Introducción

La intoxicación por picadura de alacrán es un problema de salud pública en la región de América Latina y América del Norte^1,2. En México, se registran alrededor de 300,000 casos y 40 defunciones anualmente^3,4. La mortalidad en localidades con menos de 2,500 habitantes es casi doce veces mayor que la observada en las de más de 20,000 habitantes⁵. Los registros recientes de la Secretaría de Salud indican un aumento de su ocurrencia con tasas de 8,618 por 100,000 habitantes en 2012 y de 8,769 por 100,000 habitantes en 2013. El estado de Guerrero ocupó el primer lugar en intoxicaciones por picadura de alacrán durante el periodo de 2012 a 2014, el segundo lugar en el 2015 y el tercer lugar en 2016⁴.

Los alacranes se encuentran en casi todos los ambientes ecológicos. Se distribuyen principalmente en regiones tropicales y subtropicales, aunque se han adaptado a ambientes desérticos de clima caliente⁶. Hasta 2017, se tiene registro de 2,342 especies de alacranes en el mundo⁷, de las cuales solamente 50 especies son peligrosas para los humanos⁸. En México se conocen 289 especies, 19 de ellas de importancia médica⁹, que habitan principalmente en la vertiente del Océano Pacífico¹⁰.

Las especies tóxicas que existen en México pertenecen al género Centruroides de la familia Buthidae, y son responsables de cuadros clínicos graves o mortales^3,11. En Guerrero, durante mucho tiempo, la única especie de importancia médica conocida fue Centruroides limpidus¹². Actualmente, se tiene registro de otras especies: Centruroides balsasensis, Centruroides tecomanus, Centruroides meisei, Centruroides villegasi¹³, Centruroides bonito¹⁴ y Centruroides poncei¹⁵. El veneno de las siete especies es altamente tóxico.

La mayor cantidad de accidentes por picadura de alacrán ocurre en poblaciones rurales, en el hogar y durante la noche^8,16,17. Los hombres presentan mayor frecuencia de accidentes¹⁸ y la salud de los menores de 15 años es la más afectada¹⁷, con cuadros clínicos más graves en niños de 5 a 9 años de edad^19,20. Las condiciones precarias de vivienda²¹ y caminar descalzo por la noche favorecen estos accidentes²⁰. El uso de guantes en el trabajo de los campesinos adultos se ha encontrado como factor protector¹⁸ y, al parecer, no hay diferencia de los accidentes por picadura de alacrán según las condiciones socioeconómicas de las familias²². El objetivo de este estudio fue identificar las especies de alacrán de importancia médica en dos comunidades de alta incidencia de intoxicación por picadura de alacrán, estimar la ocurrencia de estos accidentes en escolares y los factores asociados.

Métodos

Se realizó un estudio transversal en dos localidades rurales del estado de Guerrero, México: Zumpango del Río y Atliaca. Zumpango del Río es cabecera del municipio Eduardo Neri, se encuentra a 1,050 m sobre el nivel del mar en las coordenadas 17°39’11.70’’ latitud N y 99°31’99’’ longitud O. En la localidad viven aproximadamente 24,500 habitantes (51 % mujeres); todos hablan español. Zumpango cuenta con clima templado-tropical y lluvias de mayo a octubre. Su temperatura media es de 22° C. La población tiene como actividades principales el comercio y la agricultura. Por su parte, la comunidad de Atliaca pertenece al municipio de Tixtla y está ubicada a 1,290 msnm en las coordenadas 17°39’10.57’’ latitud N y 99°22’23.64’’ longitud O. La habitan aproximadamente 7,200 personas (51 % mujeres). El 99 % de la población es indígena. El 78 % de los habitantes habla español y náhuatl; el 15 % habla solo español y el 7 % habla solo náhuatl. El clima es cálido y seco, con una temperatura que oscila entre los 25 y los 37 °C. La agricultura es la principal ocupación de los pobladores.

El estudio comprendió dos fases: la primera, de julio de 2013 a junio de 2014, para identificar especies de alacranes; la segunda, de abril a junio de 2016, para obtener información de los escolares relacionada con la ocurrencia de accidente por picadura de alacrán y los factores asociados.

Resultados

La principal especie de importancia médica identificada en ambos municipios fue Centruroides limpidus. El 98 % de los especímenes identificados en Zumpango del Río (344/350) y en Atliaca (364/374) correspondieron a esta especie. Los resultados más relevantes del estudio entomológico se muestran en la Tabla 2.

Se encuestaron 1,437 escolares de cuarto a sexto grado de educación primaria, el 24 % (348/1,437) de las escuelas de Atliaca y el 76 % (1,089/1,437) de Zumpango del Río. El 49 % (699/1,437) de los escolares fue del sexo masculino; el promedio de edad fue 10.6 años (rango 9 a 13). La Tabla 3 muestra algunas características de la vivienda de los escolares.

