Introducción

Las mordeduras de animales a niños constituyen un importante problema de salud^1-13. Pueden producir lesiones de diversa gravedad, con riesgo de secuelas cicatriciales, funcionales, complicaciones infecciosas y daño psicoemocional, con elevados costos sanitarios^1-8.

Las consecuencias para la salud humana dependen de la especie animal involucrada, del estado de salud del animal, de la edad y el estado de salud del niño víctima de la mordedura y de la capacidad de acceder a una atención sanitaria adecuada y oportuna^4,7,9,10,12. Los niños pueden sufrir mordeduras de un gran número de especies animales; sin embargo, las más importantes en frecuencia son las causadas por perros y animales silvestres^3-7,9.

Las mordeduras de perro son causa de decenas de millones de lesiones cada año, y los niños son quienes corren mayor riesgo. La rabia transmitida por mordeduras de perro y animales silvestres, como murciélagos y primates, constituye una gran preocupación para la salud^3-11.

La hospitalización de niños por mordeduras de animales se debe mayoritariamente a sus complicaciones infecciosas y estético-funcionales, frecuentemente con la necesidad de reparación quirúrgica en bloque bajo anestesia^3,6,7,13.

El presente estudio se llevó a cabo en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), que es un hospital público de tercer nivel, centro de referencia nacional para la atención de niños y adolescentes, ubicado en Montevideo, Uruguay. Son escasos los estudios sobre este motivo de hospitalización. Describir y caracterizar este problema de salud podría contribuir a mejorar su abordaje.

El objetivo de este trabajo fue describir las características clínicas y epidemiológicas, los tratamientos y las complicaciones de las lesiones por mordeduras de animales en niños hospitalizados en un centro de referencia en Uruguay.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Se incluyeron niños de 0 a 15 años hospitalizados por mordeduras de animales en el HP-CHPR, desde el primero de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2017. Se realizó la revisión de las historias clínicas en formato de papel.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, circunstancia de la mordida (mes del año y lugar) y animal involucrado. En caso de mordedura por can, se indagaron el nombre del propietario, el estado de salud del animal, la vacuna antirrábica, los síntomas de rabia y la muerte del animal.

Con respecto a las lesiones observadas en el examen clínico, se indagaron el número, la topografía, la profundidad, el tipo, la gravedad y los tratamientos. Se analizó la presencia del registro de notificación del evento a la Unidad de Zoonosis y Vectores, División de Epidemiología del Ministerio de Salud, y al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico, de la Cátedra de Toxicología, Facultad de Medicina.

Se registraron el lugar de hospitalización (sala de cuidados moderados o cuidados intensivos), los días de hospitalización y las complicaciones.

Para los efectos de este estudio, se consideró lesión por mordedura grave aquella que, directamente o por cercanía con vasos sanguíneos o la vía aérea, implicara riesgo vital real o potencial, comprometiera planos profundos (fascia, músculo, periostio), presentara lesiones desgarrantes extensas con pérdida de sustancia o provocara pérdida parcial o total de alguna función. También se consideró como lesión grave o potencialmente grave todo evento por mordedura de animal ponzoñoso (arácnidos, ofidios).

Resultados

Durante el periodo de estudio fueron hospitalizados 106 niños por mordeduras de animales, correspondiendo al 9.2% (106/1152) de las consultas por este motivo en el Departamento de Emergencia Pediátrica del HP-CHPR^a.

La media de edad al ingreso fue de 4.5 años (4 meses a 15 años). El 62.3% (n = 66) fueron menores de 5 años, y el 57.5% (n = 61) eran de sexo masculino. La consulta fue inmediata a la mordida en el 76.4% (n = 81). En el 23.6% (n = 25), la consulta se realizó en la evolución, motivada por alguna complicación.

Las lesiones por mordeduras predominaron en los meses de primavera y verano (54.7%; n = 58) y el 67.9% (n =72) se produjeron en el domicilio o sus alrededores. En la Figura 1 se expresa la distribución por mes de la hospitalización por mordeduras de animales en la población incluida.

Figura 1 Distribución mensual de las hospitalizaciones por mordeduras de animales en un centro de referencia en Uruguay (n = 106). 

