Introducción

Se han documentado incrementos en las frecuencias de sobrepeso y obesidad en todos los grupos de edad en todo el mundo, y en forma particular en México^1-3. Uno de los grupos de mayor relevancia para el establecimiento de medidas preventivas contra el incremento extremo de peso es la población en edad escolar⁴. En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012⁵ mostró prevalencias conjuntas de sobrepeso y obesidad del 34.4% en niños entre 5 y 11 años de edad. La misma encuesta, pero de 2016³, mostró un ligero descenso en la magnitud conjunta de sobrepeso y obesidad, de 1.2 puntos porcentuales, con respecto al resultado de 2012 en niños entre 5 y 11 años de edad. Lo anterior podría ser indicativo de que las políticas y los programas nacionales de prevención y control de la obesidad analizados por Barquera-Cervera, et al.⁶ empiezan a tener efecto en México. No obstante, la magnitud conjunta de sobrepeso y obesidad sigue siendo alta, de al menos un tercio del total de niños.

La ciudad de Piedras Negras está situada en la frontera norte del Estado de Coahuila. Limita al norte con el municipio de Jiménez, al sur con los de Nava y Zaragoza, y al noreste y oeste con los EE.UU. Su superficie es de 914.20 km² y está situada en las coordenadas 100°34’5’’ longitud oeste y 28°43’20’’ latitud norte⁷. En 2015 contaba con una población de 163,595 habitantes⁸. Los resultados de la ENSANUT para la frontera norte de México mostraron una prevalencia conjunta de sobrepeso y obesidad del 33.9% en 2006, y del 38% en la encuesta para Coahuila en 2012 para niños entre 5 y 11 años de edad^9,10. Un estudio realizado en Piedras Negras en alumnos de tercer grado de educación primaria mostró una prevalencia conjunta de sobrepeso y obesidad del 38.3%¹¹. Estos resultados de prevalencias altas de sobrepeso y obesidad en niños de edad escolar en la frontera del norte de México sugieren la existencia de un contexto económico, social y cultural que puede estar teniendo impacto en la ganancia de peso en la infancia. Anaya y Al-Delaimy¹² han planteado un efecto contextual de la región fronteriza entre México y los EE.UU. en la presencia de una desproporcionada mortalidad por enfermedades cardiovasculares, lo cual obliga a estudiar los fenómenos de salud en esta región.

La percepción y la insatisfacción con la imagen corporal han sido estudiadas ampliamente en adolescentes y adultos, pero poco en niños prepuberales¹³. Se ha reportado, sobre todo, que la magnitud de la insatisfacción con la imagen corporal se ha incrementado en niños prepuberales^14,15, y que frecuentemente se acompaña de estrategias para bajar de peso y de trastornos de la conducta alimentaria¹⁶. Se ha observado que los niños con sobrepeso y obesidad tienden a representarse en figuras más delgadas que las que les corresponden, mostrando una insatisfacción con su imagen corporal real¹⁷. Para evaluar la percepción y la insatisfacción con la imagen corporal se han utilizado diferentes formatos de siluetas corporales que proporcionan una medida de la imagen percibida, la ideal y la real, esta última medida por el índice de masa corporal (IMC)^18-20. No obstante, la relación entre el IMC de los niños y el diseño de las siluetas no se había establecido hasta que Truby y Paxton¹³ desarrollaron una plantilla con dibujos de figuras corporales basada en fotografías de niños y niñas con diferentes percentiles del IMC y con edades entre 8 y 12 años. En México se han utilizado las escalas de figuras corporales de Stunkard y de Keds, pero no las diseñadas por Truby y Paxton¹³. La de Stunkard ha sido aplicada por el personal de salud para identificar obesidad en lugares donde se dificulta la toma de medidas somatométricas para el cálculo del IMC en niños de edad escolar²¹. Los estudios realizados en niños de edad escolar para evaluar la percepción corporal han sido escasos. Un estudio realizado en una comunidad suburbana de Yucatán, en adolescentes entre 10 y 17 años, mostró una alta frecuencia de peso bajo del 26%, mientras que la obesidad fue del 11.9%. Cuando se evaluó la percepción corporal utilizando las figuras de Stunkard, se observó la subestimación del peso bajo y la sobrestimación del peso normal y de la obesidad²². Otros autores, que estudiaron alumnos entre 9 y 12 años de edad en un poblado del Estado de México, mostraron una alta frecuencia de peso bajo, del 62.6%, peso normal en el 32.7% y sobrepeso en el 4.7%. Al evaluar la percepción corporal con las siluetas de Stunkard, se observó una subestimación pequeña del peso bajo, del 2.8%, mientras que el 83% se percibió más robusto de lo que en realidad era²³. Estos resultados discrepan de lo reportado por la literatura internacional, en la que se señala que los niños tienden a subestimar sus dimensiones corporales cuando son extremas^17,24-26. Aunque en la frontera norte del Estado de Coahuila se presenta una frecuencia alta de sobrepeso y obesidad en niños de edad escolar, no se ha evaluado el comportamiento de la autopercepción de la imagen corporal en esa población. El presente trabajo tuvo por objeto determinar si existen diferencias de medida entre la imagen corporal percibida, la ideal y la real, en población escolar de Piedras Negras.

