Introducción

Las mujeres con enfermedad renal crónica (ERC) sufren una variedad de problemas ginecológicos que con frecuencia no son reconocidos¹. Desde hace varios años se ha establecido que la ERC se asocia con trastornos neuroendocrinos, desaceleración del crecimiento y disfunción sexual, que pueden aparecer desde la pubertad^1,2. En particular, sobre los problemas menstruales en pacientes con ERC, la progresión a la falla renal puede condicionar el deterioro del ciclo menstrual normal y conducir a ciclos irregulares y anovulatorios³; el patrón menstrual típico en las mujeres con ERC es la oligomenorrea y la amenorrea, que puede ocurrir desde la menarca⁴.

A pesar del conocimiento que se tiene de los trastornos menstruales en las mujeres con ERC, en la actualidad aún no están del todo definidos los posibles mecanismos involucrados; los más estudiados son los aspectos endocrinológicos. Se ha documentado la ausencia de una adecuada liberación cíclica de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el hipotálamo, lo cual conduce a la pérdida del pulso normal de hormona luteinizante (LH), que resulta en una disminución de los niveles de estradiol y testosterona^2,5,6. También se ha observado inhibición central en la liberación de gonadotropinas, con disminución de la secreción de estrógenos por el ovario. A medida que la enfermedad renal progresa, se instala un hipogonadismo hipogonadotrófico y amenorrea, con mayor riesgo de osteoporosis³. Por otro lado, la hiperprolactinemia es común en pacientes con ERC, ya que se ha descrito que ocurre del 20 al 80% de las pacientes. Los niveles de prolactina se elevan por aumento de su producción y disminución de su aclaramiento, lo que deriva en la supresión de las gonadotropinas y conduce a anovulación, ciclos menstruales irregulares e hipoestrogenemia y galactorrea^7,8. Asimismo, la elevación de leptina se ha señalado como otro factor que contribuye a las anormalidades del ciclo menstrual, ya que influye en la liberación de GnRH^9,10.

En general, el manejo del sangrado menstrual abundante en las adolescentes con ERC sigue las pautas que se han establecido para las pacientes sin enfermedad subyacente, donde la monitorización de la cantidad del sangrado a través del calendario menstrual coadyuva para establecer la gravedad del sangrado y proporcionar un tratamiento específico^11,12.

Además, para el tratamiento de las alteraciones menstruales se debe considerar la etiología y el objetivo final del tratamiento. En este contexto, el objetivo del tratamiento hormonal en el manejo de las alteraciones menstruales es la inhibición del sangrado en un periodo de tiempo de 72 horas desde su instauración o la regularización del mismo durante los 3 meses después de su instauración. De esta forma, la piedra angular son los estrógenos y progestágenos, los cuales causan proliferación endometrial, aumentan el ­fibrinógeno y los factores de coagulación (V, VIII, IX), además de promover la agregación plaquetaria, con lo que se induce la hemostasia^13,14.

En general, el tratamiento del sangrado menstrual anormal en adolescentes con ERC se basa en las guías descritas anteriormente, en vista de que no hay información o recomendaciones específicas para este grupo particular de pacientes. Es posible que la ausencia de recomendaciones se deba a que no hay ­estudios donde se haya descrito la efectividad de un tratamiento en particular en estos casos.

Después de realizar una amplia revisión de la literatura, se encontró que el estudio de las alteraciones menstruales en pacientes con ERC es muy limitado­^15-18, sobre todo con respecto al tratamiento. Desde hace varios años, en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI se han identificado y tratado adolescentes con ERC que cursan con trastornos menstruales; sin embargo, no se dispone de la información global para determinar el impacto que ha tenido el tipo de tratamiento empleado. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue describir la experiencia de la Clínica de Ginecología Pediátrica sobre la respuesta clínica al tratamiento hormonal de las adolescentes con ERC con hemorragia uterina anormal, evaluándola en las diferentes etapas de la enfermedad: prediálisis, diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal.

Métodos

Se realizó un estudio de serie de casos de adolescentes con ERC estadio IV y V, de acuerdo con la escala de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)^18,19, atendidas entre 2008 y 2015. Se incluyeron pacientes adolescentes en prediálisis, diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal, con sangrado o hemorragia uterina anormal y que recibieron tratamiento en la Clínica de Ginecología Pediátrica. Se excluyeron las pacientes con expedientes clínicos incompletos.

Después de una búsqueda intencionada en los diferentes registros de la clínica de Ginecología, se identificaron 15 adolescentes con ERC que fueron atendidas por sangrado uterino anormal; del total, solamente se pudieron recuperar 11 expedientes clínicos completos.

