabajo de Sleeper et al. de factores de riesgo para HTA en pacientes hospitalizados reporta que el 24% tenían presiones arteriales mayores al percentil 95 a su ingreso27, un poco inferior a nuestro estudio y con algunas limitaciones, ya que solo tomaron una cifra de presión arterial. En nuestro estudio los pacientes estaban hospitalizados, rodeados permanentemente por personal del área de la salud, con enfermedades agudas o procesos crónicos agudizados, dolor, intervenciones médicas y quirúrgicas o estrés psicológico por la enfermedad. El estudio de Kocher et al.28 evaluó 616 registros de cifras de presión arterial en niños entre 2 y 18 años en un hospital en Carolina del norte, EE.UU., encontrando que en el 37% de estos registros se reconoció de forma adecuada la HTA, frecuencia superior a la nuestra pero con un diseño del estudio diferente, lo que puede sobrestimar los resultados.
Las grandes series internacionales reportan datos muy diversos, como en la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, donde informan una prevalencia máxima en Portugal (13%) y Turquía (9%) y una menor en Suiza (2%)1. En EE.UU. se reportan prevalencias similares en varios estudios (del 3.5, 3.2 y 3.1%, respectivamente)3,11,29. Estos estudios son realizados en población ambulatoria, diferente a nuestro estudio, por lo que no es posible comparar los resultados.
Las diferentes series mundiales evidencian que la HTA en la edad pediátrica afecta a los dos sexos de forma equivalente, como se ha descrito en los estudios de EE.UU.11, Argentina30, Chile31 y Medellín32, hallazgo similar a lo encontrado por nosotros.
En pediatría, los grupos etarios son fundamentales para determinar la etiología de la HTA7,23,33. En los estudios en población ambulatoria la mayor prevalencia de hipertensión se encuentra en el rango de edad preescolar, en los que entre un 63 y 74% es secundaria a enfermedades del parénquima renal, malformaciones renales y de las vías urinarias y de origen renovascular3,7,33. En tanto que en los pacientes hospitalizados estudiados se encontró una mayor prevalencia en los pacientes lactantes y preescolares (mediana de edad de 3.5 años), con una mayor tasa de HTA global, sistólica y diastólica entre 1 a 5 años (OR: 2.8; IC 95%: 1.8-4.5), seguido de los menores de un año. En este rango de edad las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias son más frecuentes y de mayor gravedad y es en este grupo de pacientes en los que se halló mayores cifras tensionales34, seguido de las enfermedades neoplásicas y en menor grado la afección renal. Estos hallazgos pueden explicarse por los efectos secundarios de medicamentos como los beta-2 agonistas y esteroides, el dolor intenso de difícil control en los pacientes oncológicos y los esquemas terapéuticos potencialmente nefrotóxicos en pacientes críticamente enfermos.
Con respecto a los pacientes oncológicos, este fue el segundo grupo de frecuencia de hipertensos de esta serie (20.5%), siendo menor de lo documentado en la literatura 46-67% al inicio y durante la quimioterapia20,35.
Nuestro estudio evidencia la relación de los medicamentos nefrotóxicos con HTA; comparativamente, se aprecia que el grupo con HTA tuvo mayor uso de antimicrobianos con reconocida nefrotoxicidad como la vancomicina (12.8 vs. 6.5%; OR: 2.8; IC 95%: 1.1-6.9) y amikacina (8.5 vs. 5%). La vancomicina ejerce efectos oxidativos en los túbulos proximales, produce isquemia renal localizada, lesión renal y elevación progresiva de creatinina dependiente de la dosis y el tiempo36, mientras que la amikacina induce fosfolipidosis lisosomal y activación de la apoptosis por vías del citocromo mitocondrial favoreciendo la disfunción renal, la alteración de los mecanismos de modulación intrarrenal (sustancias vasoactivas, manejo tubular de electrolitos), con la consiguiente sobrecarga de volumen y potencialización de la HTA37.
En el análisis bivariante, los esteroides tuvieron asociación estadísticamente significativa con HTA, por su actividad mineralocorticoide producen hiperactividad del sistema renina-angiotensina, mayor reactividad vascular a los vasopresores e inhiben la producción de vasodilatadores como óxido nítrico y prostaciclina7.
Es necesario replantear el uso de estos fármacos en los pacientes en quienes se detecta HTA y/o alteración en la función renal, y en caso de que su uso sea necesario, se debe enfatizar en una adecuada hidratación, conocer la función renal de base, hacer los ajustes de las dosis según la depuración de creatinina, implementar la administración del medicamento de acuerdo con el mejor perfil farmacológico, monitorizar niveles séricos y evitar combinaciones que aumenten su toxicidad33,36,37.
