Subsistema indígena brasileño

El Subsistema de Salud Indígena fue creado en 1999 para extender los servicios de salud a unos 200 grupos indígenas de Brasil, ubicados en todo el país. Hasta su creación, la política de salud para los pueblos indígenas estaba mal definida y faltaban servicios adecuados para estos grupos, que se distinguían por sus lenguas y culturas, así como por su grado de contacto con la sociedad en general. El Subsistema estableció 34 distritos de salud en el país para la prestación de atención primaria en los territorios indígenas —Terras Indígenas—.¹ En cada distrito, los centros administrativos llamados Polo Base son responsables de la provisión de servicios de salud. Equipos interdisciplinarios —Equipe Médica de Saúde Indígena (EMSI)—, que consisten idealmente en médicos, enfermeras, técnicos y agentes indígenas de salud (AIS), son contratados para servir a las comunidades. Como subsistema del SUS, los pacientes indígenas que requieren servicios más especializados son remitidos a la red mayor de éste.

La Política nacional de atención a la salud para los pueblos indígenas garantiza el acceso universal a los servicios primarios y la provisión de atención médica que respeta las particularidades culturales. En el sistema brasileño, la noción de interculturalidad se expresa como “atención diferenciada” y se refiere al subsistema diferenciado basado en los distritos de salud, así como a la atención diferenciada por profesionales de la salud capacitados que respetan la eficacia de la medicina indígena y “el derecho de estos pueblos a su cultura” (^{Fundação Nacional de Saúde, 2002: 13}). El documento que establece los estados de la política nacional dice que “el principio que impregna todas las directivas de la Política nacional de atención a la salud de los pueblos indígenas es el respeto a las concepciones, valores y prácticas relativas a los procesos de salud y enfermedad de cada sociedad indígena y sus diversos especialistas” (2002: 18).

En otra parte, el documento caracteriza los sistemas de salud indígenas tradicionales:

Como basados en un enfoque holístico de la salud, cuyo principio es la armonía de las personas, las familias y las comunidades con el universo que los rodea. Las prácticas de curación responden a la lógica interna de cada comunidad indígena y son el producto de la relación particular con el mundo espiritual y los seres en el entorno en el que viven. Estas prácticas y concepciones son, en general, recursos de salud de eficacia empírica y simbólica, de acuerdo con la definición más reciente de salud de la Organización Mundial de la Salud (2002: 17).

Se describen tres vías para la atención diferenciada: capacitación de recursos humanos para el trabajo en contextos interculturales, articulación con sistemas de salud indígenas tradicionales y capacitación de AIS para estimular la apropiación por los pueblos indígenas de los conocimientos y técnicas de la medicina occidental, “no como una sustitución, sino como una adición a la colección de sus propias terapias y otras prácticas culturales, ya sean tradicionales o no” (2002: 16).

Los artículos

Los artículos de este dosier examinan las prácticas médicas tradicionales, la interacción entre pacientes y profesionales de la salud, y el papel de los AIS y su relación con los profesionales de la salud y las comunidades a las que sirven. Se han adoptado varios conceptos de ^{Eduardo Menéndez (1992}; ²⁰⁰³⁾, como modelos de atención médica, prácticas de autoatención y modelo médico hegemónico. Los artículos demuestran que los grupos caracterizados como rurales y “tradicionales” tienen acceso a una serie de modelos de atención de la salud y que articulan, incorporan y se apropian de elementos de cada uno para formar una hibridación dinámica de las prácticas. El enfoque relacional de Menéndez subraya el reconocimiento de pluralismos médicos y recursos terapéuticos más allá de la biomedicina y la agencia de grupos sociales en la búsqueda de la prevención y resolución de problemas de salud. El concepto de prácticas de autoatención contrarresta la tendencia a caracterizar la medicina tradicional o indígena y la etnomedicina como homogéneas y estáticas.

La intermedicalidad es otro concepto desarrollado por la red, presente en los análisis publicados aquí. Similar a la perspectiva de Menéndez, el término apunta a resaltar los aspectos políticos, económicos e ideológicos involucrados en las interacciones entre profesionales médicos y grupos indígenas, examina las asimetrías de relación y cómo los miembros del grupo subordinado incorporan y se apropian de sustancias y prácticas biomédicas. Este concepto, originalmente sugerido por ^{Shane Greene (1998)}, fue presentado en Brasil por ^{Maj-Lis Follér (2004)} para analizar la asimetría en las relaciones y la hibridez de las prácticas en la zona de contacto entre el equipo de Médicos Sin Fronteras y los indígenas shipibo-conibo. Follér indica que la intermedicalidad señala que la expansión de los servicios biomédicos entre los pueblos indígenas es una zona de contacto en la que la realidad social está constituida por negociaciones entre sujetos políticamente activos y reconoce que todos los actores involucrados exhiben agencia social.