El 97 % (1,394/1,437) de los escolares conoce los alacranes y el 94 % (1,351/1,437) los considera peligrosos. El 85 % (1,221/1,429) de los encuestados sabe que debe acudir al médico cuando se produce una picadura por alacrán. El 25 % (359/1,437) conoce que debe sacudir su ropa, el 16 % (227/1,437) que debe revisar sus zapatos antes de usarlos y el 40 % (577/1,435) usa cielo (protección) sobre sus camas.

El 36 % (522/1,437) de los escolares reportó al menos un accidente por picadura por alacrán en su vida. El reporte de accidente por picadura de alacrán en los últimos 6 meses fue del 12 % (171/1,435): el 13 % (91/697) en niños y el 11 % (80/737) en niñas (p = 0.19). El 5 % (68/1,436) de los escolares reportó que algún familiar murió por picadura de alacrán. El 45 % (233/522) de los encuestados con al menos un accidente por picadura de alacrán mencionó que el alacrán fue de color amarillo, mientras que el 54 % (284/522) sufrió la picadura en la mano/brazo y el 36 % (190/522) en la pierna/pie. En el momento de ocurrir la picadura, el 65 % (340/522) se encontraba dentro de su casa, el 15 % (79/522) en el patio, el 2 % (9/522) en la escuela, el 6 % (32/522) en el campo y el 12 % (62/522) en un lugar no especificado. El 68 % (355/522) fue atendido en un hospital o centro de salud, mientras que el 30 % (156/522) en su domicilio con remedios caseros y el 1.4 % (6/522) por curanderos. El 61 % (317/522) de los casos se trataron con faboterápico y 249 escolares (48 %) fueron hospitalizados.

Por otro lado, el 4 % (23/522) de los escolares con accidente por picadura de alacrán informó que no presentó síntomas. En los escolares con sintomatología, el 33 % (165/499) refirió dolor leve, el 36 % (181/499) padeció dolor intenso en el sitio de la picadura y el 31 % (153/499) presentó uno o varios de los síntomas siguientes: vómito, pérdida de la percepción de colores, sensación de cuerpo extraño en la faringe y desmayo.

En cuanto a los costos, el 78 % (409/522) de escolares con accidente por picadura de alacrán desconocía el monto de la atención y el 4 % (21/522) refirió que la atención fue gratuita. Para 74 casos (14 %), el costo tuvo un rango de 10 a 1,000 pesos mexicanos.

El análisis bivariado identificó siete variables asociadas con el reporte de picadura de alacrán en los últimos 6 meses. Dos factores están relacionados a las condiciones de la vivienda, material del suelo y techo; otros dos, a la tenencia de aves en la vivienda, gallinas o patos, y tres a hábitos de la familia: cocinar con leña, que los niños ayuden en el trabajo de campo y la casa no aseada. La Tabla 4 muestra los factores asociados identificados en el análisis bivariado con la estimación de la RM y del IC 95 % ajustado por conglomerado (IC 95 % ac).

En el modelo final de análisis multivariado, cuatro factores se mantuvieron con efecto independiente sobre el reporte de accidente por picadura de alacrán en los últimos 6 meses. La mayor fuerza de asociación se presentó con el factor tenencia de patos en la vivienda (razón de momios ajustada (RMa): 1.98; IC 95 % ac: 1.20-4.29), después continuaron los factores aseo de la vivienda, que el escolar ayude en el trabajo de campo y el material no permanente del techo de la casa. La Tabla 5 presenta los detalles de la estimación de RMa e IC 95 % ac, del análisis multivariado.

Discusión

La principal especie de alacrán de importancia médica hallada fue Centruroides limpidus. El reporte de accidente por picadura de alacrán en los últimos 6 meses fue del 12 % en los escolares, y los factores asociados fueron tenencia de patos, casa sin asear, ayudar en las labores del campo y vivir en una casa con techo de material no permanente.

En Guerrero, la especie de alacrán de importancia médica que más predomina es Centruroides limpidus¹¹, aunque existen otras especies en menor proporción. Casi todos los alacranes recolectados en el estudio entomológico correspondieron a Centruroide limpidus y solamente se identificaron tres especímenes de Centruroide balsasensis en Zumpango del Río. Por este hallazgo, se considera alta la probabilidad de que los accidentes por picadura de alacrán reportados por los escolares impliquen a Centruroides limpidus, un alacrán de alta toxicidad¹².