Los animales involucrados, en primer lugar, fueron perros (80.2%, n = 85), seguidos de roedores (8.5%, n = 9) y arácnidos (4.7%, n = 5). En la Tabla 1 se muestran las especies involucradas. En cuanto a las mordeduras de perro, en el 41.2% de los casos el perro era conocido por el niño (vecino, familiar), en el 22.4% era propio, en el 18.6% era desconocido y en el 40.2% no se contaba con el dato. La observación del can por 10 días se registró únicamente en el 11.8% de los casos. Se especificó que no existía clínica sugestiva de rabia en el 13%. Se registró vacunación antirrábica en el 14.2%; el 7.1% de los perros la presentaba vigente. No se constataron registros de fallecimientos de canes. Se encontró un importante subregistro de las variables vinculadas al estado de salud y a la inmunidad del perro agresor.

En cuanto a las lesiones por mordeduras de animales de los niños hospitalizados, se encontraron como únicas el 61.3% (n = 65), superficiales el 80.2% (n = 85) y en su mayoría de tipo laceración (60.4%, n = 64). La topografía más frecuente fue la cara (51.8%), seguida por los miembros superiores (31.1%). En los menores de 5 años predominaron las lesiones en la cabeza y el cuello (56%, n = 37; p < 0.045); en los mayores de 5 años se presentaron lesiones de miembros (47.5%, n = 19; p = 0.076).

Se detectaron lesiones leves en el 67.9% (n = 72) y graves en el 32.1% (n = 34). Dentro de las graves, 24 de las 34 fueron por canes (p < 0.031), y 5 de los 24 perros eran de raza pitbull. En la Tabla 2 se muestran las características clínicas de las lesiones producidas por las mordeduras de los animales.

Se identificaron complicaciones en el 77.4% (n = 82) de los niños: el 47.6% de tipo infecciosas (n = 39), celulitis en 30 de 39, y abscesos en 7 de 39. El 39% de las complicaciones fueron estético-funcionales (n = 32): cicatrices (25/32), leves (18/25), moderadas o graves con necesidad de injertos o amputación (7/25: tres niños con secuelas graves de cara, tres amputaciones de falanges, un arrancamiento completo de pabellón auricular) o funcionales (7/32: cinco niños con hemiparesia/hemiplejia, dos parálisis facial por lesión del séptimo par craneano). Se registró un caso de loxoscelismo cutáneo-visceral o sistémico en un paciente de sexo masculino de 5 años que acudió a consulta por mal estado general y palidez ictérica, agregando en la evolución hematuria microscópica en apirexia. En la Tabla 3 se expresan las complicaciones registradas.

Se solicitaron estudios microbiológicos en el 21.7% (n = 23): cultivos de la lesión (15/23) y hemocultivos (10/23). Se aisló el agente etiológico en tres casos: en dos Streptococcus pyogenes, y en uno, Pasteurella canis.

Se indicó profilaxis con antibióticos en el 81.1% (n = 86). El antibiótico más prescrito fue ampicilina-sulbactam intravenoso, en el 58.1% (n = 50), con una media de duración del tratamiento de 8 días (rango: 1 a 36 días).

Al momento de la hospitalización, el 78.3% (n = 83) de los niños presentaba vacuna antitetánica vigente. Se administraron ocho refuerzos de vacuna antitetánica, se iniciaron tres esquemas con vacuna antirrábica y gammaglobulina (dos por mordedura de murciélago y uno por perro que se utilizaba para la caza)^b. Se utilizaron antídotos en cuatro pacientes (tres por mordedura de ofidio y uno por arácnido)^c. En los casos de mordedura por ofidio, en dos de ellos se identificaron ejemplares de la especie Bothrops alternatus; en el caso restante no se logró identificar la especie, pero provenía de una zona de presencia frecuente de esta especie. En el caso del arácnido, el antídoto se administró a un paciente de 3 años que acudió a consulta a las 48 horas posteriores a la mordedura, con loxoscelismo visceral; no se registraron otros tratamientos. En la Tabla 4 se muestran los tratamientos realizados. Se encontró el registro de la notificación del evento (mordedura) en el 20.7% de los casos^2,3.

