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1. Introducción
Se considera como enfermedad renal crónica (ERC) el daño renal irreversible que puede progresar a enfermedad renal terminal1. Se define como el daño renal por un tiempo igual o mayor a 3 meses, con presencia de anormalidades estructurales y funcionales del riñón con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y una o más de las siguientes características: alteraciones en la composición de la orina o sangre, alteraciones en exámenes de imagen, alteraciones en la biopsia renal, o los pacientes que presenten TFG menor a 60 ml/min/1.73 m2 por 3 meses o más con o sin los otros signos descritos previamente2.
Existe poca información acerca de la prevalencia de las primeras etapas de la ERC durante la niñez, ya que los pacientes suelen ser asintomáticos. La mayoría de la información epidemiológica sobre la ERC se origina a partir de los datos disponibles sobre pacientes en estadio terminal (ERCT), cuando la terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) es necesaria para mantener la vida. Se cree que los pacientes en etapas tempranas de la enfermedad exceden por 50 veces a los ERCT3.
En 2008 se estimó una incidencia mundial de pacientes de 0-19 años en terapia de reemplazo renal de 9/1,000,000 (rango de edad de 4-18 años) (1. La etiología de la ERC es diferente en niños y adolescentes que en adultos. En los primeros son más comunes las alteraciones estructurales del tracto urinario y las glomerulopatías mientras que en los adultos las principales causas son diabetes mellitus e hipertensión arterial4.
Se ha mencionado que el tener un familiar directo con enfermedad renal es un factor de riesgo para el padecimiento5. Por estas razones, el objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de enfermedad renal temprana en niños familiares de pacientes con ERC.
2. Métodos
Se realizó un estudio de tamiz que fue aprobado por las Comisiones de Investigación y Ética del Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG). Se invitó a participar a niños y adolescentes menores de18 años de edad, aparentemente sanos, familiares en primer o segundo grado de pacientes con ERC en programa de hemodiálisis o con trasplante renal, atendidos en el HIMFG. Se obtuvo el consentimiento informado del padre o tutor y se solicitó el asentimiento del menor en sujetos mayores de 6 años.
2.1. Procedimiento de estudio
Los participantes fueron citados en la consulta externa de Nefrología. Se realizó la historia clínica, el examen físico con antropometría (peso, talla, índice de masa corporal) y se midió la presión arterial. Se tomó una muestra de sangre para la determinación de creatinina y electrolitos séricos, así como un examen general de orina.
2.2. Definición de valores
Microalbuminuria: 30-300 mg/g
Albuminuria: > 300 mg/g
Hematuria: ≥ 1+
Glucosuria: trazas o más
Nitritos: ≥ 1+
Leucocituria en hombres: ≥ 1+; en mujeres: ≥ 2+ o ≥ 1+ en aquellas con otras alteraciones urinarias (nitritos, microalbuminuria, glucosuria o hematuria).
Pre-hipertensión: presión arterial sistólica o diastólica por arriba del percentil 90 y menor que el percentil 95 para talla y sexo6.
Hipertensión: presión arterial sistólica o diastólica por arriba del percentil 95 para talla y sexo6.
Los estadios de ERC se clasificaron de acuerdo con las guías KDOQI2(2 con base en la tasa de filtración glomerular de la siguiente manera:
Estadio 1: TFG >90 ml/min/1.73 m2
Estadio 2: TFG 89-60 ml/min/1.73 m2
Estadio 3: TFG 59-30 ml/min/1.73 m2
Estadio 4: TFG 29-15 ml/min/1.73 m2
Estadio 5: TFG <15 ml/min/1.73 m2
Tasa de Filtración glomerular (TFG): se utilizó la fórmula de Schwartz7 con la creatinina medida por el método de Jaffé.
2.3. Análisis estadístico
Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se calcularon diferencias de medias y proporciones entre grupos (con alteraciones urinarias/ERC o normales). Se utilizó el programa GraphPad Prism versión 5.0 para Mac OS X.
3. Resultados
Se incluyeron 45 sujetos, de los cuales 24 eran varones (53%), con una mediana de edad de 9.6 años. Las características demográficas y la antropometría se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de los niños aparentemente sanos evaluados (n = 45)
ER: enfermedad renal; IMC: índice de masa corporal.
* Valor de p obtenido al comparar los grupos de alteraciones urinarias/enfermedad renal vs. evaluación renal normal, Se empleó t de Student para variables con distribución normal, prueba de Mann-Whitney para variables con distribución libre y prueba exacta de Fisher para variables categóricas.
Se encontraron alteraciones urinarias/enfermedad renal en 11 niños (24.4%). La mayoría de los sujetos acudieron por tener un familiar en primer grado con ERC (padre/madre, hermano/hermana), y solamente uno por tener un familiar en segundo grado (primo).
En el 62% de los participantes la causa de enfermedad renal primaria en el familiar fue desconocida, pero esta prevalencia fue del 91% en los aquellos en quienes se documentaron alteraciones urinarias/enfermedad renal, y del 53% en los que tuvieron valoración renal normal (p = 0.032).