Métodos

En el mes de junio de 2017 se inició un estudio de tipo transversal que incluyó alumnos de tercero a sexto grado en escuelas de educación primaria en la ciudad de Piedras Negras, Coahuila. Para este estudio se reportan las entrevistas realizadas a los alumnos de tercero a sexto grado de dos escuelas públicas. Para tener acceso al estudio de los niños y de sus padres o tutores, se diseñaron dos cartas de consentimiento informado: una para las autoridades de la institución escolar y otra para ser firmada por los padres o tutores de los niños. En ambas cartas se aseguraba la confidencialidad de la información obtenida. El protocolo del estudio fue sometido al Comité de Investigación de El Colegio de la Frontera Norte.

Resultados

Se estudiaron, en total, 155 niños, de los cuales un poco menos de la mitad eran de sexo femenino (43.8%). La edad promedio de los entrevistados fue de 10.23 años (mediana de 10 y varianza de 1.69, recorrido de 8 a 13 años), teniendo la mayor frecuencia en 11 años (27.9%), seguida de niños con 9 y 10 años (24.5% y 18.8%, respectivamente). La distribución de los niños por grado escolar fue mayor en los grupos de quinto y sexto (29.7% y 29.0%, respectivamente). Los grupos de tercero y cuarto grado tuvieron una magnitud porcentual similar (20.6%).

La Tabla 1 muestra la distribución de los resultados del IMC medido en las columnas y de los resultados del IMC percibido en los renglones. Se observa que cuatro de seis niños con bajo peso (66.7%) identificaron con exactitud la imagen que les correspondía según su IMC. La mayor exactitud en la selección de la imagen corporal se presentó en los niños clasificados con peso normal según su IMC medido, ya que 77 de 86 niños seleccionaron la imagen corporal que les correspondía, dando una exactitud del 86.5%. De 20 niños con sobrepeso, solo tres seleccionaron la imagen corporal que les correspondía, dando una exactitud del 15%. Asimismo, de 38 niños con obesidad, solo siete seleccionaron las figuras corporales correspondientes a su IMC medido, dando una exactitud del 18.4%. En total, 91 niños seleccionaron correctamente las figuras corporales actuales que les correspondían de acuerdo con su IMC medido, dando una exactitud en la percepción de la imagen corporal del 59.4%, lo cual se refleja en un coeficiente de Kappa ponderado de 0.30.

En la Tabla 2 se muestra la distribución de los resultados del IMC medido en las columnas, y la de los resultados del IMC ideal en los renglones. Puede observarse que ninguno de los niños con bajo peso seleccionó la imagen corporal que le correspondía, presentando una discrepancia absoluta en esa categoría. La menor discrepancia se presentó en los niños clasificados en la categoría de peso normal, pues cinco de 89 (5.6%) discreparon con su propia imagen corporal como ideal. Sin embargo, los niños con sobrepeso tuvieron una discrepancia absoluta al seleccionar imágenes más delgadas, particularmente las de peso normal y de Bajo peso. De 30 individuos con obesidad, solo uno (2.6%) seleccionó correctamente la figura corporal que le correspondía, pues la mayoría seleccionaron imágenes más delgadas, particularmente las de peso normal. Del total, 68 individuos discreparon con la imagen corporal que les correspondía, dando una insatisfacción con el peso corporal del 44.4%.

Finalmente, la Tabla 3 muestra las frecuencias absolutas y relativas de la exactitud del IMC percibido y de las discrepancias entre el IMC ideal con respecto al IMC medido en ambos casos. Puede observarse que ninguna de las variables dependientes tuvo relación significativa con el sexo y la edad, pero sí con el IMC medido. Las categorías del IMC medido en las que se realizaron mayores percepciones correctas fueron en el peso normal (86.5%) y el bajo peso (66.7%), mientras que hubo frecuencias menores de selección correcta en el sobrepeso (15%) y la obesidad (18.4%) (V de Cramer 0.67; p < 0.001). En cuanto a las discrepancias entre el IMC ideal y el IMC medido, se encontró que todos los individuos en las categorías de bajo peso y sobrepeso, y casi todos en la categoría de obesidad (97.4%), no seleccionaron esas figuras. La categoría de menor discrepancia fue la de peso normal (5.6%) (V de Cramer 0.92; p < 0.001).

Discusión

La utilización de la CBIS presenta la ventaja de que fue diseñada tomando en cuenta las características corporales de los niños entre 7 y 12 años de edad, y además fue evaluada en su reproducibilidad y utilizada con los estándares internacionales del cálculo del IMC²⁷. Se ha mostrado, además, que el grado de precisión en que los niños perciben su imagen corporal es mayor al utilizar la CBIS, en comparación con un instrumento que pide respuestas verbales²⁵. Se trata de un instrumento simple y fácil de usar, que no requiere ningún equipo sofisticado para ser administrado, y sus imágenes visuales son menos abstractas que las preguntas sobre la composición corporal de los niños, por lo cual fue utilizada para realizar este trabajo.