La hospitalización inicial se realizó en salas de cuidados moderados en el 91.5% (n = 97) de los casos, requiriendo el ingreso a la unidad de cuidados intensivos el 8.5% (n = 9): siete por mordedura de can y dos por mordedura de ofidio. El principal motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos fueron las complicaciones traumatológicas de cara y cráneo (6/9). La media total de días de hospitalización fue de 4.25 días (rango: 1 a 42 días).

Del total de los niños hospitalizados por mordeduras en el periodo de estudio, dos reingresaron en la evolución: uno debido complicaciones infecciosas y el otro para una nueva reparación quirúrgica. No se registró letalidad durante el periodo.

Discusión

Se estima que el 0.5-1% de las consultas en urgencias pediátricas se deben a mordeduras de animales^1,2,13, y que se hospitalizan el 10-30% de los niños que consultan por este motivo, en concordancia con lo registrado en esta serie^1,3,5-7,13.

Se presenta una revisión de 4 años de hospitalizaciones por mordeduras de animales en un centro de referencia pediátrico del subsector público del Uruguay. Es necesario puntualizar que este problema de salud, según refiere la bibliografía, se encuentra relacionado con la pobreza y las malas condiciones del control de la fauna canina^3,8,11, por lo que los resultados de este estudio no se pueden generalizar a otros centros de Uruguay y de la región.

Los varones en edad escolar fueron el grupo más afectado; datos similares han sido reportados por la literatura nacional e internacional^1-6. Los eventos predominaron durante los meses de primavera y verano, fueron domiciliarios o peridomiciliarios, siendo más frecuentes en horas vespertinas, los fines de semana, en días festivos y en los meses de calor, vinculados con la recreación infantil^3-5,8.

Los perros fueron los animales más frecuentemente involucrados, representando un importante problema de salud^1-11,13; esto puede deberse a que son las mascotas preferidas por las familias. De acuerdo con una encuesta telefónica realizada en mayo de 2017 en Uruguay por el Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca, el 67% de los hogares tenían al menos una mascota, en su mayoría perros. Uruguay presenta una población canina actual de 1,740,000 perros, sin contar a los perros sin dueño. Esta cifra permite afirmar que existen tres perros por cada 10 habitantes, superando las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, de un perro por cada 10 habitantes^d.

La bibliografía refiere la existencia de razas de perros más «agresivos» (pitbull, cimarrón, rottweiler y ovejero alemán), las cuales presentan alto riesgo y han sido implicadas en episodios graves de mordeduras en niños^1-3,6,9. El dato de la raza carece de valor si se desconoce la proporción que ocupa cada raza en el total de la población canina de un país. Además, es conocido que la tendencia a morder de un perro depende de otros factores distintos de la raza: herencia, socialización, entrenamiento, experiencias previas, estado de salud del animal y conducta de la víctima^3,9. En esta serie, las razas más identificadas fueron el pitbull y a continuación el cimarrón, coincidiendo con los datos reportados por Cedrés, et al.¹³ Cabe destacar que estas razas no son las predominantes en el país, según datos del Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca, siendo más frecuente en los hogares el perro mestizo o cruza (47%), seguido del caniche (11%) y el pastor alemán (6%)³. En su mayoría, la mordedura la realizó un perro conocido, que puede ser propio o del vecino, lo cual es coincidente con los datos reportados^1-3,6,9,13.

Los roedores fueron la segunda especie animal en frecuencia causante de hospitalización. Se observa en todo el mundo un incremento de lesiones y mordeduras por roedores en áreas urbanas y rurales^7,9,10, así como un incremento en los reportes de casos de enfermedades transmitidas por estas especies. Los niños que sufren mordeduras de ratas son provenientes de zonas vulnerables, de bajo nivel socioeconómico y cultural, con escaso saneamiento y dificultades de acceso al agua potable¹⁰.

