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Introducción
La fibrilación auricular (FA) es una condición que afecta principalmente a pacientes de edades comprendidas entre los 65 y 85 años. Se ha observado que la prevalencia de FA tiende a aumentar a medida que la edad de la población estudiada aumenta1.
Los estudios poblacionales han demostrado que existen tasas más bajas de indicación y realización del tratamiento de ablación por radiofrecuencia (ARF) en pacientes mayores de 70 años con FA en comparación con aquellos que son menores de dicha edad2-5. Sin embargo, no está claro si esta discrepancia refleja una falta de atención adecuada o una diferencia real en la necesidad del tratamiento. Considerando que los pacientes mayores de 70 años podrían presentar tasas más altas de complicaciones y recurrencia en comparación con los pacientes más jóvenes, la subutilización de la ARF en pacientes mayores en este contexto podría ser justificada y no representar una falta directa de atención médica.
Los estudios previos que han evaluado las diferencias en cuanto a la seguridad y eficacia de la ARF en la FA, según la edad, han obtenido resultados contradictorios6-13. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es comparar las características clínicas y los resultados de cohortes contemporáneas de pacientes menores y mayores de 70 años sometidos a ARF de la FA mediante catéter.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en pacientes que se sometieron al primer procedimiento de ARF debido a la presencia de FA refractaria a fármacos antiarrítmicos. El seguimiento mínimo por paciente fue de 12 meses. El estudio se realizó en un solo centro entre los años 2017 y 2020. La información se obtuvo de los registros de los pacientes utilizando un instrumento de recolección digital y una base de datos en línea. Se compararon las características clínicas y los procedimientos entre dos grupos de edad: aquellos menores de 70 años (grupo 1) y aquellos mayores de 70 años (grupo 2). El criterio de valoración principal relacionado con la efectividad fue la ausencia de arritmia auricular que durara más de 30 segundos (según la definición de la guía Europea de FA, 2012)14 durante el periodo de seguimiento posterior al primer y único procedimiento de ARF. La detección de los episodios de FA se realizó mediante Holter de 24 horas en el tercer, sexto, noveno y duodécimo mes después del procedimiento, o mediante la detección de FA a través de consultas espontáneas de los pacientes. Se clasificó la FA como paroxística, persistente o persistente de larga duración (Guía Europea de FA, 2012)14.
Los criterios de inclusión fueron tener FA sintomática refractaria a fármacos, mientras que los criterios de exclusión fueron la imposibilidad de realizar el procedimiento de ARF.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.
Procedimientos
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron sometidos a aislamiento circunferencial de las venas pulmonares (VP) mediante ARF utilizando un catéter irrigado con una punta de 3,5 mm, siguiendo la práctica habitual del centro. Durante el procedimiento, no se realizó una medición de la fuerza de contacto. Se utilizaron aplicaciones de energía de radiofrecuencia de hasta 50 Watts y 50 ºC cada 15 segundos para crear el aislamiento circunferencial. Se verificó el bloqueo eléctrico de entrada y salida de las VP en relación con la aurícula izquierda en el extremo del aislamiento. Todos los procedimientos se llevaron a cabo bajo anestesia general, con intubación orotraqueal y monitorización invasiva de la presión arterial a través de una punción radial realizada por un anestesiólogo. Las punciones transeptales se realizaron bajo la guía del ecocardiograma transesofágico. Durante las aplicaciones en la pared posterior de la aurícula izquierda, se utilizó un termómetro esofágico para monitorear la temperatura, deteniendo las aplicaciones cuando se observó un aumento de al menos 1 ºC en la temperatura esofágica. Para todos los procedimientos, se utilizó un sistema de mapeo electroanatómico basado en la impedancia torácica (EnSite Navx - Abbott). Se administró una dosis endovenosa de heparina de 100 mg/kg como bolus inicial, seguida de ajustes para mantener el tiempo de coagulación activado entre 300 y 400 segundos.
Después del procedimiento, los pacientes recibieron medicamentos antiarrítmicos (propafenona, flecainida, sotalol o amiodarona, según la elección del médico tratante) durante un mes, y se les administró anticoagulante durante al menos tres meses, independientemente del puntaje CHA2DS2-VASc. Se realizó un seguimiento clínico a los tres, seis, nueve y doce meses después del procedimiento, y se llevaron a cabo electrocardiogramas (ECG) y monitoreo Holter durante todo el periodo de seguimiento. Se consideró que cualquier episodio de arritmia auricular con una duración superior a 30 segundos, documentado después de 3 meses de seguimiento, indicaba una recurrencia de la arritmia14,15.
