Introducción

La prevalencia de pancreatitis aguda (PA) en la edad pediátrica ha aumentado en los últimos años en todo el mundo¹-³. Se observa con mayor frecuencia asociada a litiasis, fármacos, trauma, trastornos metabólicos, trastornos genéticos o enfermedades sistémicas, y también puede ser idiopática⁴-⁷.

En el año 2012, el grupo de expertos en PA en pediatría INSPPIRE (INternational Study Group of Pediatric Pancreatitis: In Search for a CuRE) se reunió con el fin de unificar criterios para establecer el diagnóstico de PA en niños⁸. Posteriormente, en el año 2018, la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) emitió un reporte clínico para establecer una guía de abordaje y tratamiento para la PA en pediatría⁹.

El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de conocimiento del reporte clínico de la NASPGHAN en un grupo de médicos pediatras y de médicos pediatras en formación.

Método

Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, multicéntrico, con muestreo no probabilístico. Se elaboró una encuesta específica sobre las recomendaciones para el tratamiento de la PA de la NASPGHAN por un equipo de médicos especialistas en pediatría, cirugía pediátrica, gastroenterología/nutrición pediátrica y metodología de la investigación. La encuesta se distribuyó a través de la plataforma Google Forms a médicos pediatras miembros del Colegio de Pediatría de Puebla (Puebla, México) y a médicos residentes de pediatría (segundo y tercer año de la especialidad en pediatría médica). Los datos se recabaron entre julio de 2021 y enero de 2022. La encuesta se envió a 270 posibles participantes miembros del Colegio de Pediatría, de los cuales 63 la completaron; por otra parte, los 60 médicos residentes a quienes se les envío la encuesta, la respondieron en el periodo señalado.

Se realizó estadística descriptiva y pruebas de χ² para las variables categóricas. Se utilizó el programa SPSS versión 22. Se estableció significancia estadístico con p < 0.05.

Por las características del estudio, no se requirió el consentimiento informado. El estudio cumple con la normativa vigente en investigación y fue aprobado por el comité de investigación del Hospital General de Puebla.

Resultados

Se incluyeron 123 encuestas completas. El 73.2% (n = 90) de los encuestados reconoció haber participado en el equipo médico en la atención de pacientes con PA, pero solo el 48.8% (n = 60) conocía las guías de PA.

El conocimiento de las guías fue similar entre los médicos pediatras en formación y los médicos adscritos (Tabla 1). En relación con las respuestas sobre las recomendaciones de la guía, el 72.4% (n = 89) respondieron que se requieren dos o tres criterios para el diagnóstico de PA, y el 61.8% (n = 76) reconocen que se recomienda la administración de líquidos intravenosos a razón de 1.5 a 2 veces los requerimientos hídricos basales. Respecto a la monitorización de los signos vitales, solo el 27.6% (n = 34) respondieron que debe realizarse cada 4 horas. Referente al tratamiento, el 62.6% (n = 77) creen que el uso de morfina es seguro como tratamiento analgésico, el 67.5% (n = 83) reconocieron que se debe administrar alimentación enteral temprana y evitar ayunos prolongados, y en cuanto al uso de antibióticos el 87.8% (n = 108) respondieron que no deben utilizarse sistemáticamente y solo deben administrarse en caso de necrosis pancreática infectada. En relación con los estudios diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento de la PA, el 77.2% (n = 95) respondieron que la endoscopia digestiva alta diagnóstica no se debe realizar en todos los pacientes y hay que individualizar cada caso; referente a la CPRE, el 93.5% (n = 115) respondieron que se debe realizar en caso de PA de origen biliar (coledocolitiasis o lodo biliar), y el 27.6% (n = 34) contestaron que la colecistectomía debe realizarse en el mismo internamiento. El 100% (n = 123) de los participantes afirmaron que los pacientes deben continuar seguimiento médico posterior al egreso.

Discusión

En este estudio se evaluó el nivel de conocimiento de las recomendaciones de la NASPGHAN para el tratamiento de la PA en pediatría. Previo a los criterios establecidos por INSPPIRE⁸ y a las guías de NASPGHAN⁹, el diagnóstico y el tratamiento de la PA se establecía de acuerdo con la experiencia en adultos¹⁰.