Las mordeduras de animales en esta serie produjeron lesiones, en su mayoría únicas y superficiales, de carácter leve. La cabeza y el cuello fueron los sectores más comprometidos, seguidos por los miembros superiores. La afectación de la cabeza y el cuello fue más frecuente en niños menores de 5 años, encontrándose una asociación estadísticamente significativa^1-6,8. Un dato discordante en los diversos estudios previos es el análisis de la gravedad de las lesiones producidas por mordeduras de animales. Esta variabilidad puede deberse a las distintas definiciones adoptadas para considerar como grave o potencialmente grave una mordedura.

El porcentaje de complicaciones por mordedura de animal es heterogéneo (10-50%), dependiendo de la edad del niño, del estado de salud e inmunidad, de la topografía de la lesión y su profundidad, y del animal involucrado^5,6,13,14. Las complicaciones y la necesidad de cirugía reparadora bajo anestesia en bloque quirúrgico constituyen el principal motivo de hospitalización en la población pediátrica, como se observó en esta serie. Predominaron las complicaciones infecciosas, seguidas de las estéticas, a diferencia de lo reportado previamente en trabajos nacionales¹³.

Entre las complicaciones infecciosas, las más frecuentes fueron celulitis y abscesos, refiriéndose también en la literatura la tenosinovitis, la artritis séptica, la osteomielitis y la septicemia, entre otras^3,5,6. La mayoría de las infecciones vinculadas a mordeduras por animales son de etiología polimicrobiana, siendo los agentes aerobios aislados con mayor frecuencia Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp. y Pasteurella multocida, y predominando entre los anaerobios Fusobacterium sp. y Bacteroides^{1,4,8,12,14-18}.

Existen controversias en las recomendaciones que justifican la prescripción y la duración de los tratamientos antimicrobianos^1,4. La recomendación de prescribir antibióticos profilácticos está dada por la presencia de factores de riesgo para la infección, la presentación clínica y la existencia de parámetros infecciosos^1,8. Se describen como factores de riesgo para infección la edad (menor de 1 año), las heridas punzantes localizadas en manos, pies, cara y cuello, las heridas próximas o contiguas a vasos sanguíneos, linfáticos o articulación protésica, así como las heridas por mordedura de gato, las que motivaron consulta tardía (más de 12 horas) o se producen en un huésped inmunodeprimido^{1,4,5,8,9,12,14}. El antibiótico recomendado en la mayoría de las guías internacionales es amoxicilina-ácido clavulánico por 3 a 5 días, de acuerdo con la evolución. Este antimicrobiano es efectivo dada su acción sobre las bacterias aerobias y anaerobias de la cavidad oral de la inmensa mayoría de los animales y la flora propia de la piel del paciente^{1,4,8,9,12,14}. Se registraron dos casos de fiebre probable por mordedura de rata, siendo una situación que debe tenerse en cuenta por su potencial gravedad en todo paciente que haya sufrido una mordedura por un roedor y presente fiebre en la evolución^7,10.

La inmensa mayoría de los niños hospitalizados requirieron sutura. La bibliografía refiere que la mayor parte de las heridas por mordeduras pueden ser suturadas si la consulta es precoz y si se aplica una buena técnica quirúrgica, asociándose con una menor posibilidad de infección respecto a las que se mantienen abiertas^1,19-22. En general, las heridas pequeñas y simples en los miembros pueden permanecer abiertas bajo vigilancia; en cambio, las heridas extensas localizadas en la cara y el cuello deben ser suturadas y recibir estricto control¹. Los expertos recomiendan enfáticamente que la reparación se haga en el menor tiempo posible, dado que esto se asocia con una cicatrización menos hipertrófica y con menor posibilidad de secuelas cicatriciales y funcionales. Además, en caso de existir lesiones subyacentes a nervios, tendones o vasos sanguíneos, estos pueden repararse desde un inicio, lo que repercute en una mejor recuperación funcional posterior con menor número de secuelas estéticas^19-22. En esta serie, las complicaciones estético-funcionales fueron las segundas en frecuencia. Si bien las cicatrices leves fueron las más registradas, se encontró un número no despreciable de cicatrices moderadas-graves con secuelas funcionales por lesión de nervios. La literatura refiere que la cara y los miembros son los sectores más afectados por las secuelas cicatriciales, dejando en muchos casos cicatrices queloides poco estéticas, y en ocasiones con afectación de la funcionalidad, principalmente cuando se localizan en las articulaciones de las manos o los pies^20,21. Las lesiones de nervios y sus secuelas, como se registró en este estudio, requieren un abordaje quirúrgico particular, como puede ser la utilización de colgajos de piel e injertos cutáneos que pueden utilizarse de manera conjunta o individual²². Una adecuada evaluación inicial analizando la gravedad de la herida con el uso de escalas de gravedad, como la descrita por Lackmann, permitirá individualizar el tratamiento adecuado en cada caso^21,22.