De los expedientes de las adolescentes que cumplieron con los criterios de selección, se registró la edad, peso, talla, tiempo de evolución y etiología de la ERC, e inicio y tipo de terapia de sustitución de las pacientes. También la edad de inicio del desarrollo puberal, estadio puberal en el momento de la evaluación y las características de los ciclos menstruales. De acuerdo con las notas médicas, se registró la evolución del sangrado menstrual, en el cual se especifica la frecuencia, cantidad y duración del ciclo menstrual o, de forma indirecta, en relación con el número de toallas sanitarias utilizadas por día. Esto se realizó con la finalidad de evaluar la respuesta clínica en cada una de las pacientes, sin perder de vista los objetivos del tratamiento, ya fuera con fines de inhibición (cese) completa de la hiperpolimenorrea dentro de las primeras 72 horas ­desde el inicio del sangrado, o bien la regularización del sangrado menstrual, con ciclos con una periodicidad de 28 ± 7 días, con una duración de sangrado menstrual de 4 ± 2 días y con una cantidad de sangrado de 60 ± 20 ml o la utilización de < 6 toallas sanitarias²⁰. Asimismo, se identificó el tipo de tratamiento hormonal utilizado (estrógenos, progestágenos o combinados) y las dosis y ciclos recibidos con los cuales se regularizó el ciclo menstrual, con lo cual se definió la respuesta al manejo hormonal utilizado.

Antes del inicio del estudio, el proyecto se sometió a evaluación por el Comité Local de Investigación en Salud y se determinó su aprobación mediante el número de registro R-2012-3603-31.

Resultados

De las 11 pacientes incluidas, la edad en el momento de la primera consulta por el problema menstrual fue variable, entre los 12 y los 16 años. De acuerdo con el momento de la primera evaluación, una paciente se encontraba en prediálisis, nueve en terapia de sustitución, siete en diálisis peritoneal (DP) y tres en hemodiálisis (HD). El tiempo de evolución de las ERC varió de uno a siete años. De acuerdo con el desarrollo puberal, las pacientes se clasificaron en Tanner mamario IV (n = 8) y Tanner III (n = 3) (Tabla 1).

En cuanto al motivo de la consulta, en las 11 pacientes se debió a sangrado menstrual abundante, considerado como hipermenorrea, hiperpolimenorrea o polimenorrea, y en todas las pacientes se determinó como causa del trastorno menstrual la hemorragia uterina anormal. En cuanto al tratamiento, en la mayoría de los casos inicialmente se trató de inhibir el sangrado mediante clormadinona o medroxiprogesterona y, posteriormente, con anticonceptivos orales combinados. El manejo de la hemorragia aguda con clormadinona consistió en dosis de 6 mg/día durante tres días, 4 mg/día durante otros tres días y 2 mg cada 24 horas (Tabla 2).

Con el propósito de brindar una mejor perspectiva de la evolución de cada paciente y debido a lo heterogéneo de la presentación individual, a continuación se describe cada una de las pacientes.

Discusión

Las alteraciones menstruales en adolescentes son muy comunes, en particular en los primeros años posteriores a la menarca, en vista, fundamentalmente, de la falta de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. La evaluación y tratamiento de las adolescentes con enfermedades crónicas, quienes además del problema de base presentan trastornos menstruales, son motivo de preocupación para el equipo de salud. En especial, en el caso de las pacientes con ERC, cuando se presentan con menstruaciones abundantes, puede ser complicado mejorar los niveles de hemoglobina^5,9.

Desde hace años existen diferentes recomendaciones y guías para el manejo de los trastornos menstruales en adolescentes. En estos documentos se pone de manifiesto que el tratamiento debe basarse en las condiciones generales de cada paciente (estado hemodinámico y niveles de hemoglobina), así como en la cantidad del sangrado menstrual. En general, en casos de sangrado agudo y abundante, la mejor conducta sería la inhibición de la menstruación, y cuando el sangrado menstrual es prolongado e irregular pero no tan profuso, entonces el objetivo del tratamiento se enfocaría a la regulación de los ciclos menstruales^11-14.

A pesar de estas recomendaciones, es muy limitado el número de publicaciones sobre la experiencia del tratamiento de los trastornos menstruales en pacientes con enfermedades crónicas, y las pacientes con ERC no son la excepción. En este último grupo de pacientes fue muy interesante descubrir, después de realizar una búsqueda amplia de la bibliografía sobre el tema, que no hay estudios donde se haya documentado la experiencia­ de lo que ocurre en otros centros hospitalarios. Las diferentes publicaciones que pudimos localizar se refieren al reporte de casos aislados^15-18.

