Introducción

Las quemaduras son lesiones causadas por la transferencia aguda de energía que genera desde zonas de hiperemia hasta una respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y reparar dicho daño¹.

El trauma eléctrico en general es resultado del contacto con cables eléctricamente activos o rayos. La corriente puede transmitirse a los tejidos profundos antes de que esta cause un daño significativo de la piel. Por ello, no es posible evaluar el grado de lesión interna basándose en la gravedad de la quemadura externa².

La energía eléctrica se transforma en calor a medida que la corriente pasa a través de los tejidos del cuerpo con mala conducción. Las lesiones por quemaduras eléctricas son generadas por la colisión de los electrones al paso de la corriente eléctrica a través de un conductor y la liberación de energía térmica, lo que ocasiona daño a los componentes de la membrana celular y provoca la desnaturalización de las proteínas. Este daño conlleva la formación de poros y la subsecuente muerte celular. Este proceso, conocido como electroporación, altera el potencial y la función de la membrana celular³-⁵.

La necrosis celular ocurre después de 1 segundo de exposición a 69 °C o de 1 hora de exposición a 45 °C. La necrosis muscular profunda ocurre adyacente al hueso. Por tanto, el daño muscular ocasionado por la transformación de energía eléctrica en calor produce una necrosis progresiva debido a que la mayor parte de la corriente viaja a lo largo de las líneas de menos resistencia, particularmente de los vasos sanguíneos. Estos vasos lesionados experimentarán una oclusión posterior, ocasionando necrosis isquémica progresiva de los músculos que nutren, edema tisular con riesgo de desarrollar síndrome compartimental y rabdomiólisis. El grado de lesión muscular se relaciona con las concentraciones séricas de creatina fosfocinasa (CPK)⁶.

La magnitud de la lesión depende de la resistencia del tejido (determinada por la estirpe, el tamaño celular, el grosor y el estado de hidratación del tejido), la intensidad de la corriente, el tiempo de exposición y la vía que recorre la corriente a través del cuerpo.

Las lesiones que involucran la caja torácica son las que causan mayor necrosis en el tejido cardiaco. El corazón es uno de los órganos más vulnerables a la corriente eléctrica. Aunque la fibrilación ventricular es la causa más común de muerte por esta lesión, puede condicionar alteraciones en el segmento ST y la onda T, extrasístoles, taquicardias de origen supraventricular, fibrilación auricular, bloqueos auriculoventriculares, asistolia o rotura miocárdica, así como una disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) como consecuencia de una disfunción ventricular⁷,⁸.

La literatura internacional reporta que aproximadamente el 31% de los pacientes con quemaduras por electricidad presentan anormalidades en la función del ventrículo izquierdo, aun cuando no exista compromiso hemodinámico⁹.

De manera sistemática, en toda quemadura se debe cuantificar la superficie corporal quemada (SCQ). Sin embargo, en el caso de una quemadura por electricidad, una lesión de superficie pequeña puede tener repercusiones graves. En pacientes quemados por electricidad de alto voltaje, las alteraciones funcionales y de estructuras profundas serían mayores que el daño cutáneo. Por lo tanto, la SCQ no es tan relevante en este tipo de quemaduras como lo suele ser en las quemaduras térmicas, por lo que no es un factor pronóstico de importancia. Asimismo, se deben cuantificar la CPK, la CPK-MB y las troponinas en la sangre, ya que el daño cardiaco lleva a la liberación de estas enzimas miocárdicas. La ecografía cardiaca enfocada (FoCUS) es el complemento de la exploración física: determina la afección cardiaca y no necesariamente requiere ser medida por un cardiólogo. Además, permite una evaluación rápida, no invasiva, y ayuda de forma temprana a delimitar lesiones, como crecimiento ventricular, derrames pericárdicos, gradientes de presión o crecimiento de cavidades, para obtener información que ayude a tomar las mejores decisiones terapéuticas, sobre todo en aquellos pacientes en estado crítico¹⁰.

Un gran número de niños con quemaduras eléctricas presentan alteraciones cardiacas asociadas, por lo que resulta de utilidad evaluar los cambios ecocardiográficos en la población pediátrica (escolares y adolescentes) en las primeras 24 horas después de la lesión. Sin importar la SCQ, estas alteraciones ecocardiográficas se traducen clínicamente como repercusiones hemodinámicas importantes que aumentan la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.

El objetivo de este estudio fue explorar la utilidad de la CPK-MB como marcador diagnóstico de disfunción miocárdica en pacientes de 6 a 18 años con quemaduras eléctricas.

