Artículo especial

 

Consumo de bebidas para una vida saludable: recomendaciones para la población mexicana

 

Beverage consumption for a healthy life: recommendations for the Mexican population

 

Juan A. Rivera¹, Onofre Muñoz-Hernández², Martín Rosas-Peralta³, Carlos A. Aguilar-Salinas⁴, Barry M. Popkin⁵, Walter C. Willett⁶

 

¹ Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.

² Hospital Infantil de México Federico Gómez.

³ Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

⁴ Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, D.F., México.

⁵ School of Public Health, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, EUA.

⁶ Harvard School of Public Health. Bostón, MA, EUA.

 

Solicitud de sobretiros:
Dr. Juan A. Rivera.
Centro de Investigación en Nutrición y Salud,
Instituto Nacional de Salud Pública,
Av. Universidad Núm. 655, Col. Santa. María Ahuacatitlán,
CP. 62508, Cuernavaca, Morelos, México.

 

Fecha de recepción: 04-03-2008.
Fecha de aceptado: 10-04-2008.

 

Resumen

El Secretario de Salud convocó al Comité de Expertos para la elaboración de las ''Recomendaciones sobre el consumo de bebidas para la población mexicana''; la finalidad fue desarrollar lineamientos basados en evidencia científica para los consumidores, los profesionales de la salud y el sector gubernamental. Las prevalencias de sobrepeso, obesidad y diabetes han aumentado con rapidez en México y las bebidas representan la quinta parte de la energía que consumen los mexicanos. La evidencia señala que las bebidas con aporte energético incrementan el riesgo de obesidad. Considerando los beneficios y riesgos para la salud y nutrición, así como el patrón de consumo de las bebidas en México, el Comité clasificó las bebidas en seis categorías de acuerdo con su contenido energético, valor nutricio y riesgos a la salud en una escala que clasifica las bebidas de lamas (nivel 1) a la menos (nivel 6) saludable. Nivel 1: agua potable; nivel 2: leche baja en grasa (1%) y sin grasa y bebidas de soya sin azúcar; nivel 3: café y té sin azúcar; nivel 4: bebidas no calóricas con edulcorantes artificiales; nivel 5: bebidas con alto valor calórico y beneficios a la salud limitados (jugos de fruta, leche entera, licuados de fruta con azúcar o miel, bebidas alcohólicas y bebidas deportivas); y nivel 6: bebidas con azúcar y bajo contenido de nutrimentos (refrescos y otras bebidas con altas cantidades de azúcares agregadas como jugos, aguas frescas, café y té). El Comité recomienda el consumo de agua en primer lugar, seguido de bebidas sin o con bajo aporte energético y leche descremada. Éstas deben tener prioridad sobre las de mayor aporte energético o endulzadas, incluso con edulcorantes artificiales. Se presentan cantidades recomendadas para cada categoría de bebidas y se ilustran patrones de consumo saludable para adultos de ambos sexos.

Palabras clave: Agua; café; leche; jugo de fruta; agua fresca; alcohol; bebidas azucaradas; bebidas calóricas; recomendaciones sobre bebidas; México.

 

Abstract

The Expert Committee in charge of developing the Beverage Consumption Recommendations for the Mexican Population was convened by the Secretary of Health for the purpose of developing evidence-based guidelines for consumers, health professionals, and government officials. The prevalence of over-weight, obesity and diabetes have dramatically increased in México; beverages contribute a fifth of all calories consumed by Mexicans. Extensive research has found that caloric beverages increase the risk of obesity. Taking into consideration multiple factors, including the health benefits, risks, and nutritional implications associated with beverage consumption, as well as consumption patterns in México, the committee classified beverages into 6 levels. Classifications were made based on caloric content, nutritional value, and health risks associated with the consumption of each type of beverage and range from the healthier (level 1) to least healthy (level 6) options, as follows: Level 1: water; Level 2: skim or low fat (1%) milk and sugar free soy beverages; Level 3: coffee and tea without sugar; Level 4: non-caloric beverages with artificial sweeteners; Level 5: beverages with high caloric content and limited health benefits (fruit juices, whole milk, and fruit smoothies with sugar or honey; alcoholic and sports drinks), and Level 6: beverages high in sugar and with low nutritional value (soft drinks and other beverages with significant amounts of added sugar like juices, flavored waters, coffee and tea). The committee recommends the consumption of water as a first choice, followed by no or low-calorie drinks, and skim milk. These beverages should be favored over beverages with high caloric value or sweetened beverages, including those containing artificial sweeteners. Portion size recommendations are included for each beverage category and healthy consumption patterns for men and women are illustrated.

Key words: Water; coffee; milk; fruit juice; flavored water (agua fresca); alcohol; sweetened beverage; caloric beverages; beverage recommendations; Mexico.

 

El Comité de Expertos para las Recomendaciones de Bebidas se creó por la iniciativa del Secretario de Salud de México para proporcionar una guía sobre los beneficios y riesgos nutricionales y para la salud de varias categorías de bebidas. El desarrollo de las ''Recomendaciones sobre el consumo de bebidas para la población mexicana'' es consecuencia del gran aumento de los patrones de peso no saludable y de diabetes mellitus tipo 2 en los últimos 20 años, junto con el incremento del consumo de energía proveniente de las bebidas durante el mismo período. Para este fin, el Comité hizo una revisión de las publicaciones sobre los beneficios y riesgos nutricionales y a la salud de varias categorías de bebidas. Se utilizó como punto de partida la revisión en la que participaron dos de los miembros de este Comité,¹ que se actualizó y complementó con evidencia más reciente. Además, se dispuso de la información sobre el patrón de consumo de bebidas en México.

Las guías nutricionales en México se han enfocado hasta el momento en los alimentos, a pesar de que la ingestión de energía proveniente de las bebidas representa 21% del consumo total de energía de adolescentes y adultos mexicanos, una verdadera preocupación para la salud pública en México.* Esta cantidad de calorías de los líquidos, que procede en particular de las bebidas azucaradas, jugos, leche entera y alcohol (en adultos varones), se adiciona a la energía proveniente de los alimentos de la dieta y contribuye al consumo excesivo de energía vinculado con la obesidad y la diabetes.^2,6

Según sea el punto de referencia, el promedio de ingestión energética proveniente de bebidas calóricas para los mexicanos mayores de dos años ha aumentado de 100 a 300 kcal al día, para los diferentes grupos de edad y en ambos sexos. Entre 1999 y 2006 la proporción de energía obtenida del conjunto de varias bebidas con aporte energético, incluidos refrescos, bebidas que contienen jugo de fruta adicionado con azúcar (aguas frescas), jugos de fruta sin azúcar y leche entera, se ha duplicado. Las recomendaciones que se proponen suministran lincamientos para satisfacer la mayor cantidad posible de las necesidades diarias de líquidos a través del agua y otras bebidas con bajo contenido energético y promover un buen perfil nutricional.

Una dieta saludable no requiere líquidos para satisfacer las necesidades de energía y nutrientes. En consecuencia, el agua potable puede utilizarse para satisfacer casi todas las necesidades de líquidos de los individuos sanos. Sin embargo, para permitir cierta variedad y preferencias individuales, una dieta saludable puede incluir diversos tipos de bebidas, además del agua. Otra razón que explica el desarrollo de estas recomendaciones de bebidas es la posibilidad de ayudar a los consumidores a elegir y al gobierno a promover una variedad de bebidas sanas, con objeto de sustituir el patrón actual poco saludable de las bebidas ingeridas.

La situación de salud en México ha cambiado profundamente en las últimas dos décadas, a tal grado que las preocupaciones alrededor de la desnutrición se encuentran limitadas a grupos de la población específicos; en cambio, la obesidad se ha generalizado a los diversos grupos sociales, regiones y grupos de edad. La preocupación que suscita la excesiva ingestión, dado el bajo gasto energético, es el paradigma predominante que enfrenta el país. Los aumentos de las prevalencias de la obesidad en México son los más rápidos documentados en el plano mundial. De 1988 a 2006, la obesidad en mujeres de 20 a 49 años de edad se incrementó de 9.5 a 32.4% y el sobrepeso de 25 a casi 37%. En relación con estas tendencias se encuentra el incremento de la mortalidad por diabetes mellitus tipo 2, mayor que la registrada en la población de origen mexicano en Estados Unidos.^7-8 Las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición (NR-NCD: nutrition-related non-communicable diseases) son ahora el mayor problema en México. La prevalencia de desnutrición aguda en el ámbito nacional es baja (menos de 3% en niños menores de cinco años) y la prevalencia de retardo en talla (baja talla para la edad) en el mismo grupo de edad ha disminuido a casi la mitad (12.7%) en las últimas dos décadas. Las prevalencias de anemia y deficiencias de micronutrientes son todavía elevadas en niños pequeños y mujeres embarazadas, aunque son casi siempre menores que las prevalencias de sobrepeso y obesidad. Por lo tanto, a pesar de que la mala nutrición por deficiencias está aún presente en la agenda nacional, la justificada preocupación por el aumento de la obesidad en México ha identificado como una de las prioridades para la población la disminución de la ingestión de energía y la adopción de patrones saludables de consumo de alimentos y bebidas para los mexicanos.⁹

Existe amplia evidencia de que las bebidas tienen poca capacidad de saciedad e implican una pobre compensación dietética. Estudios sobre las sensaciones del apetito (esto es, hambre, saciedad e ingestión posterior a una comida) apoyan la idea de que los líquidos tienen menor capacidad de producir saciedad que los alimentos sólidos.^10,16 La compensación en la dieta (el ajuste en la ingestión de energía que hacen los individuos en comidas subsecuentes, en respuesta al consumo previo de alimentos) se ha estudiado con alimentos sólidos, semisólidos y líquidos. Para los líquidos, Mattes¹² informó una falta absoluta de compensación dietética, lo que sugiere que el organismo no registra la ingestión de energía a partir de bebidas para luego regular el apetito y la ingestión de alimentos. En fecha reciente, Mourao y colaboradores mostraron que la composición de macronutrientes de las bebidas no tiene efecto en esta falta de compensación.¹⁶ Se desconocen los mecanismos que explican esta pobre respuesta compensatoria de los líquidos.

