Introducción

El cierre percutáneo del conducto arterioso persistente es uno de los procedimientos que más se realizan en pediatría y representa la estrategia de elección para el tratamiento de este defecto¹. En la actualidad se dispone de muchos dispositivos con buenas características para tal fin, y aunque no existe el dispositivo perfecto, se considera novedoso el que tenga un sistema de entrega fácil de usar, con una mecánica simple, que permanezca estable durante y después del despliegue, y que obtenga una alta tasa de cierre completo².

Resultados

Se presenta nuestra experiencia del cierre percutáneo del conducto arterioso persistente (25 pacientes) desde mayo de 2018 hasta marzo de 2020 en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, en Ciudad de Panamá, utilizando el dispositivo Nit-Occlud^® PDA-R (PFM Medical AG, Colonia, Alemania). La mediana de edad fue de 26 meses (intervalo: 5-184) y mediana de peso fue de 12 kg (intervalo: 4.8-52.8). Fueron de sexo femenino 19 pacientes (76%). La morfología tipo A de Krichenko fue la más frecuente, seguida por el tipo E, con 19 (76%) y 4 (16%) casos, respectivamente. La mediana del diámetro menor del conducto arterioso fue 2.7 (1.8-5.4) mm y solo en 5 (20%) pacientes se documentó hipertensión arterial pulmonar, con presión sistólica pulmonar de 47 (40-54) mmHg.

Descripción del procedimiento

En todos los pacientes el abordaje fue femoral (arteria y vena) utilizando introductores radiales de 4 Fr en la arteria para los lactantes con peso < 10 kg. El procedimiento fue el habitual para el cierre de conducto arterioso. En 24 (96%) pacientes el defecto se atravesó de manera anterógrada para el cierre. En un paciente se realizó un asa arteriovenosa (se atravesó de manera retrógrada el conducto arterioso y se avanzó una guía de intercambio hasta el tronco de la arteria pulmonar, misma que fue atrapada con un lazo de 10 mm que se avanzó desde la vena femoral), debido a que el conducto arterioso nacía verticalmente desde la cara inferior del arco aórtico en su porción transversa, lo que dificultaba su paso anterógrado. El dispositivo se colocó sin incidentes en todos los pacientes. El tamaño del dispositivo más utilizado fue el de 7 mm (48%), seguido del de 5.5 mm (28%). El tamaño del sistema de liberación fue de 6 u 8 Fr, dependiendo del tamaño del dispositivo. Se pudo evidenciar la oclusión total del defecto de manera inmediata en 3 (12%) pacientes. Presentaron cortocircuito residual 22 pacientes, en 20 (80%) de ellos ligero y en 2 (8%) moderado. A pesar de dichos cortocircuitos, los hallazgos clínicos como soplo e hiperdinamia precordial desaparecieron inmediatamente.

Los 25 pacientes fueron dados de alta a las 24 horas del procedimiento previa realización de un ecocardiograma transtorácico de control para evaluar la posición del dispositivo y el cortocircuito residual a través de este, así como la velocidad del flujo sanguíneo en la rama pulmonar izquierda y la aorta descendente.

Seguimiento

Se dio seguimiento a los 25 pacientes al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año luego del procedimiento. El cortocircuito residual a través del dispositivo estuvo presente hasta 6 meses después en un paciente (Fig. 1). En el seguimiento a 2 años del procedimiento, en todos los pacientes hubo incremento pondoestatural y no se produjeron complicaciones relacionadas con el implante del dispositivo. En nuestra serie no hubo embolización de ningún dispositivo.

Figura 1 Cortocircuito residual luego del implante del dispositivo. Inmediatamente, el 88% de los pacientes presentaron cortocircuito residual, pero al mes de seguimiento el porcentaje de pacientes se redujo al 48%, a los 3 meses solo el 20% tenían cierto grado de cortocircuito residual, a los 6 meses solo el 4% presentaron dicho hallazgo y al año ningún paciente tenía cortocircuito residual. 

Discusión

Asociamos que los resultados de nuestra serie fueron satisfactorios debido a una adecuada selección del tamaño del oclusor y a que el anclaje de este al ámpula aórtica es muy eficiente y seguro debido a la configuración reversa del disco de retención, característica que es propia del dispositivo. Por otro lado, debido a esta misma configuración del disco de retención no evidenciamos obstrucción aórtica, ya que el despliegue sobre sí mismo forma un disco aórtico muy delgado³, al estar conformado por un alambre de nitinol que otorga un bajo perfil al disco distal y por la presencia del tejido de poliéster cerca de la aorta que promueve la endotelización. Además, es bastante flexible, lo que le permite adaptarse a diferentes anatomías de conductos arteriosos, y su mecanismo de liberación es exclusivo y fácil de usar, al tiempo que permite una liberación suave y sin tensión. Aunque otros dispositivos tienen índices de cierre inmediato más altos⁴, los estudios multicéntricos con Nit-Occlud^® PDA-R han revelado una oclusión total a los 6 meses de seguimiento², y en otros el cierre completo de la derivación residual se evidenció al año en todos los pacientes⁵, de modo similar a nuestro estudio (Fig. 2). Este hallazgo se debe a que este dispositivo tiene membranas de poliéster suturadas dentro del oclusor. Este material es más poroso, por lo que la tasa de cierre inmediato es baja.

Figura 2 A: vista ductal en ecocardiograma transtorácico. B: vista ductal con Doppler color; obsérvese el cortocircuito no restrictivo de izquierda a derecha en el conducto arterioso. C: aortografía en proyección lateral izquierda que revela un conducto arterioso tipo A de Krichenko. D: aortografía de control luego del implante del dispositivo. E: control ecocardiográfico al mes de seguimiento; obsérvese el cortocircuito residual moderado a través del dispositivo. F: control a los 3 meses; observe el cortocircuito leve a través del dispositivo. G: control a los 6 meses del procedimiento, sin cortocircuito residual. H: dispositivo Nit-Occlud^® PDA-R. AO: aorta; AP: arteria pulmonar; CAP: conducto arterioso persistente. 

El presente estudio no pretende demostrar que el dispositivo utilizado es el mejor; más bien nuestra pequeña serie tiene la finalidad de transmitir que, a pesar de que se observe un cortocircuito residual moderado inmediatamente tras el procedimiento, a largo plazo los resultados son comparables con los del resto de los dispositivos en el mercado.

Conclusiones

El cierre del conducto arterioso persistente con este dispositivo resultó ser seguro y eficaz en todos los pacientes, a pesar de la presencia relativamente elevada de cortocircuito residual en los primeros meses posterior al implante.