Introducción

La trisomía 21 es uno de los trastornos genéticos más comunes y la causa más importante de discapacidad intelectual ¹. Fue descrito por primera vez en 1866 por John L. Down. Es más habitualmente causado por un error de no disyunción, que resulta en tres copias del cromosoma 21 ². La incidencia de la trisomía 21 se ve afectada por la edad de la madre y varía en la población (entre 1 en 319 y 1 en 1,000 nacidos vivos) ³. Tiene una alta variabilidad fenotípica y complejidad genética ⁴. La mejora reciente en el manejo médico ha mejorado la expectativa de vida de los pacientes con síndrome de Down, por lo que en países desarrollados se presenta un promedio de vida de 55 años ⁵.

Varias características de la trisomía 21 se encuentran en la región de la cabeza y el cuello y pueden causar secuelas que impiden que los pacientes alcancen sus máximas capacidades de desarrollo, además de obstaculizar su calidad de vida ⁶. A medida que avance la ciencia médica y estos pacientes vivan más tiempo, es importante que los médicos tengan conciencia y una sólida comprensión de las manifestaciones otorrinolaringológicas de los niños con síndrome de Down, así como de su manejo.

El objetivo de este estudio fue presentar una serie de casos de pacientes pediátricos con trisomía 21, su espectro de manifestaciones otorrinolaringológicas, características clínicas y sociodemográficas, manejo establecido y resultados.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de serie de casos.

Discusión

Teniendo en cuenta que la plasticidad neural, el desarrollo del lenguaje y el inicio de la escolaridad ocurren antes de los 7 años de edad, la primera valoración por el servicio de otorrinolaringología se encontró a una edad poco favorable en esta serie de casos. Por ello, deben establecerse protocolos de derivación oportuna a un especialista en otorrinolaringología de forma rutinaria en los pacientes con diagnóstico o sospecha de trisomía 21. Las recomendaciones de diagnóstico y rehabilitación en hipoacusia realizadas por la Joint Committee on Infant Hearing indican un diagnóstico antes de los 3 meses de vida, con un inicio en la rehabilitación antes de los 6 meses, lo cual es aún más relevante en esta población que tiene una alta prevalencia de hipoacusia.

Los niños con trisomía 21 experimentan una prevalencia mayor de diagnósticos concomitantes en comparación con individuos sin el síndrome. Kong, et al. reportaron que las infecciones de las vías respiratorias superiores, la otitis media, los síntomas nutricionales, metabólicos y los retrasos globales del desarrollo se encontraban entre las comorbilidades más comunes en casos de síndrome de Down ⁷. En esta serie, el sobrepeso/obesidad, la enfermedad cardiovascular y el hipotiroidismo fueron las comorbilidades más prevalentes.

En cuanto a las manifestaciones otorrinolaringológicas, Lau, et al., en su estudio de 50 pacientes con síndrome de Down, encontraron que un tercio de los casos tenía algún tipo de hipoacusia, y de estos, el 72 % eran de tipo conductivo ⁸. Kreicher, et al., utilizando la base de datos audiológica y genética AudGenDB de 1,088 pacientes con trisomía 21, encontraron que el 67% de los pacientes cursaba con déficit de audición que persistía en todos los audiogramas disponibles ⁹. En el presente estudio, el 63.7% de los pacientes tenía algún tipo de pérdida auditiva, que era principalmente conductiva y de tipo bilateral y leve. Sin embargo, en casos de pérdida auditiva neurosensorial, el compromiso fue predominantemente profundo y bilateral. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que un niño con trisomía 21 que aprobó su prueba de detección neonatal debe someterse a estudios electrofisiológicos de audición cada 6 meses hasta que se pueda realizar una audiometría de tono puro (generalmente después de los 4 años) y, posteriormente, una audiometría anual de seguimiento ¹⁰. Es posible que la baja incidencia de hipoacusia neurosensorial en la presente serie, así como la aparente ausencia de hipoacusias mixtas, se deban al método de detección empleado en pacientes mayores de 2 años (audiometría por juego u observación del comportamiento), el cual podría subestimar, en algunos casos, un componente neurosensorial leve o una hipoacusia unilateral con oído contralateral normoacúsico. Se debe tener en cuenta que la evaluación auditiva es un desafío en esta población, puesto que los niños con síndrome de Down pueden tener poca atención durante las pruebas de comportamiento y una respuesta voluntaria inconsistente, lo que dificulta diferenciar el tipo y el lado de la hipoacusia. Por lo tanto, las pruebas electrofisiológicas, como los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, son particularmente útiles en este contexto, ya que pueden evaluar el rendimiento auditivo, independientemente de la edad y el estado mental del paciente ⁸.