Por estas razones, es de esperar que la ingestión de bebidas con aporte energético se vincule con un equilibrio positivo de energía y obesidad. Esto se confirmó en un estudio que encontró que una ingestión de 450 kcal a partir de bebidas de frutas azucaradas produjo un aumento significativo del peso corporal, que no se encontró cuando la misma cantidad de calorías se consumió a través de alimentos sólidos por los mismos individuos.¹⁴ Un reciente metaanálisis encontró nexos claros del consumo de refrescos con el incremento de la ingestión de energía y peso corporal, con una menor ingestión de leche, calcio y otros nutrientes, y con el riesgo de diabetes y otras NR-NCD.⁶

Los académicos reconocen que los requerimientos de líquidos varían en grado considerable entre los individuos y las poblaciones;¹⁷ por lo tanto, no se ha determinado un valor para los requerimientos promedio de agua, de manera que sólo se puede hablar de lo que se ha llamado ingestión adecuada, la cual se deriva del consumo habitual del total de líquidos por día en la población general. Esta cifra se ha establecido en 3.7 litros al día para hombres y 2.7 litros para mujeres. Cerca de 80% de esas necesidades diarias las aporta la ingestión de bebidas, incluida el agua; el resto se adquiere a través de los alimentos sólidos.¹⁷ Por el contrario, la contribución de los líquidos para satisfacer la cantidad de nutrientes esenciales recomendados es mínima, excepto por la leche. El equilibrio entre energía y contenido de nutrientes es un factor crítico para definir el papel de las bebidas en una dieta sana. En las Recomendaciones propuestas se clasificó el agua en el nivel 1 (es decir, las bebidas que deben consumirse con frecuencia) y las bebidas azucaradas, con alto valor energético, en el nivel 6 (deben consumirse de forma esporádica).

El sistema de lincamientos que se propone se centra en los edulcorantes energéticos y no energéticos y en otras sustancias que afectan la densidad energética (kcal/240 mL) y la densidad de nutrientes de cada bebida.

Se sabe que el concepto de ''densidad energética'' para sólidos y líquidos no es equivalente, en especial si se consideran las respuestas de hambre y saciedad. Sin embargo, el concepto lo emplean algunos académicos de forma indistinta para alimentos sólidos, sopas y bebidas,^18,22 mientras que otros no lo usan en sus mediciones.²³ En este artículo se utiliza una definición operativa simple basada en el contenido energético por unidad de volumen. En relación con los alimentos, la mayoría de las bebidas tiene una densidad energética baja (menos de 1 kcal por dL), ya que el agua es el ingrediente que más reduce dicha densidad energética.^24,25 Con el propósito de jerarquizar los diversos grupos de bebidas, la densidad energética relativa de cada categoría de bebidas se comparó con otras categorías de bebidas.

Las recomendaciones de este Comité de Expertos se dirigen a la población mayor de dos años de edad, ya que antes de esa edad existen recomendaciones internacionales relacionadas con lactancia materna, la alimentación complementaria y la transición hacia la dieta familiar que guían la selección y el consumo de las bebidas.

 

Términos y definiciones

Las bebidas se definen como todos aquellos líquidos que ingieren los seres humanos, incluida el agua. Sin embargo, se excluyeron productos líquidos para el reemplazo de comidas usados en el control de peso y las sopas. Se prescindió de estas últimas porque se comportan más como los alimentos sólidos que como líquidos, en términos de saciedad y compensación dietética.^24,26 Al evaluar cada categoría de bebidas se consideraron los siguientes factores:

1. Densidad energética y de nutrientes. La densidad energética se definió como kcal/240 mL. La densidad de nutrientes se definió como el contenido nutricio (en las unidades específicas de cada nutriente) por 240 mL.

2. Contribución al consumo total de energía y peso corporal.

3. Contribución a la ingestión diaria de nutrientes esenciales.

4. Evidencia de efectos benéficos en la salud.

5. Evidencia de efectos adversos a la salud.

El comité usó 240 mL (una taza) como unidad de referencia: empero, el tamaño de la porción que se consume es casi siempre mayor en la actualidad. Dada la tendencia a aumentar el tamaño de las porciones servidas, en particular en el caso de los refrescos, se recomienda volver a porciones más pequeñas como norma social. El cuadro 1 presenta un conjunto de definiciones de los conceptos básicos usados en esta revisión referente a las bebidas.

 

Antecedentes

Existen tres características importantes relacionadas con la ingestión de bebidas calóricas en México. En primer lugar, la tasa de incremento. Durante el período de 1999 a 2006 se duplicó el consumo de energía a partir de bebidas en todos los grupos de edad; éste es un incremento sin precedentes en el ámbito internacional. Las figuras 1 y 2 muestran el ascenso de la ingestión de energía de las bebidas en conjunto en niños de 1 a 4 y en los de 5 a 11 años de edad, en adolescentes de 12 a 18 años y en mujeres de 19 a 49 años. Éstos son los grupos de edad para los que se tienen medidas detalladas para ambos años estudiados. La proporción de energía aportada por las bebidas de la energía total de la dieta es de 20 a 22% en los distintos grupos de edad. En la figura 3 se muestra el patrón de consumo para los diferentes grupos de edad de adolescentes y adultos en 2006. Todos los grupos de edad consumen proporciones similares de energía en relación con el total de energía en la dieta. Estos datos indican que México tiene uno de los más elevados, si no el más elevado, índice de consumo de bebidas con aporte energético en el mundo para los grupos de edad de un año de vida en adelante. En segundo lugar, los tres principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en la población son: refrescos (carbonatados y no carbonatados); bebidas elaboradas con jugos de fruta, con o sin azúcar, que se toman como jugos naturales, aguas frescas y jugos elaborados con 100% de fruta, a los que se agrega azúcar; y leche entera. Para los adultos del sexo masculino, el alcohol representa una cuarta bebida con alto aporte energético.

El análisis más detallado de los patrones y tendencias del consumo de bebidas en México se presenta en otros documentos.*‡

 

Clasificación y jerarquización

El Comité de Expertos consideró diferentes ideas sobre posibles sistemas de agrupación de bebidas que permitieran el desarrollo de recomendaciones claras para la población. Se acordó por consenso que el sistema de clasificación propuesto por Popkin y col.,¹ incluyendo el número de categorías, era conveniente para el desarrollo de recomendaciones dirigidas a la población mexicana, por lo que dicho sistema fue adoptado. Las bebidas fueron, por lo tanto, clasificadas en seis niveles; desde las menos recomendadas (nivel 6), integradas por bebidas que deben consumirse sólo de forma esporádica y en cantidades limitadas, hasta las más recomendadas (nivel 1), que deben constituir la principal fuente de líquidos: el agua.

No es posible definir la cantidad de agua recomendada para cada persona, ya que las necesidades dependen parcialmente del contenido de los alimentos consumidos en la dieta habitual. El cuadro 2 reproduce un ejemplo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de América (IOM, por sus siglas en inglés) en su Informe sobre Agua y Electrólitos¹⁷ de un menú saludable que cubre todos los requerimientos nutricionales, incluida la fibra, de un adulto sano del sexo masculino. En este ejemplo, las bebidas proveen 65% del total de las necesidades de líquidos; el resto procede de los alimentos sólidos. El cuadro 2 puede verse en términos del total de líquidos ingeridos. La dieta de esta persona requiere 2 520 mL de bebidas, de las cuales los principales contribuyentes son: agua potable (52%), café sin azúcar (20%), jugo y agua fresca (14%) y leche baja engrasa (14%). El mensaje fundamental es que todas las bebidas combinadas contribuyen sólo con 10.9% de la ingestión calórica total. Este porcentaje se halla ligeramente por encima del porcentaje de calorías provenientes de bebidas que el Comité recomienda (≤ 10%), dada la elevada prevalencia de peso no saludable en México.