Análisis estadístico
Se utilizó un diseño de muestreo consecutivo, por lo que todos los pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron invitados a participar en el estudio.
Las variables continuas se presentaron como media y desviación estándar, y se compararon entre los grupos etarios utilizando la prueba t de Student después de verificar la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas, y se compararon entre los grupos mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según corresponda.
La incidencia de recurrencia de FA en los dos grupos etarios se ilustró mediante curvas de Kaplan-Meier y se comparó utilizando la prueba de Log-Rank.
Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05, utilizando pruebas de dos colas.
El análisis estadístico se realizó utilizando el software STATA 13 (Stata Corp LP, College Station, TX).
Resultados
En el estudio se incluyeron un total de 239 pacientes sometidos a ARF de FA: 171 (71,5%) en el grupo menor de 70 años y 68 (28,5%) en el grupo mayor de 70 años. El tiempo de seguimiento fue similar en ambos grupos. La Tabla 1 resume las características clínicas de ambos grupos. La edad promedio de la población en estudio fue de 62,4 años (DE 10,87), con el grupo menor de 70 años presentando una edad promedio de 58,03 años (DE 9,71), mientras que el grupo mayor de 70 años tuvo una edad promedio de 73,4 años (DE 3,05). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al índice de masa corporal y el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda.
Tabla 1 Características clínicas según grupo etario
| < 70 años | > 70 años | p | |
|---|---|---|---|
| Sexo femenino, n (%) | 38 (22,22) | 23 (33,82) | 0,063 |
| HTA, n (%) | 84 (49,12) | 46 (67,65) | 0,009 |
| DBT, n (%) | 21 (12,28) | 4 (5,88) | 0,145 |
| DLP, n (%) | 61 (35,67) | 32 (47,06) | 0,103 |
| IRC, n (%) | 10 (5,85) | 5 (7,35) | 0,665 |
| EPOC, n (%) | 3 (1,75) | 0 (0) | 0,272 |
| Coronariopatía, n (%) | 4 (2,34) | 6 (8,82) | 0,024 |
| Enfermedad vascular periférica, n (%) | 3 (1,75) | 0 (0) | 0,272 |
| Stroke, n (%) | 3 (1,75) | 3 (4,41) | 0,236 |
| Dispositivo, n (%) | 1 (0,58) | 1 (1,47) | 0,503 |
| BMI (kg/m²), media (DS) | 28,76 (4,40) | 28,26 (4,51) | 0.43 |
| Chadsvasc (puntos), media (DS) | 1,37 (1,25) | 2,78 (1,23) | < 0.001 |
| Hasbled (puntos), media (DS) | 0,96 (0,95) | 1,85 (0,63) | < 0.001 |
| Betabloqueantes, n (%) | 78 (45,61) | 28 (41,18) | 0,833 |
| Bloqueantes cálcicos, n (%) | 2 (1,17) | 0 (0) | 0,406 |
| Amiodarona, n (%) | 60 (35,09) | 21 (30,88) | 0,958 |
| Flecainida, n (%) | 40 (23,39) | 5 (7,35) | 0,011 |
| Propafenona, n (%) | 4 (2,34) | 3 (4,41) | 0,498 |
| Sotalol, n (%) | 1 (0,58) | 1 (1,47) | 0,621 |
| FSVI (%), media (DE) | 56,1 (11,19) | 59,4 (8,30) | 0.18 |
| DFD (cm), media (DE) | 4,91 (0,55) | 4,68 (0,56) | 0.009 |
| DFS (cm) media (DE) | 2,98 (0,61) | 2,84 (0,53) | 0.15 |
| Diámetro AI (cm), media (DE) | 4,35 (0,70) | 4,48 (0,65 | 0.37 |
| Volumen AI (ml), media (DE) | 80,57 (34,56) | 84,20 (26,26) | 0.48 |
| nº de venas, media (DE) | 4,11 (0,50) | 4,06 (0,32) | 0.56 |
No se observaron diferencias entre los grupos en relación con comorbilidades como DM, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria e historial previo de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (AIT), excepto en la hipertensión arterial y la coronariopatía, donde se observó un mayor porcentaje entre los pacientes mayores de 70 años. Tampoco hubo diferencias significativas en la proporción de uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II y fármacos antiarrítmicos, excepto por la flecainida, que se utilizó en una mayor proporción en los pacientes menores de 70 años.
