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1. Introducción
Durante las últimas décadas, ha existido una tendencia al aumento en la inversión pública, a escala mundial, para promover el neurodesarrollo de los niños en edades tempranas. En este contexto, los objetivos del Desarrollo Sostenible 2030 de la Organización de las Naciones Unidas establecen como meta 4.2 ‘‘velar por que todas las niñas y todos los niños tengan acceso a servicios de atención y desarrollo en la primera infancia y a una enseñanza preescolar de calidad, a fin de que estén preparados para la enseñanza primaria’’1. Una de las razones para este reordenamiento es el reconocimiento y difusión de factores ambientales, tales como malnutrición, falta de cuidados y educación inadecuada, que son determinantes para un adecuado desarrollo infantil temprano (DIT)2. Este periodo, que abarca de los 0 hasta los 5 años, es de suma importancia, porque se establecen las bases de la arquitectura cerebral, y se constituye la estructura para la formación de nuevas habilidades cognitivas, sociales y emocionales3.
En el contexto internacional, la implementación de nuevos programas gubernamentales para impulsar el DIT en niños menores de 5 años ha demostrado su efectividad para favorecer el aprendizaje temprano y las habilidades cognitivas, y alcanzar un mejor nivel de desarrollo3-5. Entre los efectos a largo plazo observados, se encuentran una mayor cantidad de individuos que concluyen sus estudios de preparatoria, un mayor número de años estudiados, la obtención de mejores ingresos y una reducción en el crimen y embarazo durante la adolescencia6. Desde el punto de vista macroeconómico, existen datos que indican una recuperación de 3 a 7 dólares por cada dólar invertido en menores de 5 años6-8. Por ello, es primordial la articulación entre los sectores salud, educación y protección a la infancia para el establecimiento de acciones intersectoriales que sufraguen dichas necesidades4.
En México, a pesar de que la educación preescolar es obligatoria desde 2002, en 2013 tan solo el 44% de los niños de 3 años de edad ingresaban a primer año de preescolar9. Durante ese periodo, se implementaron estrategias adicionales con el objetivo de reducir la brecha en materia de acceso y permanencia laboral a poblaciones vulnerables. Así, en 2006, se creó el Programa Estancias Infantiles (PEI) de la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), en respuesta a la demanda de cuidado infantil10, con el objetivo de ‘‘apoyar a las madres, padres solos y tutores que trabajan, buscan empleo o estudian, cuyo ingreso per cápita estimado por hogar no rebasa la línea de bienestar (situación de pobreza) y declaran que no tienen acceso a servicios de cuidado y atención infantil a través de instituciones públicas de seguridad social u otros medios, con niños de entre 1 y 3 años 11 meses de edad, o hasta antes de cumplir los 6 años si tiene alguna discapacidad’’11.
Para el año 2012, el PEI había atendido un total de 1.05 millones de niños. Se estima que, si dicho programa se interrumpiera, el 34% de los beneficiarios tendría que dejar su empleo para poder atender a sus hijos12. Desde su creación, el PEI ha evolucionado, con modificaciones derivadas de diferentes evaluaciones13,14, y se ha constituido como un modelo integral y estandarizado que incluye, además de educación, el cuidado de la salud general del niño. Dicho modelo incluye la atención de los niños por 8 h diarias, de lunes a viernes, tiempo durante el cual se llevan a cabo diversas actividades sociales, motoras, cognitivas y de interacción, que promueven el DIT; aunado a esto, se otorgan dos alimentos por día15.
Con el propósito de explorar los resultados del modelo educativo, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el tiempo de permanencia en el PEI con el nivel de desarrollo en niños.