Con base en el razonamiento descrito con anterioridad, pueden usarse diferentes combinaciones de bebidas para satisfacer las necesidades de líquidos de un adulto o un niño sano, siempre y cuando no contribuyan con energía excesiva. Las siguientes pautas proveen un marco de referencia para escoger una combinación saludable de bebidas. El Comité aconseja al consumidor revisar el contenido calórico de todas las bebidas (según las etiquetas de los alimentos), dado que existen grandes variaciones incluso dentro de cada una de las categorías propuestas por el Comité. Se describen primero las bebidas agrupadas en los diversos niveles y a continuación las directrices de ingestión recomendada para cada nivel.

 

Nivel 1. Agua potable

El agua es la esencia de la vida. Era la única bebida que consumían los seres humanos en sus primeras etapas, hasta hace aproximadamente 11 000 años, cuando se iniciaron los descubrimientos de otras bebidas para el consumo.^§ El consumo de agua es necesario para el metabolismo, las funciones fisiológicas normales y puede proporcionar minerales esenciales como el calcio, el magnesio y el flúor. Para una revisión detallada del mantenimiento del equilibrio de agua, se recomienda consultar el informe del IOM Panel on Dietary Reference ln' takes for Electrolytes and Water, 2004.¹¹ A pesar de la importancia del agua en la vida humana y debido a que el proceso de renovación permanente de agua se conoce de manera parcial, los requerimientos de agua en las personas han recibido la atención de los científicos hasta hace relativamente poco tiempo, hasta la conducción de estudios para evaluar la hidratación y la relación entre el estado de hidratación y la salud humana.^27,29

La falta de agua corporal o deshidratación aguda afecta los procesos cognitivos, provoca estados de ánimo variables, disminuye la regulación térmica, reduce la función cardiovascular y afecta la capacidad para el trabajo físico.^17-30,35 Por otro lado, se ha documentado que la deshidratación crónica eleva el riesgo de cáncer de la vejiga.^17-36-37

El agua potable carece casi por completo de efectos adversos en los individuos sanos cuando se consume en los intervalos de valores aceptados y no provee energía; por estas razones se considera la elección más saludable para lograr una adecuada hidratación.

 

Nivel 2. Leche baja en grasa (1%) y sin grasa y bebidas de soya sin azúcar adicionada.

La leche es la principal fuente de calcio y vitamina D en los niños y es una excelente proteína de alta calidad. Las leches bajas en grasa y sin grasa, y sus derivados, incluidos los yogures líquidos bajos en grasa, pueden contribuir a una dieta sana, pero no son indispensables. La leche de soya fortificada sin azúcar adicionada es una buena alternativa para individuos que prefieren no tomar leche de vaca y proporciona cerca de 75% del calcio biodisponible en la leche.³⁸ Las bebidas de yogur contienen una menor cantidad de lactosa que la leche y pueden ser una mejor opción para los sujetos que tienen baja tolerancia a la lactosa. En general, los productos lácteos bajos en grasa y la leche de soya fortificada son una importante fuente de proteína, calcio y otros micronutrientes.

Un gran número de beneficios y algunos efectos adversos se han atribuido al consumo de leche de vaca. El papel del consumo de la leche en el control del peso se ha explorado en varios estudios.^39,41 En un estudio longitudinal, que incluyó a varios miles de adolescentes, el consumo de leche baja en grasa se vinculó en grado positivo con el aumento del índice de masa corporal, algo atribuido a una ingestión mayor de energía entre los que consumían más leche.⁴² El Comité para las Guías Dietéticas de los Estadounidenses 2005 (Dietary Guidelines for Americans Committee 2005⁴³ hizo una revisión detallada sobre este tema y concluyó que no había suficiente evidencia para sostener que consumir leche reduce o evita el aumento de peso. Investigaciones publicadas con posterioridad, incluido un ensayo clínico de 48 semanas financiado por el Consejo Nacional de Productos Lácteos (National Dairy Council) ,^44-45 han encontrado que la leche no evita el incremento de peso.

Un metaanálisis más reciente halló que los resultados de los estudios financiados por la industria de los lácteos diferían en proporción significativa de los estudios cuyas fuentes de financiamiento eran distintas respecto de la industria de lácteos, lo cual fortalecía aún más la falta de relación entre el consumo de leche y la pérdida de peso.⁶

Un segundo punto es el relacionado con la salud ósea. Este es un tema complejo porque el calcio y la vitamina D son nutrientes esenciales con requerimientos que varían con la edad y la leche puede ser una buena fuente de ambos nutrientes. La vitamina D no está presente de forma natural en la leche, pero a menudo se agrega al fortificarla. Distintos comités constituidos para establecer recomendaciones nutrimentales han sugerido muy diferentes niveles de ingestión adecuada de calcio; por ejemplo, el IOM de Estados Unidos de América ha sugerido como nivel adecuado 1 200 mg diarios para personas mayores de 50 años, pero la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 500 mg diarios para adultos.⁴⁶ Aunque algunos estudios han señalado un pequeño aumento de la densidad ósea cuando hay un mayor consumo de leche,^47,49 estudios prospectivos de gran tamaño en población adulta han mostrado de manera consistente que no existe una relación significativa entre la ingestión de leche y el riesgo de fracturas.^50,55

La leche es una fuente importante de calcio y la fuente clave de la vitamina D (debido a la fortificación), en particular para las edades de 6 a 18 años, cuando los requerimientos de calcio son más elevados. Los productos lácteos también contribuyen de forma notoria al consumo de nutrientes esenciales en la dieta de niños y adolescentes. Sin embargo, los productos lácteos pueden reemplazarse por productos elaborados con soya y otros grupos de alimentos que son fuente de calcio y otros nutrimentos, en especial frutas y verduras o tortillas nixtamalizadas. Los micronutrientes esenciales en los productos lácteos pueden también sustituirse por suplementos de multivitaminas/minerales y calcio tomados diariamente. La fortificación de la leche con vitamina D ha reducido el raquitismo en niños, pero otras fuentes de vitamina D podrían utilizarse. No obstante, la leche y sus derivados tienen una alta aceptación y consumo en la población mexicana y su reemplazo efectivo requeriría una selección muy cuidadosa de alimentos.

Algunos estudios han documentado un efecto benéfico de la leche en reducir el riesgo de síndrome metabólico y una serie de trastornos que incluye resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hipertrigliceridemia y niveles bajos de lipoproteína de alta densidad.^56-57 En un análisis clínico de corta duración se usaron dos patrones dietéticos; uno enfatizaba el consumo de frutas y verduras y otro el consumo de frutas y verduras, productos lácteos bajos en grasa, consumo alto de proteína y fibra y consumo bajo de grasa (Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH]). Ambas intervenciones fueron eficaces en reducir la presión arterial en grado significativo en hombres y mujeres de diversos grupos étnicos que tenían presión arterial normal o hipertensión de nivel 1. La dieta DASH tuvo un efecto mucho más alto en reducir la presión arterial que la dieta basada en frutas y verduras, y es uno de los patrones dietéticos que recomiendan hoy en día las Guías Dietéticas de Estados Unidos de América.^58-59 Es importante hacer notar que la dieta DASH contenía más frutas y verduras que la dieta de comparación, basada en frutas y verduras, de modo que los efectos positivos de esta dieta no pueden atribuirse en todos los casos a los productos lácteos. Por otra parte, un estudio multicéntrico riguroso demostró que un aumento de tres vasos en el consumo diario de leche no tuvo ningún efecto preventivo en la hipertensión.⁶⁰

Dentro de la evidencia de posibles efectos adversos del consumo de leche, un metaanálisis de estudios de casos y controles notificó 70% de aumento del riesgo de cáncer de próstata en los hombres con categorías altas de consumo de leche en comparación con los de categorías bajas de consumo.⁶¹ Este mayor riesgo de cáncer de próstata vinculado con el consumo de leche se ha confirmado en fecha reciente en un análisis sistemático de la bibliografía.⁶² Otros protocolos han sugerido un incremento del riesgo de cáncer agresivo en ovarios en mujeres que consumen más de 88.7 mL de productos lácteos por día, aunque estas publicaciones no son consistentes⁶³ y no se confirmaron en el reciente análisis bibliográfico sistemático.⁶² Se ha conjeturado que el efecto adverso de la leche en el aumento de cáncer de próstata puede relacionarse con sus efectos bien documentados en los niveles circulantes de factor de crecimiento de la insulina (IGF)-1,^60,64,65 que se ha vinculado con el incremento de varios tipos de cáncer tanto en seres humanos como en animales.⁶⁵

Algunas bebidas de soya saborizadas y con azúcar agregada tienen una mayor cantidad de calorías comparadas con la mayor parte de las bebidas incluidas en esta categoría. Se recomienda a los consumidores revisar el etiquetado nutricional de cada producto y prestar especial atención al contenido calórico y la cantidad de azúcar agregada.