En cuanto al proceso diagnóstico, también es necesario destacar que en todas las pacientes se lleva a cabo un escrutinio de cada uno de los aspectos que se recomiendan ante un caso de trastorno menstrual^12,20-23. Así, para cada paciente deben solicitarse niveles de hormonas y ultrasonido pélvico, con el propósito de identificar posibles causas y de orientar el tipo de tratamiento. De ahí que, como se observó en los resultados mostrados, se pudieron identificar trastornos como hipotiroidismo, cistoadenoma de ovario y presencia de quiste simple de ovario.

Es importante destacar que hubo dos pacientes en quienes fue necesaria la atención unos meses después de presentar la menarca. Si bien se espera la presentación de alteraciones menstruales por la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, el riesgo de descompensación hemodinámica en estas pacientes fue alto y no permitía mantener un manejo expectante.

Con respecto al tratamiento, en términos generales permitió controlar el sangrado menstrual en la mayoría de las pacientes. Como se describió, en casi todos los casos, el primer esquema de tratamiento se basó en la disminución o inhibición del sangrado con progestágenos (más frecuentemente clormadinona) y, posteriormente, el uso de anticonceptivos combinados para la regularización de los ciclos^13,14,24,25. Sin embargo, también se pudo observar que existen pacientes en las que, a pesar de seguir el mismo esquema de tratamiento, no fue posible controlar el sangrado de una manera óptima, por lo que fue necesario el uso de clormadinona y medroxiprogesterona por tiempo prolongado. Al respecto, en los pocos casos de la literatura se describen pacientes que, ante la falta de respuesta a estos fármacos, han requerido el uso de otras intervenciones, como la ablación endometrial o la utilización del dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel^15,16. Otro aspecto importante a considerar en estas pacientes son los efectos colaterales que tienen los hormonales utilizados, tales como los estrógenos, que incrementan el riesgo de trombosis, y los progestágenos, por el riesgo de condicionar descontrol hipertensivo por retención hídrica, lo que contribuye al manejo complejo de las pacientes con ERC. Estos aspectos deben ser estrechamente vigilados, principalmente en pacientes que se encuentran en hemodiálisis, y sobre todo con fístulas arteriovenosas.

A pesar que este es el primer estudio donde se informa de manera más amplia del pronóstico de este tipo de pacientes, y en el que los hallazgos son alentadores debido a la buena respuesta en general que presentaron las adolescentes con ERC y trastornos menstruales, es importante reconocer las limitaciones de este trabajo. La principal es que se trata de un estudio retrospectivo donde toda la información se obtuvo del expediente clínico. Esta situación no permitió encontrar toda la información necesaria para la mejor descripción de cada uno de los casos. Por ejemplo, a pesar que la evaluación del estadio puberal y el análisis del calendario menstrual es una actividad que siempre se lleva a cabo durante la consulta de Ginecología, no en todas las notas clínicas estaba descrito; lo mismo sucedió con los datos puntuales de las diferentes determinaciones de los niveles hormonales. Además, se pudo comprobar que no existe un criterio uniforme y objetivo para evaluar el comportamiento de las pacientes una vez que se inicia el tratamiento encaminado al control del sangrado menstrual. En este estudio, para la descripción de la evolución de cada paciente, fue necesario revisar con detalle cada nota clínica para definir si la terapia había sido o no efectiva o favorable.

Otra limitante fue no haber considerado como una posible variable de confusión la uremia, independientemente del tipo de terapia de sustitución, ya que se ha observado que cuanto mejor sea la dialisancia, los trastornos menstruales son menores. Tampoco se contempló el estado de nutrición, y tanto la desnutrición como la obesidad son causas de trastornos menstruales²⁵. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este es un estudio retrospectivo, por lo que sería muy difícil establecer de manera confiable el estado de nutrición de los pacientes en ERC en los diferentes momentos en que se presentaron los trastornos menstruales.

Por lo anterior y en vista de los resultados obtenidos en el presente trabajo, se espera continuar con la forma en que se realiza el proceso diagnóstico-terapéutico de este grupo de pacientes, registrando y documentando de manera más objetiva cada uno de los casos que en el futuro se presenten, a fin de disponer de mejor información. Otro punto primordial será tratar de que se incluya, como parte de la evaluación integral en todas las adolescentes con ERC, el escrutinio de su patrón menstrual. Además, será interesante buscar intencionadamente a las adolescentes con ERC que tienen amenorrea u oligomenorrea, ya que es un grupo que no está representado en este trabajo.

En conclusión, las adolescentes con ERC con hemorragia uterina anormal requieren de una evaluación integral que incluye la determinación de niveles séricos de hormonas, así como la realización de ultrasonido pélvico. Basándonos en la experiencia de la Clínica de Ginecología Pediátrica, el tratamiento con progestágenos o anticonceptivos orales demostró ser efectivo.