Métodos

Se realizó un estudio transversal analítico con un muestreo no probabilístico a conveniencia. Se evaluaron 10 pacientes, de 6 a 18 años de edad, con quemadura eléctrica, atendidos durante el periodo comprendido de noviembre de 2018 a agosto de 2019 en la unidad de quemados de los Servicios de Salud del Estado de Puebla. Se tomaron en cuenta los criterios de inclusión (todo paciente que arribara dentro de las primeras 24 horas después de una quemadura eléctrica sin manejo previo, pacientes que contaran con protocolo FoCUS y cuyos padres otorgaran el consentimiento para entrar al protocolo de estudio), los criterios de exclusión (pacientes con quemaduras por otra causa y aquellos sin expediente clínico completo) y los criterios de eliminación (pacientes que fallecieron durante las primeras 24 horas, aquellos sin ecocardiografía con protocolo FoCUS y los que fueran trasladados a otra unidad hospitalaria antes de la medición de la FEVI).

Se realizó un estudio ecocardiográfico a todo paciente escolar o adolescente que presentara una lesión por electricidad dentro de las primeras 24 horas de ocurrida esta y sin manejo hemodinámico previo.

La ecocardiografía se realizó con el protocolo FoCUS (ultrasonido SIEMENS pediátrico y transductor ultrasónico Modelo 4V1c, banda 1-4.5 MHz, modo 2D) para determinar el porcentaje de FEVI. Por ser un estudio breve y encauzado a establecer si existe o no un número limitado de diagnósticos críticos, este protocolo permite realizar la ecocardiografía al lado de la cama del paciente en tiempo real y ayuda a obtener información que contribuye a la toma de decisiones terapéuticas. En este estudio se analizan los puntos subepicárdico, eje largo (donde se mide la FEVI), eje corto y cuatro cámaras, lo que permite valorar algunos puntos, como la presencia de derrame pericárdico, función sistólica del ventrículo e hipertrofia ventricular, entre otros¹¹.

Personal experto revisó los expedientes clínicos de cada paciente y se creó una base de datos en SPSS Statistics versión 25 para Windows, en la que se organizaron las variables categóricas y se les otorgó un valor. Las variables que se recabaron fueron las siguientes: FEVI (normal, 60-80%; disminución leve, 45-59%; disminución moderada, 35-44%; disminución grave, < 30%), edad, sexo, SCQ (de acuerdo con la escala de Lund y Browder¹², 1-100%), voltaje (voltios implicados en el mecanismo de lesión²: alto, > 1001 V; bajo, < 1000 V), CPK-MB, alteraciones registradas en el electrocardiograma, cambios ecocardiográficos (alteraciones registradas durante la realización del protocolo FoCUS distintas a la disminución de la FEVI: ninguna, hipocinesia miocárdica, derrame pericárdico), complicaciones asociadas (traumatismos registrados que se hayan derivado del mecanismo de lesión principal: ninguno, esguince cervical, traumatismo craneoencefálico grave, amputación de mano, contusión torácica, síndrome compartimental, choque hipovolémico, choque cardiogénico, neumotórax) y puntos de contacto (sitios anatómicos que tuvieron contacto con la corriente eléctrica).

Se realizó estadística descriptiva utilizando medidas de tendencia central y dispersión como media y desviación estándar (DE). Para la correlación de las variables numéricas se realizó la correlación de Spearman.

Resultados

Se estudiaron 10 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión; el 80% eran de sexo masculino y la media de edad era de 13 años (DE: 3.4 años).

Con relación a la FEVI, el 20% de los pacientes no presentó alteraciones (FEVI 60-80%) y el resto presentó disminución leve (FEVI 45-59%).

El punto de contacto más frecuente fueron las extremidades superiores e inferiores, y en la mayoría de los pacientes se observó una SCQ del 5-20% (Tabla 1). El 30% de los pacientes no presentaron complicaciones asociadas con la lesión eléctrica; el esguince cervical fue la complicación más frecuente.

De los 10 pacientes, ocho presentaron disfunción ventricular izquierda leve de acuerdo con su FEVI (45-59.9%). De estos ocho, solo cinco presentaron una SCQ del 5-20% (Figura 1). Sin embargo, todos los pacientes presentaron elevación de la CPK-MB (Figuras 2 y 3).

Figura 1 Superficie corporal quemada (SCQ) y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de cada paciente. 

Figura 2 Gráfica de dispersión entre la concentración de creatina-fosfocinasa MB (CPK-MB) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 

Figura 3 Valores de creatina-fosfocinasa MB en los pacientes con quemaduras eléctricas. 

Al realizar la ecografía cardiaca con el protocolo FoCUS se reportó hipocinesia miocárdica en siete pacientes y derrame pericárdico en uno. La media de los valores de CPK-MB fue de 1532 UI/L, y la de SCQ fue del 18%.