 

Nivel 3. Café y té sin azúcar

Té: los tés negro, verde y oolong son los más consumidos en el mundo. El té provee una variedad de flavonoides y antioxidantes, así como micronutrientes, en especial el fluoruro.⁶⁶ Aunque existe evidencia sólida de que el té protege contra cánceres químicamente inducidos en animales experimentales, aún no está claro si su consumo reduce el riesgo de cáncer en humanos.⁶⁷ El té también provee algunos aminoácidos, entre los cuales el más importante es la teanina. Se ha demostrado en fecha reciente que ésta mejora la inmunidad innata (la capacidad del organismo para resistir infecciones) y estimula las células T Y-S,⁶⁸ un efecto que se ha reproducido con la cantidad de té que habitualmente consumen los seres humanos (5-6 tazas al día).^68-70

Existen varios estudios epidemiológicos que han examinado el nexo entre el consumo de té y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Un metaanálisis que conjuntó los datos de 10 estudios de cohorte prospectivos y siete de casos y controles concluyó que un aumento del consumo de té de tres tazas grandes (720 mL) al día se relaciona con 11% de disminución del riesgo de sufrir infarto del miocardio.⁷¹ Sin embargo, los resultados entre los estudios de cohorte prospectivos son inconsistentes.^72,74 Aunque el consumo de té verde puede proporcionar beneficios similares,⁷⁵ todavía no existen datos suficientes para arribar a conclusiones definitivas. Evidencias más recientes sugieren que el consumo de té aumenta la vasodilatación dependiente del endotelio, lo que puede explicar en parte la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares.^76,79 A pesar de estos interesantes resultados, el beneficio potencial de los flavonoides en el té y sus mecanismos de acción antioxidante (en comparación con la no antioxidante) requieren mayor estudio antes de formular conclusiones definitivas.⁸⁰

Café: varios estudios de cohorte prospectivos han observado algunas relaciones significativas inversas entre la ingestión regular de café y el riesgo de diabetes mellitus tipo 2.^81,84 En una cohorte en Estados Unidos de América se observó también una modesta relación inversa entre el consumo de café descafeinado y el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, lo que sugiere que tal vez algunos componentes diferentes de la cafeína podrían contribuir a la reducción de este riesgo.⁸³ El consumo de café en grandes cantidades se ha vinculado con una reducción significativa del riesgo de cáncer colorrectal en varios estudios de casos y controles; empero, en estudios prospectivos de cohorte casi nunca se han reconocido estas relaciones.^85-86 El consumo de café y cafeína se ha acompañado de reducciones significativas del riesgo de la enfermedad de Parkinson en hombres,⁸⁷ pero no en mujeres,⁸⁸ lo cual puede atribuirse a los efectos modificadores de los estrógenos. En dos estudios grandes de cohorte prospectivos, el consumo de café se relacionó inversamente con el riesgo de enfermedad de Parkinson en mujeres que nunca habían consumido estrógenos en la postmenopausia; esta asociación inversa no se identificó en las mujeres que consumieron estrógenos en la postmenopausia.^88,89 En un estudio de cohorte en cerca de 90 000 enfermeras en Estados Unidos de América, el consumo de seis o más tazas de café al día se vinculó con un aumento significativo del riesgo de enfermedad de Parkinson en mujeres que habían consumido estrógenos para la postmenopausia.⁸⁹

Dos estudios prospectivos de cohorte en Estados Unidos de América encontraron relaciones significativas inversas entre el consumo de café y el riesgo de suicidio.^90-91 Sin embargo, en un estudio en Finlandia, donde el consumo de café asciende a ocho o más tazas al día, se observó una relación en forma de ''J'' entre el consumo de café y el riesgo de suicidio. El consumo alto en esta población se vinculó con el aumento significativo del riesgo de suicidio en comparación con consumos moderados.⁹²

La mayoría de los estudios de cohorte prospectivos grandes no ha encontrado que el consumo alto de café o cafeína se relacionen en grado significativo con un riesgo mayor de enfermedad coronaria o infarto del miocardio.^93,95 En contraste, el consumo de café se ha acompañado de un incremento de varios factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

El consumo de café hervido y sin filtrar es una preocupación en particular, ya que en México hay grupos de población que todavía acostumbran hervir el café directamente en el agua y no lo filtran. Se ha encontrado que el café preparado de esta manera eleva las concentraciones plasmáticas de colesterol total y colesterol LDL. Por el contrario, el café filtrado no parece tener estos efectos adversos en los perfiles de lípidos.⁹⁶ Algunos compuestos presentes en los granos de café tostados (los diterpenos cafestol y kahweol) se han identificado como factores que elevan el colesterol.⁹⁷ Los diterpenos son extraídos por el agua caliente cuando se prepara el café y quedan atrapados en los filtros de papel, razón por la cual el café filtrado contiene pocas cantidades de cafestol y kahweol, mientras que el café hervido y el exprés pueden contener cantidades significativas.⁹⁸

Calorías añadidas: agregar leche, crema o edulcorantes calóricos incrementa la densidad energética de estas bebidas y ello hace menos recomendable su consumo. Una parte importante (cerca de 40%) de la población adulta en México consume el café con una cantidad excesiva de azúcar y leche.* Éste es un factor importante también para los que consumen cafés gourmet, bebidas que se han popularizado recientemente en México a través de cadenas de expendio de café, que han proliferado y que mezclan el café con ingredientes de alto contenido energético, esto es, grasas saturadas y ácidos grasos trans, que suministran una gran cantidad de energía. En un estudio con una pequeña muestra de mujeres universitarias que tomaban café gourmet, se encontró que consumían 206 calorías más al día que aquellas que no bebían café gourmet.⁹⁹

Consumo de cafeína: hay mayor cantidad de cafeína en el café que en el té (Cuadro 3). Asimismo, hay notorias y casi siempre mayores cantidades de cafeína en muchos refrescos, bebidas energizantes y otros tipos de bebidas desarrolladas en fechas recientes.¹⁰⁰ Aunque la cafeína es un diurético suave, los estudios con seres humanos indican que el consumo de cafeína menor a 500 mg al día no causa deshidratación o desequilibrio crónico de agua,^101-102 ya que el contenido líquido de la bebida con estas cantidades de cafeína compensa el efecto diurético agudo. Hasta la fecha, la evidencia que predomina en adultos saludables sugiere que una ingestión moderada de cafeína hasta de 400 mg al día no guarda relación con un aumento del riesgo de enfermedades del corazón, hipertensión, osteoporosis o colesterol elevado.¹⁰³ Algunas personas son más sensibles a los efectos de la cafeína que otras y pueden sentir sus efectos en dosis más bajas. El embarazo y el envejecimiento pueden afectar la sensibilidad a la cafeína. Se recomienda que las mujeres embarazadas limiten su consumo de cafeína, dado que el consumo en cantidades mayores de 300 mg por día se ha vinculado con un aumento del riesgo de aborto y bajo peso al nacer.^104,106 No está claro si la cafeína tiene efectos adversos en niños, pero la preocupación sobre sus efectos en el desarrollo del sistema nervioso ha llevado a la recomendación de que se limite el consumo de cafeína en niños a 2.5 mg por kg de peso por día.¹⁰³

En estudios aleatorios controlados se ha encontrado que el consumo de café con cafeína eleva leve, pero significativamente, la presión arterial sistólica (2.0-2.4 mmHg) y diastólica (0.7-1.2 mm Hg).^96,107-108 Si bien el consumo de café se relacionó con pequeños incrementos de la presión sanguínea sistólica y diastólica en un estudio de cohorte prospectivo, el riesgo de desarrollar hipertensión después de un promedio de 33 años no se modificó.¹⁰⁹

Es interesante la observación de que una variedad de investigaciones documentaron una relación de ''U'' invertida al graficar las respuestas fisiológicas y psicológicas contra el consumo de cafeína. Esto significa que la magnitud del efecto de la cafeína es menor a niveles bajos y altos, pero mayor a niveles intermedios. Esta relación se ha informado en el desempeño al realizar ejercicio,^110-111 el tiempo de reacción,¹¹² el estado de alerta,¹¹³ la capacidad de procesar información¹¹⁴ y el estado de ánimo,¹¹⁵ aunque la relación podría ser diferente para otras respuestas fisiológicas y psicológicas. De modo adicional, esta relación de ''U'' invertida se puede desplazar a la derecha o la izquierda al habituarse a la cafeína.

Es importante advertir que la mayoría de estos estudios sobre la cafeína y la capacidad de rendimiento se centra en personas que consumen cafeína de modo habitual, a las cuales se somete a disminución o aumento de dicha sustancia. Rogers y Dernoncourt^116,117 han sugerido que en individuos que no consumen cafeína con regularidad la ingestión de cafeína tendría un efecto mínimo o nulo.

 

Nivel 4. Bebidas no calóricas con edulcorantes artificia-les (café, té y refrescos de dieta)

Las bebidas con edulcorantes no calóricos (refrescos de dieta, aguas con vitaminas, bebidas energizantes y otras bebidas dietéticas a base de café o té) son preferibles a las endulzadas con calorías, ya que proveen agua y sabor dulce, pero no energía. Se considera que los edulcorantes no calóricos aprobados por la FDA no son dañinos, aunque no hay ninguna otra evidencia disponible para este Comité en relación con la seguridad de estos productos, más allá de los sistemas de vigilancia de la FDA.