Los índices escorpionológicos en ambas localidades fueron similares. El índice de infestación señala la convivencia cercana del alacrán con los humanos y el índice de densidad sugiere distribución amplia de los alacranes en la comunidad. El índice de hacinamiento revela una alta aglomeración de alacranes por domicilio. Los resultados de los índices sugieren que las localidades tienen condiciones apropiadas como hábitat para los alacranes.

Actualmente no existen parámetros que clasifiquen el nivel de riesgo a accidente por picadura de alacrán de acuerdo con los índices escorpionológicos. En particular, se seleccionaron estas localidades con base en los registros de intoxicación por picadura de alacrán de la Secretaría de Salud de Guerrero. Los hallazgos de los índices escorpionológicos confirman que se eligieron comunidades con alto grado de exposición a este tipo de accidentes. La recolecta de alacranes fue realizada durante el día, ya que no existían las condiciones de seguridad para hacerlo por las noches. En este sentido, cabe destacar que los índices están subestimados, ya que los alacranes son de hábitos nocturnos.

El reporte de los escolares entrevistados sobre el color del alacrán con el cual tuvieron el accidente (amarillo), permite determinar que corresponderían a las especies Centruroides limpidus y Centruroides balsasensis, que son los únicos con estas características; las demás especies son de color marrón. El 80 % de los accidentes ocurrieron dentro y alrededor del domicilio, lo cual se explicaría por el alto índice de hacinamiento de alacranes. Una de cada tres picaduras fue en el pie de los escolares; se ha reportado que andar descalzo favorece estos accidentes¹⁷, pero en el presente estudio no se preguntó acerca del uso de calzado. Siete de cada diez niños con picadura reportó que requirió ser atendido en un hospital o centro de salud, lo que indica la gravedad de la intoxicación, otra característica de los accidentes con Centruroides limpidus⁶.

Dos de los cuatro factores asociados con la picadura por alacrán del modelo final de análisis multivariado representan condiciones de la vivienda: la posesión de patos y el aseo de la vivienda. Las otras dos condiciones socioeconómicas de la familia son el material no permanente del techo de la casa y que los escolares tengan que ayudar con el trabajo del campo. Se considera que las familias con una vivienda no permanente (lámina, madera o cartón) y en las que los escolares se incorporen al trabajo del campo, representan a las poblaciones más vulnerables desde el punto de vista económico; este hallazgo resulta diferente al reportado por Almeida et al., en Brasil²². Se conoce que las condiciones precarias de las viviendas favorecen los accidentes por picadura de alacrán¹⁷.

Por ser un diseño transversal, este estudio tiene la limitante de la temporalidad entre exposición y efecto. Razonablemente, se esperaría que los factores asociados identificados (el aseo de la vivienda, el material del techo y la necesidad de ayuda en el trabajo del campo) precedan a la picadura. Sin embargo, no es el caso para la asociación del accidente con la tenencia de patos. Existe la versión, no documentada, de que los patos se alimentan de alacranes y que, por tener un pico largo y de material impenetrable por el aguijón del alacrán, son poco vulnerables a la picadura. Si esta versión fuese correcta, la asociación explicaría la presencia de los patos como respuesta de las personas para reducir la densidad de alacranes en la vivienda. Otra posibilidad que se propone es que la presencia de estas aves y su alojamiento, junto con el material necesario para ello (principalmente maderas, cartón y paja), crean condiciones favorables para el hábitat del alacrán. Otras investigaciones deben explorar estas hipótesis.

Desde el punto de vista epidemiológico, las condiciones de las viviendas son importantes para que ocurran accidentes de picadura de alacrán. Los encuestados reportaron que las paredes de sus casas son de ladrillo, madera, adobe y lámina, y los techos de material no permanente, como la lámina y la madera, que son sitios preferenciales como refugio de escorpiones.

Aunque el estudio no tuvo la intención de medir detalles de los costos de la atención médica, la mayoría de los escolares desconocían la cantidad pagada por el tratamiento y atención de la picadura del alacrán. Los resultados de la frecuencia con la que se requiere utilizar los servicios de salud, el costo de los tratamientos, los días de hospitalización e incapacidad de los afectados en los casos graves demandan investigaciones puntuales sobre la estimación de los costos en que incurren las familias y los servicios de salud.

Mejorar las condiciones de la vivienda y evitar que los niños laboren en el campo representan un costo para las familias. Sin embargo, el presentar los resultados del costo que conlleva la atención de una persona intoxicada por picadura de alacrán proporciona, al menos, un marco de comparación entre costo y beneficio de su decisión. Además, este dato también serviría para proteger al resto de los integrantes de la familia. Los mismos resultados sirven a las autoridades gubernamentales para reorientar el gasto público en los municipios donde las intoxicaciones por picadura de alacrán son un problema importante.