En esta serie, el 15.05 % de los pacientes fueron rehabilitados con adaptación de auxiliares auditivos, aunque no fue posible establecer los casos en los que la adaptación se realizó de forma uni o bilateral. Ninguno de los pacientes se rehabilitó mediante sistemas Cross o Bi-Cross, dispositivos de conducción ósea o implante coclear. El uso de audífonos convencionales es complejo en estos pacientes, ya que muchos de estos niños tienen problemas de aprendizaje y no cooperan con un dispositivo en el oído. Además, las ayudas convencionales pueden exacerbar la otitis externa y la otitis media coexistente ¹¹. Un estudio reciente mostró que los niños con síndrome de Down tuvieron una mejora significativa en sus actividades diarias, aprendizaje y concentración con dispositivos de conducción ósea como el BAHA^®. El dispositivo BAHA^® también mejoró el desarrollo de habilidades auditivas y redujo el lapso de distracción en estos pacientes, por lo cual se considera en la rehabilitación auditiva después de que los audífonos convencionales han fallado ¹¹.

La mayoría de los niños con trisomía 21 tienen una afección otológica, que incluye canales auditivos estrechos, otitis media crónica y pérdida de audición que exige evaluación y tratamiento por un otorrinolaringólogo ¹². En el presente estudio, el 46 % de los pacientes tenían estenosis del CAE y el 54 % presentaban otro tipo de compromiso otológico adicional. La estenosis del CAE se ha descrito previamente en el 40 a 50 % de los pacientes con síndrome de Down, lo que produce una impactación de cera, pelos y cuerpos extraños difíciles de eliminar que contribuyen a la hipoacusia conductiva ^13,14. Aunque no se ha establecido una definición universalmente aceptada de estenosis, un estudio de pacientes con estenosis aural congénita la definió como un diámetro del canal ≤ 4 mm ¹⁵. En un estudio reciente de 130 pacientes con trisomía 21, Dy y Lapeña determinaron que la tasa de prevalencia de estenosis del conducto auditivo en la población estudiada era del 72.3 % ¹⁶.

La dismorfia facial conduce a anomalías del oído y de las vías respiratorias superiores, incluidos los canales auditivos estenóticos y la disfunción de la trompa de Eustaquio ¹⁷. Este fenotipo, combinado con una función inmunitaria deficiente, resulta en el desarrollo de infecciones de las vías respiratorias superiores ¹⁸. Además, la hipotonía generalizada puede conducir a una disfunción del músculo tensor del velo palatino del paladar, lo que aumenta el riesgo de otitis media aguda y derrame crónico por colapso de la trompa de Eustaquio ¹⁹. Cuando la disfunción de trompa de Eustaquio permanece sin diagnosticar, pueden aparecer secuelas tardías, como perforación timpánica, bolsas de retracción y colesteatoma. Se ha descrito que el 7.1 % de los pacientes con trisomía 21 desarrollan colesteatoma durante el seguimiento ^20,21. En esta serie, solo el 3 % de los pacientes tenían otitis media crónica con colesteatoma y todos se trataron con éxito con una mastoidectomía de muro alto. Cabe señalar que no se reportó ninguna mastoidectomía de muro bajo en los pacientes estudiados. El retraso en el diagnóstico y tratamiento de un colesteatoma podría provocar una fístula laberíntica, laberintitis, parálisis del nervio facial y complicaciones endocraneales ^20,21.