Raben y Vasilaras³ han mostrado que las bebidas con edulcorantes artificiales sin calorías se relacionan con una disminución de peso cuando se toman en cantidades similares a las bebidas con edulcorantes calóricos, las cuales se han vinculado con aumento de peso y presión arterial.

Hallazgos publicados por un grupo de investigadores italianos sugieren que en ratas el aspartame consumido de por vida y en cantidades mayores a las que habitualmente consumen los seres humanos puede incrementar el riesgo de cáncer,^118-119 aunque estos experimentos deben reproducirse para alcanzar conclusiones firmes. Existen dos estudios epidemiológicos en los que no se halió relación entre el consumo de aspartame y la incidencia de cáncer.^120-121 No obstante, estos estudios no pueden considerarse definitivos debido a que el aspartame se introdujo en el mercado de alimentos en la década de 1980 y no hay datos disponibles sobre las consecuencias del consumo a largo plazo de este edulcorante artificial, sobre todo en niños.

Se han publicado algunos estudios que sugieren que el sabor muy dulce en estas bebidas puede propiciar la preferencia por dicho sabor.^122-123 Este condicionamiento al sabor dulce de niños y durante el embarazo es de especial preocupación para este Comité, dados sus posibles efectos en el largo plazo. Hay evidencia de que la exposición crónica a los alimentos dulces puede influir en las preferencias y consumo de estos alimentos a largo plazo, por lo menos en los niños. Los niños alimentados con soluciones de azúcar tienden a mostrar mayor gusto por el sabor dulce y los alimentos dulces en etapas posteriores de su vida respecto de aquellos que no se alimentaron con agua dulce.¹²⁴ Más aún, los niños que reciben con regularidad agua azucarada en la infancia temprana necesitan niveles mayores de endulzantes más adelante en su vida, en comparación con aquellos que tuvieron un consumo bajo de agua endulzada en esa etapa.¹²⁵ La administración de líquidos dulces en etapas iniciales de la vida es una práctica común en México y por esta razón una preocupación para el Comité, en virtud de su posible influencia en el consumo posterior de bebidas y alimentos dulces.¹²⁶

Nivel 5. Bebidas con alto valor calórico y beneficios a la salud limitados: jugos de fruta, leche entera, bebidas alcohólicas, bebidas deportivas

Jugos de frutas: proveen la mayor parte de los nutrientes de su fuente natural, pero también tienen un alto contenido energético y con frecuencia alteran el contenido de fibra, vitaminas y otros beneficios no nutritivos presentes en la fruta entera antes de licuarla. Los jugos de frutas se emplean cada vez en mayor cantidad en la industria como la bebida para reemplazar los refrescos. Sin embargo, no son un buen sustituto ya que proveen un número igual o mayor de calorías, lo que contrarresta sus beneficios para la salud. No existe una necesidad específica para consumir jugos de frutas; se recomienda el consumo de la fruta entera por razones de saciedad y equilibrio energético y para evitar pérdidas en nutrimentos y otros componentes dietéticos derivados del proceso del licuado y la posterior oxidación. El Comité considera que esta preocupación es en particular importante en México, donde los jugos de frutas son ampliamente consumidos. Es preferible consumir fruta en abundancia y no ingerir más de medio vaso (125 mL) de jugo al día.

El consumo de jugos de frutas se ha relacionado con una mayor probabilidad de obesidad en un estudio longitudinal realizado en Australia, entre otros.^127-128 En el estudio de cohorte de enfermeras ya citado, el consumo frecuente de jugo de fruta se relacionó con un aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2.¹²⁹

Leche entera: la leche entera, la cual preserva la totalidad de la grasa, suministra entre 138 y 150 kcal por 240 mL, un aporte muy superior al de la leche baja en grasa (1%: 103-105 kcal por 240 mL) y la leche descremada o sin grasa (80-90 kcal por 240 mL). Además, la grasa de la leche tiene alto contenido de ácidos grasos saturados, cuyos efectos adversos se han documentado con amplitud en numerosos estudios, en particular en relación con el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.¹³⁰ Los productos de leche entera son una fuente importante de grasa saturada en la dieta de México.*

Los mexicanos de todas las edades consumen gran cantidad de leche entera o leche con 2% de grasa; ambas son una fuente considerable de energía y grasa saturada. El Comité considera que estas leches deben reemplazarse en todos los individuos mayores de dos años por leches sin grasa o con 1% de grasa. La única excepción posible es el caso de los niños de zonas con altas prevalencias de desnutrición aguda en algunas localidades muy pobres del país. Además, el Comité recomienda que la leche saborizada debe evitarse o consumirse sólo de modo esporádico, ya que añaden excesivas calorías a las ya contenidas en la bebida.

Bebidas deportivas: contienen 50 a 90% de energía (75-140 kcal por 240 mL) de las contenidas en refrescos con azúcar y proveen pequeñas cantidades de sodio, cloruro y potasio. Estas bebidas están formuladas para atletas de alta resistencia y no son útiles o importantes para otros atletas o individuos que hacen ejercicio.¹³¹ El Comité recomienda que estas bebidas se consuman de manera eventual, excepto en los casos de atletas de resistencia, ya que proporcionan energía.

Bebidas alcohólicas: el Comité no recomienda el consumo de alcohol; empero, si se consumen en cantidades moderadas proveen algunos beneficios para los adultos, sobre todo en la salud cardiovascular. El consumo moderado se define como no más de una bebida al día para mujeres y dos para hombres.^132-133 En la revisión bibliográfica sistemática sobre dieta y cáncer, mencionada con anterioridad,⁶² se encontró un aumento del riesgo de varios tipos de cáncer, en especial del tracto gastrointestinal y de mama, en relación con el consumo de alcohol, por lo que también se recomienda limitar su consumo a no más de una bebida al día para mujeres y dos para hombres. Las bebidas alcohólicas tienen un aporte relativamente alto de energía. El adulto mexicano hombre consume en promedio 140 calorías al día provenientes de bebidas alcohólicas.* Esta cantidad es alrededor de dos terceras partes de la cantidad total de energía proveniente de bebidas que el Comité recomienda para un adulto mexicano sano. Por esta razón, el Comité aconseja limitar su consumo, aun en el adulto de sexo masculino, a una bebida al día, para evitar el peso excesivo.

Una bebida estándar de alcohol se define como aquella que contiene 14 g de alcohol.¹³⁴ El cuadro 4 muestra la cantidad de cada bebida y las kilocalorías aportadas para cerveza, vino, bebidas destiladas de 40% gl para una bebida estándar (14 g de alcohol).

El alcohol suministra alrededor de 7 kcal/g (unas 100 kcal) por bebida alcohólica estándar. Las bebidas alcohólicas refrescantes (coolers) a base de vino, malta o licor contienen 3 a 7% de alcohol y azúcar agregada y se encuentran ampliamente disponibles. A menudo su mercadotecnia va dirigida a jóvenes y se empacan para parecer refrescos. Una de estas bebidas de 237 mL puede contener más alcohol que una cerveza del mismo volumen y algunas de ellas contienen más de 250 kcal (en comparación con 104 kcal de un refresco del mismo volumen). El efecto en la salud de estas bebidas refrescantes no se ha estudiado, pero evidentemente su contenido de energía es suficiente para sugerir que se evite o limite su consumo.

El consumo excesivo de alcohol (etanol) se ha vinculado con graves problemas sociales y de salud.¹³⁵ La relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad describe a menudo una forma de ''J'', lo que significa que el consumo leve a moderado se acompaña de tasas más bajas de mortalidad, en particular por enfermedad coronaria y accidentes vasculares cerebrales,^136-137 disminución del riesgo de diabetes mellitus tipo 2^138-139 y cálculos biliares,^140-141 que la abstención o el consumo excesivo. Dichos beneficios parecen derivarse del alcohol mismo y no de otros ingredientes presentes en las bebidas alcohólicas. En cambio, el consumo de altos niveles de alcohol se vincula con tasas elevadas de mortalidad por diversas causas. El consumo de bebidas alcohólicas, incluso en cantidades moderadas, se relaciona con un incremento del riesgo de defectos del nacimiento,¹⁴² por lo que las mujeres embarazadas no deben consumir alcohol.