Al realizar la correlación de Spearman entre la FEVI y la SCQ se obtuvo un valor r de −0.428 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: −0.83 a 0.28) (Figura 4), y entre la FEVI y los valores de CPK-MB se obtuvo un valor de r de −0.671 (IC95%: −0.91 a −0.07) (Tabla 2).

Figura 4 Dispersión entre la superficie corporal quemada y la fracción de eyección ventricular izquierda en los pacientes con quemaduras eléctricas. 

Discusión

La ecocardiografía cambia la impresión clínica y el plan terapéutico en casi la mitad de los pacientes a quienes se realiza. Por ello, el protocolo FoCUS adquiere un gran valor como herramienta de diagnóstico y monitoreo hemodinámico en cuidados intensivos pediátricos, lo que enfatiza la importancia de un programa de entrenamiento riguroso¹³.

Este estudio se diseñó para investigar los cambios en la FEVI mediante la realización de ecocardiografía con el protocolo FoCUS y para correlacionar la disminución de la FEVI con los valores de la CPK-MB y el porcentaje de SCQ en pacientes que sobrevivieron a una lesión eléctrica (Figura 5).

Figura 5 Dispersión entre la superficie corporal quemada y la concentración de creatina-fosfocinasa MB (CPK-MB) en los pacientes con quemadura eléctricas. 

Los resultados muestran que existe una correlación negativa entre la disminución de la FEVI y las concentraciones séricas de CPK-MB (−0.671, p < 0.05), lo que indica que, a menor FEVI, mayor es la concentración de CPK-MB (Figura 2). Con respecto a la FEVI y la SCQ, no se observó una correlación estadísticamente significativa y se detectó una correlación negativa media (Figura 4).

Kim, et al.⁷ mostraron que las alteraciones en la cinética miocárdica después de una lesión eléctrica de alto voltaje no se asocian con una disminución de la contractilidad regional o global del ventrículo izquierdo, y por lo tanto no reportaron repercusión en la FEVI.

Aunque algunos estudios han demostrado que el daño miocárdico puede ocurrir independientemente del voltaje (alto o bajo)¹⁴,¹⁵, la evaluación de la lesión cardiaca según los cambios del electrocardiograma o unos resultados poco confiables de CPK-MB parece ser inadecuada para determinar la presencia o la extensión del daño en el miocardio. Sin embargo, como se aprecia en este estudio, existe una correlación considerable, lo que debe incrementar la sospecha de alteración en la cinética del miocardio y, por lo tanto, llevar a la realización de ecografía cardiaca con protocolo FoCUS.

Por otra parte, estudios previos han mostrado conflictos en los resultados con respecto al daño miocárdico asociado con lesiones eléctricas¹⁶-¹⁹. Las razones principales para estas diferencias pueden estar relacionadas con tamaños de muestra pequeños y datos insuficientes para soportar el diagnóstico de daño al tejido miocárdico. Esto se observó en el presente estudio, cuya principal limitación fue el número de pacientes evaluados y la realización del protocolo FoCUS por un solo observador.

Lino, et al.¹⁷ notaron daño miocárdico en la mayoría de los pacientes con lesión eléctrica de alto voltaje, pero la ecocardiografía convencional no fue lo suficientemente sensible para detectar daños sutiles en el miocardio en comparación con otros métodos de imagen, como las imágenes de radionúclidos, que detectaron daños significativos.

Si bien se evaluaron las alteraciones cardiacas en las primeras 24 horas del daño, es indispensable el seguimiento ecocardiográfico después de la lesión eléctrica, ya que, de acuerdo con Guinard, et al.²⁰, aquellos pacientes afectados por alto voltaje pueden persistir con anormalidades cardiacas a largo plazo, lo que justifica su seguimiento con ecocardiogramas seriados. Este es un motivo importante para la capacitación del personal médico en la realización del protocolo FoCUS.

En este estudio se demostró evidencia estadísticamente significativa de la correlación entre la disminución de la FEVI y los valores de CPK-MB en pacientes con quemadura eléctrica. Esta correlación podría contribuir a la realización de la ecografía cardiaca e influir en la toma de decisiones para mejorar el pronóstico de estos pacientes. En cambio, no se encontró diferencia estadísticamente significativa para la SCQ, ya que, en caso de quemadura eléctrica, una lesión pequeña puede tener repercusiones graves.

En virtud de que la disminución de la FEVI ocurre en pacientes con quemaduras por electricidad, es indispensable que el personal médico de los centros especializados posea las habilidades y destrezas para la realización del protocolo FoCUS lo antes posible, con la finalidad de realizar las intervenciones oportunas para el soporte hemodinámico y prever complicaciones.

Existe evidencia de que las anormalidades en la función cardiaca pueden persistir, por lo que se justifica el seguimiento a largo plazo con ecocardiografías seriadas en los pacientes que las presenten.