Crowson, et al., en su serie de casos de 676 niños con disfunción de la trompa de Eustaquio, incluidos 46 con trisomía 21, reportaron que la fluticasona intranasal aumentó el tiempo para la colocación de un tubo de ventilación; sin embargo, este hallazgo no aplicó para los niños con síndrome de Down ²². En la presente serie, la cirugía principal realizada para tratar la afectación otológica fue la miringotomía con o sin colocación de tubo de ventilación (56 % de los casos). Esta cirugía es el procedimiento quirúrgico pediátrico más común en todo el mundo. Sin embargo, la inserción del tubo de ventilación puede ser difícil o imposible en niños con trisomía 21, ya que las características morfológicas incluyen canales del oído muy angostos. Es posible que una intervención más temprana, con tubos de ventilación en niños con otitis media con efusión, pueda conducir a mejores resultados al reducir las cicatrices y el daño permanente de la audición; sin embargo, se necesita un estudio prospectivo para evaluar esta posibilidad. Además, se ha demostrado que la colocación quirúrgica de tubos de ventilación mejora significativamente la calidad de vida. En este estudio, el número promedio de miringotomías por paciente fue de 1.27 ± 0.48. Uno de los riesgos de la colocación repetida de los tubos de ventilación es la incidencia del 17 % de perforaciones de la membrana timpánica ²³. Estos pacientes también corren el riesgo de perforación permanente después de la extrusión del tubo, lo cual se debe a una membrana timpánica muy delgada que carece de lámina propia, una capa rica en vasos sanguíneos y fibras de colágeno ¹³. En la presente serie, seis de los 52 pacientes que se sometieron a miringotomía presentaron otorrea durante el seguimiento y dos tuvieron una perforación timpánica residual manejada con éxito con timpanoplastia. Ghadersohi, et al. demostraron recientemente una tasa de éxito de la timpanoplastia global del 70.9 % (tasa de cierre inicial del 54.8 %). El tipo de tubo, específicamente uno de acción prolongada (tubo-T), no se asoció con la perforación persistente basada en su análisis. Los autores abogaron por la timpanoplastia de cartílago en esta población para resistir mejor la presión negativa del oído medio generada por la trompa de Eustaquio ²³. Los dispositivos de amplificación podrían usarse para mejorar la audición, pero los audífonos retroauriculares convencionales con frecuencia no son tolerados ¹⁸. Por otro lado, se ha demostrado que la adenoidectomía aumenta el beneficio de la inserción de tubos de ventilación en ciertos grupos de niños sin trisomía 21²⁴.

Los pacientes con trisomía 21 pueden sufrir sinusitis recurrente debido a un desarrollo anormal en los senos frontales, maxilares y esfenoides. La hipoplasia y la no neumatización total son comunes en esta población. Por otro lado, la maduración retrasada del sistema inmunitario o la discinesia ciliar también pueden causar sinusitis crónica ¹⁴. En este estudio, se detectaron la rinosinusitis crónica y la rinitis alérgica como manifestaciones rinológicas más comunes, con dos casos de rinosinusitis fúngica invasiva asociada con leucemia linfoblástica aguda. En pacientes con síndrome de Down, la rinorrea puede mejorar con la edad debido al agrandamiento de las anomalías anatómicas. El tratamiento debe ser similar al de otros casos, incluidos los antibióticos, los esteroides nasales, los descongestivos y los antihistamínicos. Si la sinusitis persiste, las alternativas quirúrgicas pueden incluir la adenoidectomía y la cirugía endoscópica sinusal funcional ¹³. En este estudio, la gran mayoría de los pacientes se trataron con éxito solo con tratamiento médico y solo en el 2.8 % de los casos se realizó la CEF.