Los resultados de este estudio mostraron que la prevalencia global de la exactitud en la percepción de la imagen corporal (IMC percibido) fue del 59.4%, que se refleja en un índice de concordancia aceptable de 0.30 de acuerdo con la clasificación de Landis y Koch³¹. El índice de concordancia de 0.30 toma sentido al mostrar diferencias entre el IMC percibido y el medido. Los niños con bajo peso tienden a sobrestimar su peso, mientras que quienes tienen peso normal, sobrepeso y obesidad tienden a hacer subestimaciones, particularmente en las dos últimas categorías. Montoya, et al.²⁶ realizaron un estudio en niños hispanos de 8 a 11 años de edad en una comunidad rural de Nuevo México, EE.UU-, utilizando la CBIS, y encontraron que el 56.3% de los niños con sobrepeso y el 88.1% de los niños con obesidad subestimaron su peso corporal.

Por otra parte, la prevalencia global de la insatisfacción al comparar el IMC ideal con el medido fue del 44.4%. Al comparar la discrepancia entre el IMC ideal y el medido, Montoya, et al.²⁶ encontraron que hubo subestimaciones del 93.8% en los niños con sobrepeso y del 99% en los niños con obesidad. Estos resultados sugieren que en lugares donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad es alta (en este estudio fue del 38%, mientras que en el de Montoya, et al.²⁶ fue del 41.7%), los niños tienden a subestimar su peso, y lo más importante, a seleccionar imágenes ideales más delgadas que las que les corresponden. Asimismo, los resultados contrastan con los obtenidos en México en comunidades donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad es baja, mientras que la de desnutrición es alta, dando como resultado un efecto opuesto en la selección de imágenes corporales más robustas que las que les correspondían para su peso actual^21,22.

No se observó relación estadística por sexo y edad con la exactitud en el IMC percibido, pero este estuvo asociado con el IMC medido. La mayor exactitud en la selección de la imagen corporal se dio en las categorías de peso normal (86.5%) y bajo peso (66.7%), que contrastan con una menor magnitud en las categorías de sobrepeso (15%) y obesidad (18.4%), lo que remarca la subestimación que los escolares hacen de su peso a expensas de estas dos últimas categorías. Estos resultados concuerdan con los presentados en estudios realizados con la CBIS, en los que se reporta que proporciones altas de niños con sobrepeso y obesidad subestiman la percepción de su propio peso^26,32.

Aunque no hubo asociación entre la discrepancia del IMC ideal con el sexo y la edad, sí la hubo con el IMC medido. La discrepancia fue absoluta en las categorías de bajo peso (100%) y sobrepeso (100%), y en la de obesidad (97.3%), mientras que los niños de peso normal solo discreparon en el 5.6%, siendo esta relación estadísticamente significativa. Dicho de otra manera, todos los niños con bajo peso seleccionaron una figura con mayor volumen que la que les correspondía, y por el contrario, todos los niños con sobrepeso y casi todos los que tenían obesidad seleccionaron figuras de menor volumen que aquella que les correspondía. Estos resultados denotan la insatisfacción mixta de los niños con su peso corporal, es decir, los niños de bajo peso tienen a seleccionar figuras de mayor volumen que las que les corresponden, al contrario de los niños con sobrepeso y obesidad. Estudios que utilizaron la CBIS muestran tendencias similares en la insatisfacción con el peso corporal, pues todas las niñas y el 88.5% de los niños con obesidad, y el 82.9% de las niñas y el 79.1 de los niños con sobrepeso, deseaban estar más delgados³³. Otros autores reportan una magnitud de insatisfacción con su peso corporal del 50% en niños entre el tercero y el sexto grados de educación básica³⁴, porcentaje de insatisfacción muy similar al encontrado en este estudio (44.4%).

Se puede concluir que los resultados de este estudio muestran que la aplicación de la CBIS en niños de la frontera del norte de México permite evaluar tanto la percepción como la insatisfacción de la imagen corporal de niños entre tercero y sexto grados, en un contexto geográfico y sociodemográfico en el que las prevalencias de sobrepeso y obesidad son altas. Asimismo, los resultados mostraron ser concordantes con los de otros estudios en los que se utilizó la CBIS en niños en edad escolar.

Falta evaluar la utilidad de la herramienta en el terreno de la salud pública en esta región del norte del país. La literatura muestra que la insatisfacción con la propia imagen corporal ha estado relacionada con diferentes eventos que emergen en población preadolescente, como baja autoestima³⁴, trastornos alimentarios^35,36 y síntomas depresivos³². Asimismo, se ha evaluado el impacto socioeconómico y étnico en la insatisfacción con la figura corporal de niños en edad escolar¹⁶. Los resultados del presente trabajo han servido de base para el desarrollo de un estudio en curso que se realiza en colaboración con la Jurisdicción Sanitaria I, con sede en Piedras Negras, en el que se evalúa la percepción de la imagen corporal en relación con los determinantes básicos de impacto a la salud de niños de 8 y 9 años de edad (características sociodemográficas, alimentación, higiene, ejercicio y consumo de tabaco y alcohol)³⁷ en diferentes escuelas en la ciudad.