2. Métodos
Se realizó un estudio transversal de base poblacional en dos estados de México, seleccionados por tener características sociodemográficas y culturales diferentes. Uno de los estados (Baja California) está localizado en el noroeste del país, en la frontera con los Estados Unidos. Cuenta con 3,155,070 habitantes. Sus principales actividades económicas son la industria manufacturera, el turismo y la hotelería. El 90% de las viviendas cuenta con electricidad, agua y drenaje16. Por otro lado, Campeche, estado localizado en el sureste del país, tiene como frontera sur a Guatemala. Cuenta con 822,441 habitantes. Su economía se sustenta en el petróleo, el turismo, la agricultura, la pesca y la industria manufacturera. El 74.5% de las viviendas cuentan con electricidad, agua y drenaje16.
2.1. Población de estudio
Se incluyeron todos los niños de 12 a 48 meses de edad inscritos en estancias infantiles del PEI localizadas en los estados seleccionados durante el periodo de noviembre de 2014 a enero de 2015. Para cada participante se registró la siguiente información: sexo, edad, tiempo de asistencia a las estancias infantiles y la presencia de alguna discapacidad, reportada por la estancia y definida como ‘‘Toda persona que, por razón congénita o adquirida, presenta una o más deficiencias de carácter físico, mental, intelectual o sensorial, permanente o temporal’’11.
Se efectuó la medición del desarrollo utilizando el eje de áreas del desarrollo de la prueba Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI)17, una herramienta de tamiz, desarrollada18 y validada19 en México para la detección oportuna de problemas del desarrollo infantil en niños desde un mes de vida y hasta un día antes de cumplir los 5 años de edad. La prueba EDI tiene una sensibilidad y una especificidad adecuadas para identificar el nivel de desarrollo tanto global19 como por dominio20. El resultado que se obtiene se basa en un semáforo en el que se justifican las intervenciones diferenciadas a partir del resultado21, y cuyas propiedades han sido evaluadas y corroboradas en base poblacional para los niños identificados con riesgo de retraso22.
La evaluación del desarrollo se llevó a cabo por el personal responsable de cada una de las estancias incluidas en el estudio. Para la correcta administración de los ítems de la prueba EDI, se capacitó al personal mediante un curso y se reforzó la información con videos breves acerca de la técnica de evaluación para cada ítem. Para mantener la calidad de la información, los supervisores del programa de estancias de los estados participantes verificaron la correcta aplicación de la evaluación a los participantes. El supervisor colectó los formatos de aplicación en cada una de las estancias y llevó a cabo la captura electrónica de la información. A nivel central se conjuntó la información y se estructuró la base de datos final.
2.2. Descripción del instrumento
La prueba EDI consta de 26 a 35 ítems, agrupados en cinco ejes: factores de riesgo biológico, señales de alerta, señales de alarma, exploración neurológica y áreas del desarrollo (motor fino, motor grueso, lenguaje, social y conocimiento). Los resultados posibles son desarrollo normal (verde), rezago en el desarrollo (amarillo) o riesgo de retraso (rojo). Se puede clasificar en rojo a partir del resultado obtenido en uno o más de los siguientes ejes: áreas de desarrollo, exploración neurológica o señales de alarma. Para el grupo de edad de los participantes, la única razón por la cual se puede obtener un resultado global de rezago en el desarrollo es a través del eje de áreas del desarrollo17.
La evaluación del desarrollo se efectuó de manera global y para cada área de desarrollo de la siguiente manera:
Global. Se realizó de dos formas: semáforo y porcentaje global. El resultado del sistema de semáforo se obtuvo utilizando los criterios de la prueba EDI para el eje de áreas del desarrollo17, cuyas propiedades para la identificación de problemas han sido reportadas previamente20. Pueden existir tres resultados: normal (semáforo en color verde), cuando el participante cumple con todos o la mayoría de los ítems de su grupo de edad para todas las áreas del desarrollo evaluadas; rezago (semáforo en amarillo), cuando el participante realiza solo una actividad del grupo de edad que le corresponde en alguna o más áreas, o realiza todas o la mayor parte de las actividades del grupo de edad anterior; por último, riesgo de retraso (semáforo en rojo), cuando el participante cumple con solo uno o ningún ítem del grupo de edad anterior en una o más áreas del desarrollo.