La macroglosia fue la principal manifestación en la cavidad oral y la orofaringe, con una prevalencia del 69 %. Los trastornos respiratorios del sueño estuvieron presentes en el 30 % de los pacientes. La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una comorbilidad frecuente en esta población, con una prevalencia estimada entre el 30 y el 70 % ²⁵. En un metaanálisis reciente, Lee, et al. encontraron que las prevalencias de AOS basadas en un índice de apnea hipoapnea (IAH) > 1, 1.5, 2, 5 y 10 eventos/h fueron del 69 %, 76 %, 75 %, 50 % y 34 %, respectivamente, en los niños con trisomía 21 que se sometieron a polisomnografía. Los análisis de subgrupos no revelaron diferencias significativas ²⁶. Las características craneofaciales, incluida la hipoplasia maxilar, la macroglosia y la hipotonía oral orofaríngea, en general, contribuyen a la alteración del sueño durante la respiración. Los niños con síndrome de Down tienen un alto riesgo de AOS, no solo por las diferencias morfológicas, sino también por su tendencia a la obesidad. Por otro lado, las anomalías endocrinológicas múltiples, como el hipotiroidismo y la diabetes mellitus tipo 1, están asociadas con el aumento de peso y la obesidad ²⁷. En la presente serie, solo el 6.4 % de los pacientes tenían una polisomnografía diagnóstica (PSG). La baja frecuencia de realización de PSG podría deberse al alto costo del estudio, lo que genera un subdiagnóstico de AOS en esta serie. La PSG en el laboratorio se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la AOS pediátrica, aunque el costo y la disponibilidad a menudo limitan su uso. Ante la dificultad de realizar PSG en todos los pacientes por altos costos y accesibilidad, sería recomendable considerar estudios alternativos, aunque no sean estándar de oro. Un ejemplo es la poligrafía respiratoria o la endoscopia bajo sueño inducido, que implica un costo mucho menor para valorar oportunamente la obstrucción de estos pacientes antes de realizar alguna cirugía, determinando adicionalmente el nivel de obstrucción de la vía aérea superior. Lo anterior es relevante si se tiene en cuenta que la obstrucción puede ser multinivel o diferente a la sospechada solamente con el examen físico. La realización de este estudio es posible durante la inducción anestésica con laringoscopia flexible previa a un procedimiento quirúrgico programado ²⁸.

Farhood, et al. mostraron una mejoría estadísticamente significativa en los valores de PSG entre los pacientes con trisomía 21 y AOS que se sometieron a una amigdalectomía en una revisión sistemática. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no pudieron lograr un IAH < 1 ²⁹. En el presente estudio, la tasa de persistencia de síntomas obstructivos después de la amigdalectomía fue del 11 %. Sin embargo, al no contar con polisomnografía de rutina pre y posquirúrgica, es posible que se esté subestimando el porcentaje real de AOS residual postamigdalectomía. En general, mediante la realización de una polisomnografía se puede esperar una reducción del 51 % en el IAH preoperatorio con la intervención de la adenoamigdalectomía. Esta es información útil para aconsejar y manejar la expectativa de los padres. También es un recordatorio para los médicos acerca de la importancia de seguir de cerca a esta población de pacientes después de la cirugía y, aunque se pueden observar mejorías, los pacientes con síndrome de Down a menudo presentarán enfermedad persistente y podrán requerir más cirugías o una intervención con dispositivos de presión positiva Cpap/Bi-Pap.

Las anomalías de las vías respiratorias se describen como más prevalentes en pacientes con trisomía 21. En un estudio, el 13.8 % de los niños con trisomía 21 tenían anomalías en las vías respiratorias, cuyos diagnósticos más comunes fueron la traqueobroncomalacia y la estenosis subglótica ³⁰. Según lo reportado en la literatura, los niños con trisomía 21 tienen al menos el doble de probabilidades de presentar laringomalacia en comparación con niños no sindrómicos. Además, casi el 50 % puede mostrar un colapso epiglótico en la endoscopia del sueño. Sin embargo, en la presente serie, menos del 5 % de los pacientes presentaron un compromiso laríngeo. Se considera que la baja tasa de afectación laríngea reportada podría deberse a la falta de una búsqueda sistemática de manifestaciones laríngeas en pacientes aparentemente asintomáticos en esta área. Con respecto al tratamiento, cuatro pacientes de esta serie cursaron con laringomalacia, de los cuales tres fueron manejados satisfactoriamente con tratamiento médico y seguimiento; solo un paciente requirió supraglotoplastia, que fue satisfactoria.

El presente estudio permite evidenciar la variedad de patologías otorrinolaringológicas de los pacientes pediátricos con trisomía 21, su morbilidad y la repercusión en su calidad de vida. Todos los pacientes pediátricos con síndrome de Down deberían ser remitidos sistemáticamente a evaluación por un especialista en otorrinolaringología, debido a la alta incidencia de las manifestaciones del síndrome en oídos, nariz y garganta. Se deben ofrecer tratamientos oportunos para mejorar su calidad de vida y permitir una mayor inclusión social a través de la mejora de las habilidades de comunicación, el control de la patología infecciosa y la reducción de la estancia hospitalaria.