La manera de utilizar los conceptos de intermedicalidad y prácticas de autoatención en estos artículos demuestra, contra las expectativas, que la biomedicina no reemplaza las formas indígenas de conocimiento y prácticas, a pesar de su expansión continua. La investigación etnográfica basada en estos conceptos dirige la atención a las dinámicas corporales, sociales y cosmológicas involucradas en la reproducción biosocial en su sentido más amplio, y demuestra que la salud debe entenderse en una perspectiva más amplia, que reconoce la pluralidad y dinámica de los sistemas de conocimiento y de procesos relacionados con el cuerpo, con formas de sociabilidad, cosmología y ontología.

Las prácticas de autoatención entre los munduruku, descritas por Raquel Paiva Dias-Scopel y Daniel Scopel, exhiben la profundidad y la importancia del conocimiento local en el manejo de la salud materna, que funciona mediante una red de actores que incluye a las mujeres mayores de la familia, especialistas en partería y practicantes sagrados, a los que se recurre cuando se detectan complicaciones con causas o motivos ocultos. Los conceptos de los munduruku sobre el cuerpo y el proceso de salud/enfermedad/atención no pueden separarse de la más amplia naturaleza cosmopolítica de su visión del mundo y su sistema de curación. Aunque las mujeres munduruku buscan ayuda del programa gubernamental de salud materna cuando creen que es necesario, siguen siendo relativamente autónomas y no abandonan sus prácticas de autoatención, a pesar de los esfuerzos de los programas de salud materna para controlar la experiencia del embarazo.

Los estudios sobre el pueblo kaingang del sur de Brasil, una región alejada de la Amazonia, muestran que las prácticas de autoatención de este grupo son extremadamente dinámicas, ya que aprovechan todos los modelos de atención disponibles.

Los indígenas de las Tierras Indígenas Kaingang, en el sur de Brasil, una de las regiones agroindustriales más ricas del país, se caracterizan por ser un grupo en contacto e interacción constantes con la sociedad nacional. Ari Ghiggi Junior presenta la trayectoria de Luciana como sanadora. Su articulación entre religiones y modelos de atención de la salud, así como su circulación en las ciudades cercanas para atender clientes no indígenas, desafían las características estereotipadas de la medicina tradicional.

CONSUELO MORALES PAGAZA ► Nieves, partera, emplea plantas medicinales para atender a las mujeres antes, durante y después del parto. Zoltecomapa, Acatepec, Guerrero, 2017. 

Sandra Carolina Portela García examina las prácticas de autoatención entre los pacientes kaingang diagnosticados con diabetes y presión arterial alta. Como los munduruku, sus percepciones sobre los síntomas y la experiencia de la enfermedad se basan en una perspectiva más amplia del cuerpo, el medio ambiente y la religión. Las descripciones etnográficas del programa gubernamental implementado para atender a estos pacientes y de la interacción entre los miembros del equipo de salud y los pacientes kaingang demuestran que la comunicación es asimétrica, lineal y unidireccional. A pesar de que la política de salud indígena exige la capacitación de profesionales médicos con el fin de respetar el conocimiento nativo y las prácticas nativas en estos entornos interculturales, las enfermeras que ejecutan el programa de diabetes entre los kaingang ignoran los comentarios y las percepciones de sus pacientes indígenas. Las interacciones son un claro ejemplo de hegemonía comunicativa por parte de los profesionales de la salud, un concepto asociado a los procesos del modelo médico hegemónico (Menéndez y Di Pardo, 1996, citado en ^{Briggs, 2005}).

Los hallazgos de Portela García se replican en el estudio etnográfico de Dassuem Nogueira y Luiza Garnelo, sobre prácticas de autocuidado diseñadas para tratar el paludismo endémico en una población rural de la Amazonia. La comunidad tiene sus propias representaciones en cuanto a la importancia de esta enfermedad prevalente y mantiene sus explicaciones respecto a su prevención, síntomas, causas y consecuencias para la vida social. La sintomatología de la malaria se reordena y resignifica, y da como resultado la percepción de variedades de malaria que no corresponden al diagnóstico biomédico. Como en el programa de diabetes entre los kaingang, las relaciones de poder impregnan la interacción entre los líderes comunitarios, los pacientes y sus familias con los profesionales encargados de llevar a cabo acciones de control sobre la enfermedad. Al mismo tiempo, la definición social de las variedades de malaria también se relaciona con las luchas intracomunitarias por el poder y la influencia sobre los programas gubernamentales.