Para obtener el porcentaje global, se consideró el número total de ítems hasta el grupo de edad del participante como denominador y el número de ítems correctos, multiplicado por 100 como numerador. Se establecieron dos puntos de corte: > 95% y 100%.
Por área de desarrollo. Se consideró el semáforo de forma individual para cada área. En el caso de motor grueso, fino, lenguaje y social, se describen los resultados para los niños de 12-48 meses. El área de conocimiento solo se evaluó en mayores de 36 meses; de ahí que solamente se muestran los resultados en esta área para el grupo de 37-48 meses. La forma de obtener el resultado es similar a lo descrito en el apartado de calificación global.
La variable de exposición fue el tiempo de permanencia en las estancias infantiles. Se clasificó en < 30 días, 1 a 5 meses, 6 a 11 meses, 12 a 17 meses, 18 a 23 meses y ≥ 24 meses. Las variables de ajuste fueron la edad de los niños agrupada en tres estratos (12 a 24 meses, 25 a 36 meses y 37 a 48 meses), sexo, presencia de alguna discapacidad y estado de la República Mexicana sede de las estancias.
2.3. Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresaron con mediana e rango intercuartílico (RIC).
Para conocer la asociación del tiempo de permanencia en la estancia y otras co-variables con la probabilidad de tener desarrollo normal (semáforo verde o nivel de desarrollo global > 95% o de 100%), se obtuvo la razón de momios de prevalencia (RMP) con intervalos de confianza del 95% (IC95%), de manera bivariada. Posteriormente, se obtuvo la RMP ajustada con IC95% mediante modelos de regresión logística, tanto para la probabilidad de un desarrollo normal global como por área de desarrollo (motor grueso, motor fino, etcétera).
Se consideró un valor de p < 0.05 a dos colas como significación estadística. Los análisis se realizaron utilizando el paquete IBM SPSS versión 20.0.
3. Resultados
Se incluyeron en el estudio 3,387 niños de 12 a 48 meses de edad, de 177 estancias infantiles (47.8% y 52.2% en los estados del noroeste y sureste, respectivamente). La mediana de los niños por estancia fue de 17 meses (RIC: 11.5-26.5) para Baja California y de 18 meses (RIC: 12-24) para Campeche.
De los niños evaluados, el 53% (n = 1,795) fue de sexo masculino. La distribución por edad fue la siguiente: 22.3% (n = 754) de 12 a 24 meses, 37.6% (n = 1,275) de 25 a 36 meses y 40.1% (n = 1,358) de 37 a 42 meses. El 1.3% (n = 43) de los niños presentaba discapacidad (Tabla 1).
3.1. Resultado del semáforo global
En el semáforo global para el total de la población, el 80.8% (n = 2,738) obtuvo un resultado normal; el 15.8% (n = 536), rezago en el desarrollo; y el 3.3% (n = 113), riesgo de retraso. Se encontraron diferencias significativas (p < 0.001) entre el tiempo de permanencia en las estancias y el semáforo global (Fig. 1A); se observó un incremento progresivo en los participantes con resultado normal (del 70.8% para < 1 mes y del 87.7% para > 24 meses en las estancias) y una disminución en el resultado anormal (rezago del 24% al 9.1% y riesgo de retraso del 5.2% al 3.2% para < 1 mes y > 24 meses en las estancias, respectivamente). Al tomar como referencia la categoría de permanencia de 0-30 días, se encontró una mayor probabilidad de tener un resultado normal (RMP crudo) en los participantes que estaban en las categorías de más de 6 meses de permanencia en las estancias (Tabla 2).
Figura 1 Distribución del resultado de la evaluación del desarrollo en los participantes en relación con el tiempo de asistencia a las Estancias Infantiles. A. Distribución del resultado como semáforo global. B. Distribución del resultado porcentual global.