El consumo de alcohol en cantidades elevadas se acompaña de otros problemas de salud significativos, como cirrosis hepática,¹⁴³ hipertensión,¹⁴⁴ accidente vascular cerebral hemorrágico,¹³⁴ miocardio-patía,¹⁴⁵ fibrilación auricular¹⁴⁶ y demencia.¹⁴⁷

Alcohol combinado con bebidas energéticas y/o refrescos: una nueva e importante tendencia es la combinación del alcohol con bebidas energéticas u otras bebidas con cafeína. Estas bebidas son una práctica muy común, y especialmente peligrosas al combinarse con alcohol, porque reducen la propensión a sentir la embriaguez. Las bebidas energéticas son estimulantes y el alcohol es un depresivo; por lo tanto, la combinación de estos dos efectos puede ser peligrosa. Los efectos estimulantes pueden enmascarar la intoxicación y afectar la capacidad del individuo de reconocer la cantidad de alcohol que ha consumido. El estímulo de las bebidas energéticas da a la persona la impresión de que el alcohol no la ha afectado. Se dispone de pocos estudios sobre este tema; existe sólo uno basado en la mezcla de una muy pequeña cantidad de alcohol y una lata de Red Bull, en el que no se encontró ningún efecto en la coordinación de la persona pero sí en la percepción de dolor de cabeza, debilidad, boca seca y dificultades en la coordinación motora.^148-149 El nivel de alcohol consumido en estos estudios se aproximó un gramo de vodka por kilogramo de peso; para un hombre de 99.7 kg (220 libras), menos de 120 mL de vodka.

Estas bebidas contienen una gran cantidad de cafeína y ésta es peligrosa en exceso. Infortunadamente, se desconoce la cantidad de cafeína que contienen varias de estas bebidas energéticas, ya que no es obligatorio especificar la cantidad de cafeína en la etiqueta y, como es de esperar, muchas compañías han optado por soslayar esta información. Sin embargo, es claro que el nivel de cafeína es alto y potencialmente peligroso. Un estudio señaló que el contenido de cafeína en estas bebidas era tres veces mayor que el de una Coca-Cola normal o de cualquier otra bebida a base de cafeína.¹⁰⁰ De alguna manera, la cafeína se ha vuelto la única droga legal para alterar el estado de ánimo, que se vende sin prescripción médica. En México se combina a menudo el alcohol con refrescos de cola u otras bebidas con cafeína (el ron en particular, combinado con bebidas de cola, es muy común) y estas nuevas bebidas energéticas han emergido apenas en el mercado mexicano, con posibilidades de inducir un mayor abuso si llegaran a generalizarse.

Nivel 6. Bebidas con azúcar y bajo contenido de nutrimentos (refrescos, jugos, aguas frescas y café con azúcar) El Comité recomienda que este conjunto amplio de bebidas sólo se consuma de manera esporádica y en porciones pequeñas. Dichas bebidas proveen excesivas calorías y ninguno o muy escaso beneficio nutricional. En México existe un amplio espectro de bebidas a las que se agregan excesivas cantidades de azúcar. Pueden mencionarse las bebidas carbonatadas y no carbonatadas endulzadas por lo regular con sacarosa o jarabe de maíz de alta fructosa (refrescos). México es uno de los principales consumidores de refrescos per capita en el mundo. Además, se incluye el café y el té con leche o crema, una gran variedad de bebidas a base de jugos de fruta o soya, aguas frescas con cantidades excesivas de azúcar, atoles, bebidas energéticas y licuados (bebidas de fruta con azúcar y leche entera). La recomendación del Comité es consumir estas bebidas azucaradas sólo de modo eventual. Los edulcorantes calóricos se han vinculado con caries dental, consumo elevado de energía, consumo reducido de calcio y otros nutrimentos y aumento de peso, además de diabetes mellitus tipo 2.^{2,6,43,62-150}

En las cantidades consumidas actualmente, estas bebidas contribuyen a la epidemia de obesidad y diabetes en México al facilitar la ingestión excesiva de calorías. Como se dijo en la introducción, existen estudios tanto en seres humanos como en animales que muestran que tales bebidas no producen saciedad y la compensación que proveen, en términos de la reducción del consumo de otros alimentos o bebidas en comidas posteriores, es baja, por lo que el efecto neto es un aumento del consumo de energía y por lo tanto la obesidad.^{2,4-10-12-151-154}

Hay evidencia cada vez mayor acerca de otros efectos nocivos para la salud derivados del consumo de la fructosa. Aunque la hipótesis inicial de que el contenido de ésta modifica el equilibrio energético,¹⁵⁵ parece no sostenerse;¹⁵⁶ la fructosa se ha relacionado con el aumento de triglicéridos.^ll Se ha conjeturado sobre otros efectos potenciales de la fructosa, como la enfermedad cardiorrenal.¹⁵⁷

También hay evidencia que relaciona las bebidas azucaradas con un incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Un estudio prospectivo reciente con datos del Estudio de Cohorte de Enfermeras de Estados Unidos de América encontró que las mujeres que consumen una o más porciones de refrescos endulzados con azúcar al día tienen un riesgo significativamente más alto de contraer diabetes mellitus tipo 2 respecto de aquellas que consumen menos de una porción al mes.⁴ Otros estudios sugieren que los refrescos reemplazan a la leche en la dieta.^151-158

Los refrescos y las bebidas azucaradas a base de fruta no son las únicas bebidas con alto contenido calórico. Nuevas bebidas, con el mismo perfil, se ofrecen de forma constante. Ejemplos de ello son los licuados con un contenido elevado de calorías. En México, las más importantes de estas bebidas son los cafés muy endulzados y todas las bebidas a base de jugos de fruta con azúcar adicionada; destacan las aguas frescas, que son jugos de frutas o infusiones de flores muy diluidas a los que se agregan cantidades muy elevadas de azúcar. Se ha iniciado una nueva etapa de investigación sobre todos estos jugos endulzados, aguas frescas y atoles, al igual que los jugos normales de fruta ya mencionados. Como se ha dicho, los jugos de frutas, incluso cuando no se les añade azúcar, se han vinculado con resultados adversos en la salud, incluido el aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2.^127-128 Por lo tanto, es de esperar que estas bebidas de frutas azucaradas y el atole incrementen los riesgos a la salud.

Niños de edad preescolar: los infantes y niños pequeños tienen necesidades muy específicas y para ellos el Comité apoya las recomendaciones sobre lactancia materna y alimentación complementaria que propuso la OMS. Sin embargo, después de los dos años de edad existen efectos importantes en la salud si se consumen dietas con alto contenido de grasa saturada, por lo que se recomienda el consumo de leche baja en grasa (1%) o sin grasa. En una serie de artículos de un ensayo aleatorio bien conducido, en el que un grupo de niños se alimentó con dietas bajas en grasa desde los siete meses en adelante, se encontró que la dieta baja en grasa saturada desde la infancia temprana hasta la edad de cinco años reducía de manera segura y efectiva las concentraciones del colesterol sérico. A los siete años se observó que esta intervención había alterado de manera favorable no solo las concentraciones séricas de colesterol total y colesterol LDL, sino también el tamaño de las partículas de LDL de los niños varones. A los nueve años la intervención tuvo un efecto positivo en el índice de resistencia a la insulina.^159,160 La Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana del Corazón de Estados Unidos de América apoyan con solidez este enfoque de proveer leche desgrasada a niños pre-escolares desde los dos años de edad.¹⁶¹

El Comité está preocupado en particular por la preferencia de sabores dulces en los niños pequeños, en virtud de lo cual se recomienda limitar el consumo de bebidas endulzadas, sean refrescos, jugos de frutas, aguas frescas o bebidas dietéticas. La base científica para esta preocupación se ha señalado con anterioridad. El Comité recomienda que los jugos de frutas se limiten a medio vaso (125 mL) por día y se evite el consumo de bebidas con azúcar con alto valor calórico.

¿Cuál es la proporción de energía proveniente de bebidas que debe consumir una persona?

La figura 4 resume el patrón de consumo actual de bebidas en México para adultos mayores de 19 años por volumen e ingestión calórica.

El requerimiento total de bebidas se basa en la composición general de la dieta del individuo y sus necesidades fisiológicas de agua. Esta revisión utiliza el ejemplo de una dieta que ilustra el Institute of Medicine de Estados Unidos de América¹⁷ para calcular la contribución de las bebidas a la ingestión de nutrientes, ajustado al patrón de consumo de bebidas de un adulto varón en México (Cuadro 2). En este ejemplo, la contribución de las bebidas al total de energía consumida es de casi 11%, similar a las recomendaciones de este Comité de mantener esta proporción en 10%.

El adulto ejemplo del cuadro 2 tiene un requerimiento energético de 2 200 kcal, lo que exige una ingestión total aproximada de líquidos de 3.9 litros. En la dieta de este adulto, el agua contribuye con 52% del volumen total de bebidas que consume; otras bebidas no endulzadas (café y té) suministran 20% más; resta sólo 28% para la leche, el jugo y otras bebidas endulzadas con calorías. Estas proporciones proveen 10.9%, menos de 1% de calorías por encima del perfil sugerido por el Comité.