El trabajo sobre AIS en la región del Alto Rio Negro, de Ana Lúcia Pontes, Sergio Rego y Luiza Garnelo, tiene un enfoque más explícito sobre la mediación cultural o interculturalidad. El Subsistema de Salud Indígena fue creado para garantizar “acceso universal, articulación con conocimientos y prácticas indígenas, y participación ciudadana en todas las fases de planificación, ejecución y evaluación de acciones de salud” (^{Fundação Nacional de Saúde, 2002: 8}). Respecto a la participación, se creó la figura del AIS para desarrollar formas de mediación entre tradiciones médicas, aumentar la participación indígena en los servicios de salud y contribuir a la calidad de los servicios interculturales. El papel de los AIS se entiende como el vínculo entre el conocimiento tradicional y el biomédico, entre la comunidad y el equipo de salud. El AIS se percibe como un participante intercultural en la práctica de la atención diferenciada. El texto contribuye a los estudios de otros miembros de la red para evaluar el éxito del AIS como un articulador entre las prácticas médicas y sus relaciones con los equipos de salud (^{Langdon, Diehl y Dias-Scopel, 2014}). Los autores demuestran que el AIS no es reconocido como un profesional de la salud debido a la naturaleza jerárquica y burocrática de los equipos médicos interdisciplinarios y que los miembros del equipo dan poco valor a las prácticas médicas tradicionales, lo que se opone a los principios de atención diferenciada. Sin embargo, el papel del AIS como actor que contribuye de manera potencial a la expansión de la medicalización se ve atenuado por la autonomía de la comunidad para combinar los recursos terapéuticos disponibles. En el curso de sus esfuerzos para resolver problemas de salud, los miembros de la comunidad buscan al AIS para acceder a servicios biomédicos específicos, en particular para la provisión de remedios alopáticos. En este sentido, la función del AIS es menos de mediador entre sistemas culturales y más de facilitador de la articulación de las prácticas de autoatención de los pacientes y sus familias con las de la biomedicina, entre ellas, la automedicación. En este sentido, sus acciones representan una resistencia al proceso de medicalización entre los grupos indígenas.

Estudios estratégicos y etnografía

En un importante artículo sobre la relación entre antropología y salud colectiva, ^{Maria Cecília de Souza Minayo (1998)} separa lo que considera etnografías básicas de los estudios estratégicos. Para ella, los estudios etnográficos básicos examinan la salud como parte de las relaciones políticas, económicas y domésticas inherentes a la organización social de un grupo con poca vinculación directa a cuestiones políticas más amplias, en consecuencia, tienden a permanecer dentro del dominio académico. Por otro lado, los estudios estratégicos proponen comprender las condiciones de producción de las actividades de los servicios de salud y evaluar las relaciones y los programas institucionales. En su opinión, para la implementación de políticas públicas, la antropología es más relevante en la segunda dimensión. Los estudios presentados aquí indican que la distinción entre las etnografías antropológicas básicas y los estudios estratégicos no es tan clara cuando está orientada por una perspectiva que reconoce la naturaleza política de las interacciones micro. Las investigaciones sobre las redes de curación de los kaingang, las prácticas de embarazo de los munduruku o los agentes indígenas de salud de los baniwa demuestran con claridad que las prácticas médicas tradicionales no representan costumbres del pasado condenadas a desaparecer con la expansión de la biomedicina. Por el contrario, son muy significativas para las políticas públicas, que tienen como objetivo proporcionar servicios en un contexto intercultural.

Las producciones académicas brasileñas que utilizan los conceptos de autoatención e intermedicalidad en el contexto de la salud indígena en Brasil señalan su potencial para las investigaciones en los campos de la antropología de la salud y la salud colectiva. También resaltan las dinámicas creativas que se encuentran en las prácticas de autoatención y desafían la dicotomía generalizada entre los modelos de atención indígenas y los oficiales. Todas las investigaciones convergen en que, a pesar de su hegemonía y del apoyo que recibe por parte del Estado por medio del Subsistema de Salud Indígena, la biomedicina no suplanta otras formas de prácticas terapéuticas. Por el contrario, la expansión continua de sus servicios y medicamentos coexiste con el florecimiento de modelos populares y alternativos de atención médica.

Los estudios reunidos en este dosier tienen relevancia más allá de Brasil y su política de salud indígena. Sus hallazgos pueden relacionarse con el contexto más amplio de la pluralidad médica y la diversidad cultural característica de Latinoamérica. La atención diferenciada, como se define en la Política nacional de atención a la salud de los pueblos indígenas (^{Fundação Nacional de Saúde, 2002}), exige reconocimiento y respeto a las prácticas y el conocimiento indígena, así como la articulación o incorporación de sus prácticas. Por lo general, en el continente, este principio se conoce como “interculturalidad” y encierra la noción de “una relación entre culturas dinámicas, en la cual existe necesariamente reciprocidad, voluntad y horizontalidad” (^{Hasen, 2012}). La perspectiva de ^{Menéndez (2016)} sobre las prácticas de autoatención e intermedicalidad, expresada en su modelo teórico conceptual, contribuye a la construcción de un enfoque crítico latinoamericano que refuerza la naturaleza estratégica y oportuna de las descripciones etnográficas, en la medida en que éstas enfocan la interculturalidad desde la perspectiva local y la naturaleza política de las prácticas e interacciones en torno a la salud, ya sean intracomunitarias o entre pacientes indígenas y profesionales en los programas de salud de Brasil.