Tabla 2 Razón de momios de prevalencia crudo y ajustado para obtener un resultado de desarrollo normal en el semáforo.
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
* La variable dependiente fue el nivel de desarrollo, tomando como referencia el resultado anormal.
** Se incluyeron en el modelo de regresión logística todas las variables (tiempo de estancia, sexo, grupo de edad, discapacidad y Estado). Bondad de ajuste >0.05.
*** Categoría de referencia.
Además, se encontraron diferencias significativas (p < 0.001) en la distribución del resultado normal por sexo (77.7% y 84.4% para hombres y mujeres, respectivamente); edad (75.1%, 82.4% y 82.6% para 12-24 meses, 25-36 meses y 37-48 meses, respectivamente); discapacidad (32.6% y 81.5% en los que tenían y no tenían discapacidad, respectivamente); y estado donde se evaluó (76.8% y 84.5% para Baja California y Campeche, respectivamente). Al analizar cada una de estas variables por separado, se encontró mayor probabilidad de tener un resultado normal (RMP crudo) para el sexo femenino, la edad > 24 meses, no tener discapacidad y ser originario del estado Campeche (Tabla 2).
Al ajustar la probabilidad de obtener el resultado de semáforo normal por las demás variables a través de un modelo de regresión logística, se encontró que no hubo diferencias por grupo de edad, no se modificó la mayor probabilidad de tener un resultado normal en el estado Campeche, se incrementó en el 3.2% la probabilidad de tener un resultado normal para el sexo femenino y la probabilidad de un resultado normal incrementó en el 12.5% si el participante no tenía alguna discapacidad. Así mismo, la probabilidad de tener un resultado normal por tiempo en estancias continuó sin ser significativa para el grupo de 1-6 meses; incrementó el 9.1% para el de 6-11 meses; disminuyó el 0.8% en el de 12-17 meses; disminuyó el 6.4% en el de 18-23 meses y aumentó el 17.3% en el grupo de >24 meses (Tabla 2).
3.2. Resultado porcentual global
El 98.7% con resultado normal, el 27.4% con rezago y el 0.9% con riesgo de retraso realizaban > 95% del número de ítems evaluados por grupo de edad; por otro lado, el 81.7% de los participantes con resultado global normal realizaba el 100% de los ítems.
En los participantes con rezago en el desarrollo que obtuvieron un porcentaje global del 95 al 99.9% (n = 147), el 96.6% solo fue en un área; de estos, el 81.7% realizaba todas las actividades del grupo de edad anterior y alguna de las de su grupo de edad, en comparación con el 55.8% y el 61.4%, respectivamente, para aquellos que obtuvieron un porcentaje global < 94.9% (n = 389). Se encontró que el 0.16% de los participantes con un resultado entre 95.0-99.9% obtuvo un resultado de riesgo de retraso, comparado con el 20.52% de aquellos participantes con un resultado global < 95%.
Se encontraron diferencias significativas (p < 0.001) entre el tiempo de permanencia en las estancias y el resultado porcentual global (Fig. 1B). Se observó un incremento progresivo en los participantes con el 100% de los ítems correspondientes a su edad (57.3 a 79.3% para < 1 mes y > 24 meses en estancias, respectivamente). De forma adicional, se encontraron diferencias significativas (p < 0.001) en la distribución del resultado global de 100% por sexo (62.5% y 70.1% para hombres y mujeres, respectivamente); edad (58.5%, 65.0% y 71.3% para 12-24 meses, 25-36 meses y 37-48 meses, respectivamente); discapacidad (7.3% y 44.2% en los que presentaban y no discapacidad, respectivamente); y el estado evaluado (57.3% y 74.0% en el estado del noroeste y del sureste, respectivamente). Al evaluar para cada variable la probabilidad de tener un resultado del 100%, se encontraron resultados similares a lo descrito para el resultado de semáforo normal (Tabla 3).