En relación con la antropometría, no se encontraron diferencias en el valor Z de peso entre los niños con o sin alteraciones urinarias/enfermedad renal. Sin embargo, los niños afectados tuvieron un valor Z de talla significativamente menor (mediana -1.35 vs. -0.64, p = 0.05).
Los hallazgos bioquímicos, la TFG y la prevalencia de hipertensión arterial en los participantes se muestran en la Tabla 2. La TFG fue de 82.6 ±10 ml/min/1.73m2 en los niños con alteraciones urinarias/enfermedad renal, en contraste con 93.5 ±17 ml/min/1.73m2 en aquellos con evaluación normal (p = 0.057). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los electrolitos séricos y en la creatinina sérica. Hubo una mayor prevalencia de hipertensión arterial en aquellos pacientes con alteraciones urinarias/enfermedad renal (18% vs. 5.8%), pero no resultó estadísticamente significativa.
Tabla 2 Hallazgos bioquímicos y prevalencia de pre-hipertensión arterial en los niños y adolescentes familiares de enfermos renales
* p obtenida por prueba de t pareada o por prueba exacta de Fisher, según el tipo de variable. ER: enfermedad renal; HTA: hipertensión arterial.
Los hallazgos urinarios y la estratificación de enfermedad renal en los once niños afectados se muestran en la Tabla 3. La alteración urinaria más frecuente fue hematuria (seis sujetos), seguida de microalbuminuria (cuatro sujetos). Siete estaban en estadio 2 de enfermedad renal y cuatro en estadio 1.
4. Discusión
En el presente estudio se encontró que el 24% de los niños aparentemente sanos con antecedente familiar de ERC tienen alteraciones urinarias/enfermedad renal. En otros países se ha reportado que los familiares en primer o segundo grado de pacientes con ERCT son de 2 a 3 veces más propensos a padecer una ERC5,8,9. En adultos se ha observado que los individuos con historia familiar de ERC son también más propensos a tener diabetes y obesidad10.
En los niños, la primera causa de enfermedad renal son las alteraciones estructurales de los riñones y tracto urinario. El 25% de los familiares directos pacientes con alteraciones estructurales de riñón pueden estar también afectados y se han detectado más de 20 causas monogénicas de alteraciones estructurales11,12. Llama la atención que en esta serie se desconocía la causa de la enfermedad renal en la mayor parte de los familiares de los participantes en el estudio, pero la proporción fue más alta (91%) en los sujetos con alteraciones urinarias/enfermedad renal. Generalmente se etiquetan como causa desconocida cuando no hay antecedentes de glomerulopatía (edema, proteinuria), en los estudios de imagen no hay evidencia de alteración estructural de riñón o vías urinarias y los riñones son demasiado pequeños para realizar una biopsia renal.
Existen otras nefropatías hereditarias como ciertas variantes de síndrome nefrótico, síndrome de Alport o mutaciones en el gen APOL (que se ha descrito en afroamericanos) (13,14; recientemente se ha descrito que los niños con enfermedad renal crónica, debida o no a alteraciones estructurales, tienen una mayor prevalencia de desequilibrios genéticos, como el aumento en el número de copias de genes de gran tamaño, la duplicación de cromosoma X (síndrome XXX) o bien, la deleción del cromosoma 17q1215. Sin embargo, no existen estudios al respecto en población mexicana.
En el trabajo realizado por Inserra y colaboradores en Argentina, se estudiaron 810 familiares de pacientes en hemodiálisis de los cuales 142 eran sujetos entre 5 y 18 años de edad. En esa población pediátrica encontraron una prevalencia de enfermedad renal del 14.1%16. No se menciona la edad de los pacientes en hemodiálisis, pero se asume que eran mayores de edad ya que el 96% de los sujetos pediátricos eran hijos de los pacientes; lo anterior difiere de los resultados observados en este estudio ya que todos los pacientes desarrollaron la enfermedad renal terminal en la edad pediátrica y fueron atendidos en el HIMFG.
El resultado normal en un tamiz no descarta que algunos sujetos puedan desarrollar enfermedad renal posteriormente. La recomendación es continuar participando en jornadas de detección oportuna, como lo hace el programa KEEP de adultos17. El diagnóstico temprano ofrece la oportunidad de realizar una biopsia renal y conocer la causa de la ERC familiar.
A pesar de referirse asintomáticos, el crecimiento de los niños con alteraciones urinarias/enfermedad renal se vio afectado (con un valor Z de talla significativamente menor que los participantes con evaluación renal normal), así como una TFG menor. La mayoría de los niños detectados por medio del tamiz se encontraron en estadio 2 de enfermedad renal; es decir, con una TFG entre 60 y 89 ml/min/1.73m2.
Las limitaciones del estudio son el tamaño de muestra, el haber realizado únicamente una visita de estudio, el desconocer la etiología de la uremia en la mayoría de los pacientes que desarrollaron ERCT en edad pediátrica y la falta de evaluación familiar de obesidad, hipertensión y conductas de riesgo.
Se considera que el estudio de los familiares de pacientes en terapia sustitutiva renal permite identificar individuos con etapas tempranas de enfermedad renal. Es importante tomar en cuenta este factor de riesgo en las estrategias para la detección temprana de la ERC en niños, ya que la intervención oportuna puede evitar o retrasar la progresión a etapa terminal.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