Los pacientes hipertensos comparados con la población general requirieron mayor uso de analgésicos (26 vs. 19%) y de mayor potencia como los opioides (26 vs. 16.5%) posiblemente por su estado crítico o por enfermedades que desencadenan dolor moderado a grave.
Los servicios de internación en donde se hicieron más diagnósticos de hipertensión fueron salas generales de hospitalización y cuidado crítico. Ehrmann et al.38 reportan una prevalencia del 25% de HTA en una unidad de cuidados intensivos, con incremento hasta de 1.5 veces la estancia hospitalaria, y el estudio de Holt et al.39 reporta una frecuencia del 19%, ambos valores inferiores a nuestros resultados para la prevalencia de HTA global (57%).
La HTA impacta en diferentes órganos como corazón, riñón, sistema nervioso central y vasos sanguíneos, produciendo cambios estructurales y funcionales que pueden ser detectados usando métodos adecuados6. En la mayoría de los niños y adolescentes con HTA se ha descrito HVI (en el 30-40%)1, siendo un importante marcador pronóstico cardiovascular en la vida adulta. En este trabajo se confirmó HVI en cinco pacientes (19%), sin embargo, la alta frecuencia de este hallazgo entre los pacientes a quienes se les hizo el estudio debe hacernos considerar la posibilidad de que la HTA tenga un mayor tiempo de evolución o que sea de inicio reciente, pero de mayor magnitud y que se agudiza por el desequilibrio orgánico secundario a la enfermedad que motiva la consulta. Se recomienda el ecocardiograma para la detección de HVI en pacientes de alto riesgo (estadio 2, etiologías secundarias, resistencia al tratamiento farmacológico y estadio 1 sin adecuado control)1,3.
Las complicaciones cardiorrenales evidenciadas en nuestra investigación son bajas, encontrando que solo el 5% de los pacientes hipertensos tuvieron alguna anormalidad en la depuración de creatinina calculada y el 3% algún grado de proteinuria y/o hematuria macroscópica/microscópica. Según lo descrito en la literatura, la hipertensión renovascular es una causa frecuente de HTA en la población pediátrica. Puede cursar de forma asintomática, pero es más frecuente que se manifieste con HTA resistente al manejo; la ecografía Doppler renal es el principal método de tamización y diagnóstico, aunque en la actualidad se cuentan con angiotomografía y angiorresonancia7,40.
En pediatría aún no existen recomendaciones específicas sobre la primera línea de tratamiento farmacológico1,3,4,6. En la encuesta sobre las preferencias para inicio de fármacos, nefrólogos pediatras de EE.UU. consideraron a los IECA en el 46.7%, seguidos por los calcioantagonistas en el 36.8% y los diuréticos en el 15%41. Los antihipertensivos se indican en HTA en estadio 1 en los casos en los que no hay respuesta con las medidas no farmacológicas, en HTA sintomática, en condiciones médicas coexistentes (diabetes mellitus), HTA secundaria, evidencia de daño a órgano blanco y en estadio 21,3,4. En los pacientes en los cuales se documentó alguna de estas situaciones se indicó el inicio de fármacos, en este estudio en promedio se prescribieron dos medicamentos a cada paciente, que en orden de frecuencia fueron diuréticos y vasodilatadores en la mitad de los casos, seguidos por IECA y calcioantagonistas, diferente a lo reportado en el estudio de Kocher et al.28, donde el medicamento más frecuente fue el nifedipino, seguido de la hidralazina.
Este estudio tiene algunas limitaciones; fue realizado en un único centro hospitalario de referencia para patologías de alta complejidad, lo que podría limitar la generalización de los resultados. Al ser un estudio descriptivo con datos recolectados retrospectivamente, se tiene pérdida de algunos datos por no contar con el registro en la historia clínica. Las cifras de presión arterial no se verificaron con el método auscultatorio. Por otro lado, es posible que la selección al azar por muestreo simple de los participantes hubiese afectado la representación en los resultados de un grupo de riesgo importante como los adolescentes. Este tipo de investigación no permite dar conclusiones definitivas sobre factores de riesgo, complicaciones y desenlaces de la HTA, se requieren más estudios de tipo prospectivo en este campo y de prevalencia multicéntricos de HTA en niños hospitalizados.
Conclusiones
La frecuencia de HTA en pacientes pediátricos hospitalizados en un centro de referencia es elevada, mayor que la reportada en niños de forma ambulatoria. La edad entre 1 y 5 años, enfermedades respiratorias y neoplásicas, el uso de esteroides, vancomicina, amikacina y la hospitalización en cuidado crítico y neonatal fueron los factores que se asociaron con mayor frecuencia a HTA. Si bien las complicaciones de la HTA son bajas, se encontró una frecuencia considerable de HVI, por lo que sugerimos la realización de ecocardiograma y uroanálisis de forma sistemática a los pacientes hospitalizados a quienes se diagnostique HTA, para evaluar la gravedad de esta.