Un metaanálisis informó que la incidencia de PA ha aumentado en la edad pediátrica, con un cambio anual promedio del 5.44% (intervalo de confianza del 95%: 0.52-10.36; I² = 86%; p < 0.01)¹¹. En nuestro estudio, el 73.2% de los participantes reconocieron haber formado parte del equipo multidisciplinario en el tratamiento de niños con PA, pero solo cerca de la mitad de los médicos conocían el reporte clínico de NASPGHAN.

En nuestro estudio encontramos que el 72.4% de los médicos utilizan los criterios INSPPIRE para el diagnóstico; otro estudio encontró que los utilizaban el 73.6%, pero los médicos participantes eran pediatras gastroenterólogos¹². A pesar de que solo el 48.8% de los encuestados conocían las guías, un mayor número de participantes utilizan las recomendaciones actuales para establecer el diagnóstico de PA, probablemente por una mayor disposición de la información incluso en otras fuentes.

En el resto de las recomendaciones hubo deficiencias de conocimiento del reporte clínico en relación con la monitorización de los signos vitales. La guía recomienda que deben obtenerse al menos cada 4 horas durante las primeras 48 horas de ingreso y durante los periodos de hidratación agresiva para controlar la saturación de oxígeno, la presión arterial y la frecuencia respiratoria⁹; no obstante, debe ajustarse en función del estado clínico del paciente. Adicionalmente, estas prácticas pueden cambiar según el centro hospitalario o servicio (urgencias o terapia intensiva). Otro aspecto en el que se encuentra deficiencia es el momento adecuado para la colecistectomía ante una PA de origen biliar. Si bien el tratamiento quirúrgico no se realiza sistemáticamente en la PA, y la literatura sobre las indicaciones de cirugía en la PA de origen biliar en niños es limitada, se ha demostrado que la colecistectomía en el mismo internamiento es segura y previene nuevos eventos de pancreatitis¹³.

El mayor nivel de conocimiento fue sobre las indicaciones de uso de antibióticos en la PA y el seguimiento posterior al egreso de los niños que presentan esta enfermedad. El uso de antibióticos está indicado ante el hallazgo de necrosis pancreática infectada, ya que puede evitar la necesidad de intervención quirúrgica y disminuir la morbimortalidad¹⁴. Por otra parte, el 100% de los participantes respondieron que posterior a un evento de PA se requiere seguimiento para identificar complicaciones tardías o recurrencia, ya que el 15-35% de los pacientes pediátricos pueden tener recurrencia¹⁵.

Nuestro estudio incluyó médicos pediatras en formación y pediatras adscritos, encontrando un nivel de conocimiento similar. Solo hubo diferencia en la recomendación de la realización de endoscopia digestiva alta a los niños con diagnóstico de PA, ya que la mayoría de los pediatras adscritos reconocieron que se deben individualizar los casos que ameritan una endoscopia digestiva; esto tal vez es resultado de la mayor experiencia de los médicos adscritos y el mayor entusiasmo que muestran los médicos jóvenes por los procedimientos invasivos.

Debe señalarse que la etiología, la fisiología y la fisiopatología son diferentes en niños y adultos, por lo que los estudios para el tratamiento de la PA en adultos no deben extrapolarse a la edad pediátrica. Aunque se están reconociendo nuevos mecanismos de la enfermedad y situaciones especiales ante diferente comorbilidad, aún existen áreas que requieren más investigación¹⁶-¹⁸.

Una limitante de nuestro estudio es que solo se realizó en una ciudad. Sin embargo, es un estudio multicéntrico, incluyó un adecuado número de sujetos y cerca de tres cuartas partes de ellos habían participado en el equipo médico de atención a niños con PA.

En conclusión, en este estudio, cerca de tres cuartas partes de los médicos que atienden niños tienen conocimiento de los criterios actuales para el diagnóstico de PA en niños. Encontramos un mejor conocimiento de la guía en cuanto a la indicación del tratamiento antibiótico y el seguimiento posterior al egreso hospitalario. Hubo menor conocimiento de la recomendación para monitorizar los signos vitales y de las indicaciones para la colecistectomía en niños con PA por litiasis biliar.