Las recomendaciones establecidas por este Comité para un hombre y una mujer adultos se presentan en las figuras 5 y 6, respectivamente. Para el hombre mexicano promedio, la recomendación es el consumo de alrededor de 220 kcal o menos (la figura muestra 231 kcal), lo cual es menos de la mitad del patrón del consumo actual. El Comité ilustra a manera de ejemplo una distribución en la cual dos tercios de las bebidas consisten en agua y café sin endulzar y una cantidad mucho menor consiste en agua fresca con poca azúcar, leche baja en grasa (1%), jugo y cerveza (Fig. 5). Cabe aclarar que el Comité no promueve el consumo de bebidas alcohólicas a quienes no las consumen en la actualidad; la recomendación de cerveza se deriva del intento del Comité de basar sus recomendaciones en el patrón actual de consumo del adulto varón mexicano, el cual consume cerveza y otras bebidas, para que la adopción de las recomendaciones sea más fácil. En la ilustración del Comité para una mujer, las calorías promedio de consumo son de 1 800 kcal; de éstas, sólo 180 calorías deben provenir de bebidas. El patrón actual y el recomendado para mujeres se presentan en la figura 6.

El diseño gráfico (Figs. 5 y 6) desarrollado por el Comité resume la importancia relativa de cada bebida que se ha presentado en esta revisión. Se sugiere que las proporciones de bebidas mostradas en las figuras 5 y 6 las consuma cualquier adulto. No obstante, cabe destacar que las cantidades de líquidos mostradas se calcularon con base en el patrón dietético presentado por el IOM en su publicación y resumido en el cuadro 2. Las necesidades de líquidos varían de acuerdo con el tipo de dieta, por ejemplo las dietas altas en frutas, verduras y sopas, que aportan cantidades considerables de líquidos, requieren menores cantidades de líquidos provenientes de bebidas. Es decir, los patrones sugeridos en las figuras 5 y 6 constituyen sólo una guía para la población adulta, basada en una dieta considerada como saludable. El patrón sugerido en las figuras 5 y 6 proporcionaría 10% o menos de la energía total a través de las bebidas. Esta recomendación del Comité se basa en la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población mexicana y el elevado aporte de energía a partir de las bebidas con aporte energético. El Comité recomienda, con base en esta revisión y su conocimiento sobre salud y nutrición, los siguientes intervalos de consumo de bebidas:

Nivel 1: agua potable: 750-2 000 mL al día (estas cantidades deben ser mayores en personas que practican actividad física vigorosa o en climas muy calurosos).

Nivel 2: leche semidescremada (1%) y descremada y bebidas de soya sin azúcar adicionada: 0 a 500 mL al día (no se recomienda el consumo de ningún tipo de leche, excepto la materna, en niños menores de un año de edad; para preescolares mayores de dos años y escolares se sugiere sólo leche semidescremada (1%) o sin grasa).

Nivel 3: café y té sin azúcar añadida: 0 a 1 litro al día (puede reemplazarse por agua; la cafeína es un factor limitante y no deben tomarse más de 400 mg por día o alrededor de un litro al día de café filtrado; dichas bebidas no se recomiendan para preescolares y escolares).

Nivel 4: bebidas no calóricas con edulcorantes artificiales: 0 a 500 mL por día (se podrían sustituir por té y café, con las mismas limitaciones señaladas para la cafeína). Estas bebidas no se recomiendan para preescolares ni para escolares.

Nivel 5: bebidas con alto valor calórico y limitados beneficios a la salud: jugo 100% de frutas, 0 a 125 mL al día. No se promueve el consumo de alcohol, pero si se consume, las recomendaciones de bebidas alcohólicas es de 0 a 1 al día, para mujeres y hombres (se considera como una bebida una cerveza de 240 mL, 150 mL de vino o 45 mL de licores destilados). No se recomienda el consumo de leche entera en niños menores de un año ni en personas mayores de dos años.

Nivel 6: bebidas con azúcar y bajo contenido de nutrimentos: no se recomienda su consumo; si se ingieren deben beberse sólo de manera ocasional y en una porción no mayor de 240 mL.

 

Directrices sugeridas

El Comité ha revisado algunas opciones del gobierno para la institución de las recomendaciones emitidas por este Comité. A continuación se presentan algunas directrices sugeridas por el Comité a la Secretaría de Salud para ser consideradas y discutidas con los sectores involucrados, con el propósito de definir su viabilidad y los pasos necesarios para su aplicación.

Sistema escolar

Existen varias formas en las que estos lineamientos pueden instituirse en las escuelas. Por ejemplo, algunas características de las escuelas públicas en México incluyen la incapacidad de ofrecer agua potable a los estudiantes y trabajadores; en consecuencia, la venta excesiva de bebidas azucaradas en las escuelas y sus alrededores y la difusión de bebidas azucaradas por parte de compañías patrocinadoras, con diferentes estrategias de mercadeo en las escuelas, promueven su consumo. En general, el ambiente escolar fomenta el consumo de bebidas azucaradas. Además, el programa de desayunos escolares distribuye por lo general leche entera a la que se agregan saborizantes y azúcar.

El Comité recomienda los siguientes esfuerzos en las escuelas:

• Ofrecer agua potable en las escuelas para el consumo general de toda la comunidad escolar.

• Intervenir en las cooperativas de las escuelas para modificar las reglas y sensibilizar a la Secretaría de Educación Pública y a los administradores y maestros de las escuelas en relación con la necesidad de restringir la disponibilidad de bebidas azucaradas.

• En la Ciudad de México y algunos estados hay vendedores que ofrecen a los niños, durante el receso, alimentos y bebidas azucaradas. La Secretaría de Educación Pública debe restringir la disponibilidad de bebidas azucaradas en todo el sistema escolar y seguir de modo estricto los lineamientos propuestos por este Comité en relación con jugos de frutas, agua y leche sin grasa. Hay que restringir la disponibilidad de bebidas a las tres siguientes opciones: porciones pequeñas de jugos 100% puros (125 mL/niño), leche descremada y agua potable.

• Proponer el uso de leche descremada, sin sabor y sin azúcar, en los desayunos que ofrece el DIF al sistema escolar. Este proceso de reducción de azúcar debe ser gradual. Se recomienda que la propuesta provenga de la Secretaría de Salud.

• Proporcionar incentivos a las escuelas que sean certificadas como libres de bebidas azucaradas en sus instalaciones.

Para edificios e instalaciones de gobierno:

• La Secretaría de Salud debe establecer regulaciones basadas en estas guías para sus cafeterías, comedores y máquinas en las que se venden bebidas en los servicios y edificios del sector salud como primer paso, con especial énfasis en proveer agua, café y té sin azúcar, leche sin grasa y bebidas dietéticas.

Para programas gubernamentales:

• Varios programas gubernamentales, como Oportunidades, Liconsa, Programa de Ayuda Alimentaria (PAL) y Sistema de Tiendas Dicansa distribuyen alimentos o transferencias de dinero en efectivo, la mayor parte de éstos manejados por instituciones diferentes de la Secretaría de Salud. Las mejoras en el ingreso y la distribución de alimentos podrían influir en el consumo y calidad de las bebidas en relación con estas guías. Se propone que la Secretaría de Salud instituya las recomendaciones anteriores en los programas bajo su responsabilidad y que sostenga negociaciones con las secretarías a cargo de otros programas para fomentar el cumplimiento de estas guías por parte de sus beneficiarios, a través de estrategias de comunicación, educación y otras intervenciones (como reducción del contenido de grasa en la leche distribuida por Liconsa). Es necesario recordar que la obesidad y las complicaciones relacionadas con ella poseen una elevada prevalencia en las personas de escasos recursos en México, las cuales son beneficiarías de varios de los programas mencionados.

Para el sector productor de lácteos:

• No existe un costo en términos de pérdida de ventas para el sector de lácteos, cuando se cambia la promoción de productos de leche entera a leche o yogur con 1% de grasa o sin grasa. Esto se ha observado en la experiencia de Europa y Estados Unidos de América. Se recomienda sostener reuniones con el sector lechero para abordar estos temas y solicitar su cooperación para seguir estas recomendaciones. Como ha sucedido en otros países, estos cambios no deben llevar a la pérdida de ingresos en el sector y pueden beneficiar la salud de todos.

Reglamentación, subsidios e impuestos

• Restaurantes de comida rápida: se recomienda que la Secretaría de Salud trabaje con el grupo de nutrición de COFEPRIS en las formas para aplicar estas guías y convertirlas en regulaciones.

• Impuestos: se recomienda que la Secretaría de Salud trabaje con el Congreso para gravar con impuestos el contenido de grasa saturada en la leche y subsidiar la leche descremada; de ese modo se podrán cambiar los precios relativos de la leche y el yogur para promover en los consumidores la compra de leche y bebidas de yogur sin grasa. También se recomienda que se cobren impuestos por cada gramo de azúcar agregado a todas las bebidas comerciales embotelladas, como café, té, refresco, bebidas energéticas, aguas con vitaminas, jugos o bebidas de yogur. En condiciones ideales, se sugiere encauzar los ingresos obtenidos por estos impuestos para asegurar el abastecimiento de agua potable y promover su consumo, sobre todo en comunidades pobres y escuelas públicas. Se entiende que el uso de los ingresos por impuestos se halla en manos del gobierno y se solicita que se consideren las necesidades de agua potable de las comunidades pobres y las escuelas.