Adicionalmente, se observó una mayor proporción de FA paroxística en los pacientes menores de 70 años, mientras que se encontró una mayor proporción de FA persistente en los pacientes mayores de 70 años. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Tabla 2).
Tabla 2 Tipos de FA por grupo etario
| < 70 años | > 70 años | p | |
|---|---|---|---|
| FA paroxística | 115 | 23 | 0,001 |
| FA persistente | 32 | 37 | 0,001 |
| FA persistente de larga duración | 24 | 8 | 0,642 |
| TOTALES | 171 | 68 |
Eficacia y seguridad de los procedimientos
Las tasas de recurrencia después del primer procedimiento de ARF fueron similares entre los grupos (21,43% en el grupo menor de 70 años vs. 23,53% en el grupo mayor de 70 años, p = 0,79). Además, no se encontraron diferencias significativas en términos de complicaciones. El grupo menor de 70 años experimentó 18 complicaciones, mientras que el grupo mayor de 70 años tuvo 5 complicaciones, con un valor de p de 0,472. La Tabla 3 resume las complicaciones según el grupo etario. A pesar de que algunas complicaciones prolongaron el tiempo de hospitalización, ninguna de ellas requirió intervención quirúrgica para su manejo. No se observaron diferencias en el tiempo de hospitalización entre los pacientes clasificados por edad. A lo largo del estudio, no se reportaron casos de fístulas atrioesofágicas, AIT/accidentes cerebrovasculares o muertes relacionadas con la ARF. La Figura 1 muestra la probabilidad de supervivencia libre de recurrencia de FA durante los primeros 12 meses en ambos grupos etarios.
Discusión
Las diferencias en edad pueden influir en los aspectos clínicos y terapéuticos de los pacientes que requieren tratamiento para la FA. La edad avanzada y el sexo femenino se han asociado con una mayor carga de fibrosis auricular en pacientes con FA. La fibrosis avanzada puede explicar la relación entre la edad y el accidente cerebrovascular en la FA, según lo señalado en un estudio de Akoum et al.16. En el presente estudio, en una cohorte actual de pacientes con FA paroxística sometidos al primer procedimiento de ARF, se encontró que las tasas de recurrencia y las complicaciones son independientes de la edad del paciente. Estos hallazgos sugieren que las consideraciones clínicas relacionadas con la seguridad y la eficacia de la ARF en pacientes mayores de 70 años con FA podrían ser la razón principal de la subutilización de la ARF en este grupo de pacientes. Otros estudios que utilizaron la criotermia con balón como técnica de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares no encontraron diferencias en las tasas de recurrencia y complicaciones entre diferentes grupos de edad17.
Las diferencias relacionadas con la edad en el control farmacológico del ritmo cardíaco han sido ampliamente descritas en la literatura. Los pacientes mayores tienden a presentar mayores síntomas y una menor mejora en la calidad de vida con el tratamiento farmacológico en comparación con los pacientes más jóvenes. Además, son más propensos a experimentar taquicardia helicoidal y a necesitar implantes de marcapasos debido a la bradicardia inducida por medicamentos. Por lo tanto, la ARF puede considerarse una alternativa temprana para el tratamiento de pacientes mayores con FA, ya que ha demostrado ser un método terapéutico superior a la farmacoterapia en términos de mantenimiento del ritmo sinusal18,19 y con tasas bajas de complicaciones, similares a las observadas en pacientes más jóvenes.
El presente estudio no validó la hipótesis de que los pacientes de edad avanzada con FA presentan un remodelado eléctrico y estructural de la aurícula más pronunciado, lo cual se traduciría en un peor resultado después de la ablación. Además, el diámetro de la aurícula izquierda, un marcador de recurrencia clínica postablación, accidente cerebrovascular y muerte20,21, fue similar en ambos grupos. El hecho de que se observaran resultados clínicos a largo plazo similares entre los grupos también sugiere que no hubo diferencias biológicas significativas entre los pacientes de diferentes edades sometidos a ablación de FA en el presente estudio.