Las complicaciones psicoemocionales no fueron evaluadas en el presente estudio. La bibliografía describe casos de estrés postraumático, pesadillas y temor a los animales^2,5, por lo cual es importante considerar el abordaje psicoemocional desde el inicio de la intervención.

En consideración a los tratamientos específicos, se evidenció una baja incidencia de profilaxis antirrábica, probablemente vinculada a las normativas del Ministerio de Salud, que realiza el seguimiento de la enfermedad. Uruguay es considerado un país libre de rabia humana desde 1966, y el último caso de rabia canina se registró en 1983^1,23. De los tres casos en que se indicó el esquema de vacuna más inmunoglobulina antirrábica, dos eran niños mordidos por murciélagos, animales al norte del país que se han reportado como transmisores de rabia a otros animales (vacas, caballos y ovejas), y el otro fue por mordedura de perro de caza, siendo este un factor de riesgo para rabia descrito en la literatura²³.

La indicación de sueros antiarácnidos (antiloxosceles) es discutida, ya que su plazo de indicación más efectivo es durante las primeras 36-72 horas tras la mordedura, así como en formas sistémicas en presencia de hemólisis, como en el caso que presentó loxoscelismo cutáneo-visceral^24,25. Se trata de un cuadro clínico de mayor gravedad y se presenta en el 16% de los casos en adultos, con una mortalidad descrita del 1-3%²⁵. Ocurre cuando el veneno alcanza la circulación sistémica, tanto por inoculación directa en un capilar como por alteración de la permeabilidad, ejerciendo un gran poder hemolítico. Se caracteriza por una gran afectación del estado general acompañada de ictericia, palidez, hematuria, hemoglobinuria y fiebre durante las primeras 12-24 horas posteriores a la mordedura. La hemoglobinuria y la hematuria están presentes en el 100% de los casos. La gravedad de la manifestación cutánea no predice su evolución²⁵; en cambio, la indicación de suero antiofídico ante la sospecha de mordedura por especie Bothrops debe realizarse en forma urgente, previa administración de corticoides, para minimizar la posibilidad de anafilaxia^25-29.

La principal limitación de este estudio fue el tipo de diseño metodológico seleccionado. Al tratarse de un estudio retrospectivo, se detectaron problemas en la calidad de los registros médicos al revisar las historias clínicas. Se destaca que en un importante número de historias no se encontraba el dato del propietario del animal involucrado, la raza del perro, el estado inmunitario del animal, la posibilidad de observación clínica de este por 10 días, los síntomas sugestivos de rabia animal ni la notificación obligatoria del evento de la mordedura animal. La realización de estudios de tipo prospectivo podría minimizar esta brecha. Si bien los autores acordaron una definición operativa de lesiones por mordedura grave, el uso de escalas de gravedad de las heridas, como la de Lackmann, permitiría realizar un análisis más profundo de las complicaciones estético-funcionales. Como fortaleza, hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio nacional que describe este motivo de hospitalización y sus complicaciones.

Como conclusiones podemos enunciar que en los últimos 4 años se hospitalizaron 106 niños por mordeduras de animales en el centro de referencia público de Uruguay, siendo los más afectados varones menores de 5 años, mordidos en el domicilio o en sus proximidades. Los perros y los roedores fueron los animales más involucrados. Predominaron las lesiones en la cabeza y los miembros, mayoritariamente únicas, superficiales, de tipo laceración y de carácter leve. Se registraron complicaciones en el 76% de los niños hospitalizados por este motivo, siendo las más frecuentes las complicaciones infecciosas, seguidas de las estético-funcionales.