• Publicidad: se recomienda regular los comerciales en radio, televisión e Internet dirigidos a niños sobre bebidas con calorías. Debe estar prohibido anunciar por estos medios cualquier bebida con azúcar, jugos, leche entera y bebidas de yogur a base de leche entera. Este punto y el referente a los impuestos son los más difíciles y complejos de llevar a la práctica en virtud de los intereses comerciales.

• Etiquetado: otra buena opción consiste en incluir etiquetas en todas las bebidas cuyo consumo necesita minimizarse de acuerdo con estas guías. El Comité se inclina por el uso de leyendas de precaución que especifiquen el aumento de riesgo de obesidad, diabetes y otros efectos adversos para la salud por el consumo de estas bebidas. Esto es importante, pero debe instituirse sólo después de encontrar las palabras y formato adecuados a través de una investigación detallada.

• Enriquecimiento de bebidas: el enriquecimiento con nutrientes esenciales de bebidas sin calorías o bebidas con azúcares adicionadas es también una preocupación del Comité. Los lineamientos de la Organización de Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés) sostienen que para justificar el enriquecimiento debe haber una necesidad demostrada para aumentar el consumo de algún nutriente esencial en uno o más grupos de población a los cuales va dirigido el alimento enriquecido.¹⁶² No hay razón para enriquecer el agua o cualquier bebida calórica o endulzada con edulcorantes artificiales con vitaminas y minerales. Además, si bien las bebidas enriquecidas pueden proveer cantidades de micronutrientes comparables a las aportadas por algunos alimentos naturales, carecen de fibra, fitoquímicos y otros componentes naturales contenidos en alimentos y bebidas naturales ricas en nutrientes. Por lo tanto, las bebidas enriquecidas con o sin calorías no deben considerarse como equivalentes a alimentos ricos en micronutrientes. En el caso de bebidas calóricas enriquecidas, su consumo puede incrementar aún más la ya excesiva ingestión de calorías en la población mexicana. La leche es una excepción, ya que es una fuente de varios nutrimentos importantes y es el vehículo elegido internacionalmente para adicionar la vitamina D. El Comité sugiere evitar el enriquecimiento con micronutrimentos de bebidas sin calorías (dietéticas) o bebidas con azúcares adicionadas en México.

• Bebidas que combinan alcohol y cafeína: en relación con las bebidas que combinan alcohol y cafeína, aunque el gobierno no puede regular la venta de bebidas específicas, tiene la autoridad única para prohibir o gravar con impuestos altos aquellas bebidas que combinan cafeína y alcohol. Se recomienda que el gobierno tome esta acción.

Asesorar a los padres de familia y población general

Para llegar a los padres y adultos, los tópicos más difíciles son los relacionados con su propio consumo y los diferentes lugares para comprar los productos a los que se hace referencia. Los puntos a considerar son los siguientes:

• ¿Cómo puede el gobierno regular la venta de alimentos en la calle, hoy en día casi sin regulación? Si bien existen algunas reglamentaciones, no se refieren a la calidad nutritiva de los alimentos, lo cual es difícil de aplicar. Es posible que los impuestos sean la única manera de modificar la venta de bebidas azucaradas embotelladas que se promueven en estos lugares.

• Para asesorar a los padres es precisa una campaña educativa de comunicación masiva nacional.

 

Conclusiones y recomendaciones

La razón que justifica las recomendaciones de este Comité de Expertos es la epidemia de obesidad y diabetes que enfrenta el país. El rápido crecimiento del consumo de bebidas que se muestra en las figuras y el texto representa la base para este trabajo. El consumo de bebidas calóricas en México es de los más elevados encontrados en el mundo y su aumento no tiene precedente en la historia mundial, de acuerdo con los conocimientos de este Comité y los datos publicados. Dado que estas bebidas proveen en esencia energía y pueden contribuir en grado significativo a un equilibrio positivo de energía, reducir su consumo es un componente vital de una conducta más amplia para reducir el consumo energético total y lograr un equilibrio energético en la población. Estas recomendaciones sólo describen en forma general la relativa densidad energética, densidad de nutrientes, beneficios para la salud y riesgos vinculados con cada categoría de bebidas, así como la importancia relativa de cada bebida; en consecuencia, no es posible proporcionar lineamentos claros en relación con las cantidades individuales específicas. Las cantidades exactas recomendadas para el consumo varían de acuerdo con las necesidades individuales de energía y líquidos y la cantidad de líquidos contenidos en la dieta habitual. Sin embargo, las recomendaciones proporcionan intervalos de valores aceptables y proponen una meta concreta: el aporte de las bebidas no debe rebasar 10% de las recomendaciones de energía.

El gran consumo actual de bebidas azucaradas contribuye de manera notoria al exceso de ingés-tión calórica y es un factor importante en el desarrollo de la obesidad en México. Si para resolver el problema debe reducirse el consumo de energía, la disminución del consumo de estas bebidas debe ser parte de la solución.

 

Agradecimientos

El Comité de Expertos de Bebidas fue una iniciativa de la Secretaría de Salud y Juan A. Rivera lo coordinó. Este último y Barry M. Popkin hicieron el bosquejo del manuscrito, con incorporaciones importantes en todas las sesiones realizadas de cada uno de los coautores de manera iterativa hasta alcanzar un acuerdo general. Todos los autores participaron en el desarrollo de todas las secciones de la preparación del manuscrito y su revisión. Agradecemos a Anabelle Bonvecchio Arenas por suministrar la asistencia técnica esencial al Comité en todas las etapas de su proceso. Simón Barquera, Lucía Hernández y Fabricio Campirano contribuyeron con datos para el análisis de los patrones de consumo de bebidas y sus tendencias en México; Tom Swasey ofreció su ayuda en la graficación y Margarita Safdie elaboró el cuadro sobre composición de bebidas.

Nota: Juan A. Rivera, Carlos A. Aguilar Salinas, Onofre Muñoz-Hernández, Martín Rosas-Peralta, Barry M. Popkin, y Walter C. Willett no tienen ninguna afiliación de consultoría, intereses financieros ni personales con ninguna compañía que fabrique bebidas.

 

Referencias

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Notas

This article is adapted with permission from an article previously published in English in The American Journal of Clinical Nutrition (Popkin BM, Armstrong LE, Bray GM, Caballero B, Frei B, Willett WC. A new proposed guidance system for beverage consumption in the United States. Am J Clin Nutr. 2006; 83: 529-42), which is published by the American Society for Nutrition. The translation of the adapted material into Spanish was not produced or commissioned by the American Society for Nutrition. The American Society for Nutrition is not responsible for the completeness or the accuracy ofthe translation and is not Hable for any mistakes in the translation. Readers are encouraged to refer to the original publication, cited in this footnote, to verify the accuracy of content.

Este artículo es una adaptación con permiso de un artículo publicado en inglés en The American Journal of Clinical Nutrition (Popkin BM, Armstrong LE, Bray GM, Caballero B, Frei B, Willett WC. A new proposed guidance system for beverage consumption in the United States. Am J Clin Nutr. 2006; 83: 529-42), publicado por la Sociedad Americana de Nutrición. La traducción al español del material adaptado no fue producida ni encargada por la Sociedad Americana de Nutrición. La Sociedad Americana de Nutrición no es responsable de la integridad o la exactitud de la traducción y no es responsable de errores en la misma. Se invita a los lectores a consultar la publicación original, citada en este pie de página, para verificar la exactitud del contenido; reproducido en este número del Boletín Médico con autorización por escrito del Editor de la revista Salud Pública de México. Rivera JA, Muñoz-Hernández O, Rosas-Peralta M, Aguilar-Salinas CA, Popkin BM, Willett WC. Consumo de bebidas para una vida saludable: recomendaciones para la población mexicana. Salud Publica Mex. 2008; 50: 173-95.

* Barquera S, Tolentino ML, Espinosa J, Leroy J, Rivera J, Popkin BM. Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in México. Este trabajo está sometido actualmente para publicación en una revista científica.

* Barquera S, Tolentino ML, Espinosa J, Leroy J, Rivera J, Popkin BM. Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in México. Este trabajo está sometido actualmente para publicación en una revista científica.

‡ Barquera S, Campirano F, Bonvecchio A, Hernández L, Espinosa J, Rivera J, et al. Trends and characteristics of caloric beverage consumption in Mexican preschool and school age children. Este trabajo está sometido actualmente para publicación en una revista científica.

^§ Wolf A, Bray GA, Popkin BM. A Short History of Beverages and How Our Body Treats Them. Obes Rev (en prensa).

* Barquera S, Tolentino ML, Espinosa J, Leroy J, Rivera J, Popkin BM. Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in México. Este trabajo está sometido actualmente para publicación en una revista científica.

* Barquera S, Tolentino ML, Espinosa J, Leroy J, Rivera J, Popkin BM. Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in México. Este trabajo está sometido actualmente para publicación en una revista científica.

^ll Stanhope K, Havel PJ. Endocrine and metabolic effects of consuming beverages sweetened glucose, fructose, sucrose, or HFCS. Am J Clin Nutr (en prensa).