Tabla 3 Razón de momios de prevalencia crudo y ajustado para porcentaje global de 100% en nivel de desarrollo.
IC95%: Intervalo de confianza de 95%.
* La variable dependiente fue el nivel de desarrollo, tomando como referencia el resultado anormal.
** Se incluyeron en el modelo de regresión logística todas las variables (tiempo de estancia, sexo, grupo de edad, discapacidad y Estado). Bondad de ajuste >0.05.
*** Categoría de referencia.
3.3. Resultados por área de desarrollo
Para cada una de las áreas se observó una asociación significativa (p < 0.001) entre el tiempo en las estancias y el resultado en el semáforo (Fig. 2). Al ajustar por sexo, estado, discapacidad y grupo de edad, se observó un incremento progresivo y significativo en la probabilidad de obtener un resultado normal, tomando como referencia los participantes que estuvieron menos de 6 meses en estancias para las áreas de lenguaje y social. Para las áreas motor grueso, motor fino y conocimiento fue significativo a partir de los 12 meses (Tabla 4).
Figura 2 Distribución del resultado del semáforo por área del desarrollo evaluada en los participantes en relación con el tiempo de asistencia a las Estancias Infantiles.
Tabla 4 Probabilidad de desarrollo normal por área evaluada de acuerdo al tiempo de permanencia en la estancia.*
RMP: razón de momios de prevalencia; IC95%: intervalo de conanza de 95%.
* Modelo de regresión logística ajustado por sexo, estado, presencia de discapacidad y grupo de edad (en a˜nos).
** Categoría de referencia para el tiempo en estancias. Bondad de ajuste >0.05.
4. Discusión
Los resultados de este estudio, el primero que se realiza en niños menores de 3 años en ambiente de estancias infantiles, mostraron un incremento progresivo y significativo en la probabilidad de tener un desarrollo normal a partir de la permanencia en el PEI de más de 6 meses comparado con aquellos niños que tenían menos de un mes en el programa, independientemente de la edad. Esto corrobora la importancia crucial de promover la incorporación de los niños a programas de estancias infantiles que incluyan actividades para favorecer su desarrollo desde edades tempranas.
Es interesante resaltar que los estudios que han evaluado el desarrollo de niños en población general de este grupo de edad utilizando la prueba EDI23,24, han reportado una disminución del 3.1% en la proporción de niños con desarrollo normal a los 3 años de edad en comparación con niños de 1 año de edad. De acuerdo con los resultados de este estudio, lo anterior sugiere que la permanencia en las estancias infantiles puede ser un factor protector para rezago/riesgo de problemas en el desarrollo; esto concuerda con los hallazgos de otros autores con respecto a la educación preescolar5,6,25.
Una aportación adicional es que estos datos corroboran los resultados de una evaluación del PEI realizada en 201113,14, que identificó un impacto positivo en las áreas personal-social y de comunicación y añadió el efecto positivo en las áreas motora gruesa, motora fina y cognitiva.
Se debe reconocer que la población estudiada es de alta vulnerabilidad por su bajo nivel socioeconómico. Será necesario realizar estudios que permitan evaluar si se mantiene el efecto positivo en otros grupos poblacionales sin tantas desventajas sociales. Por otro lado, si bien se ha demostrado que hay diferencias en el nivel de desarrollo por sexo, también debe profundizarse en otras variables no estudiadas que se relacionan con determinantes sociales, y efectuar el seguimiento de los niños en el PEI para corroborar el cambio/mejora en el nivel de desarrollo asociado directamente con un mayor tiempo en estancias.
En conclusión, el tiempo de permanencia en el PEI a partir de 6 meses incrementa, de forma significativa y progresiva, la probabilidad de tener un desarrollo normal independientemente del sexo y edad. Se requiere de una evaluación longitudinal para corroborar este resultado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
