Introducción

Las infecciones de vías respiratorias bajas de origen viral tienen un gran impacto en la salud en la población pediátrica, siendo la bronquiolitis la principal causa de ingreso hospitalario en los niños menores de 2 años¹. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el causante de esta enfermedad hasta en un 90% de los casos, y se ha observado que el 33% de estos pacientes pueden presentar neumonía bacteriana sobreagregada².

En los Estados Unidos de América se ha reportado que la infección por VRS suma más de 90,000 hospitalizaciones. En pacientes menores de 1 año, la tasa de hospitalización registrada, nacional y europea, oscila entre el 1-3%, y el 5-15% requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)³,⁴. En el año 2020, secundario a la pandemia por SARS-CoV-2, se observó una modificación en la epidemiología de distintos virus respiratorios, informándose una disminución de hasta el 94.1% en los ingresos a hospitalización. En Canadá se notificaron 986 casos de VRS en el periodo del 29 de agosto de 2020 a 28 de agosto de 2021, en contraste con el año 2019 en donde el promedio anual fue de 18.5 casos⁵.

Posteriormente, tras el programa de vacunación contra el SARS-CoV-2, ha habido una aplicación menos estricta de las medidas preventivas frente a tal enfermedad, como el uso de mascarillas, lavado de manos, distanciamiento social y apertura de escuelas, observándose un incremento significativo en la tasa de hospitalización de pacientes con infección de vías respiratorias bajas⁶. Existe una teoría, denominada «deuda inmunitaria», debida a las medidas de salud pública no farmacológicas en los últimos 2 años, que puede resultar en una deficiencia inmunitaria en los niños y, por ello, en una mayor expresión clínica a partir de ese periodo⁷,⁸.

Las complicaciones por VRS son diversas, pero destacan insuficiencia respiratoria, manifestaciones cardiacas (como taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, disfunción diastólica del ventrículo derecho y disfunción biventricular), complicaciones neurológicas (como encefalopatía) e interacciones pulmón-riñón, siendo la lesión renal aguda una de las principales, que se ha observado hasta en el 35% de los casos⁹-¹². Se ha observado que hasta el 11% de los pacientes con bronquiolitis pueden desarrollar lesión renal aguda, y de estos, en el 86.7% fue secundaria a infección por VRS¹³.

La presencia de lesión renal aguda y choque séptico se ha asociado con mayor mortalidad, por lo que se ha propuesto el uso del índice de angina renal (IAR), de Goldstein et al. (2014)¹⁴, como una herramienta validada y de bajo costo para la identificación de lesión renal aguda¹⁴. Suárez¹⁵ determinó el IAR en 209 pacientes pediátricos, de los cuales el 30.5% obtuvieron > 8 puntos al ingreso, y de ellos el 8.6% requirieron terapia de sustitución renal.

Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo fue analizar la evolución y las complicaciones en niños hospitalizados con enfermedad de vías respiratorias bajas secundaria a infección por VRS tras la pandemia de COVID-19.

Método

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, de una serie de casos consecutivos reclutados de manera prospectiva en niños con infección de vías respiratorias bajas, aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Infantil del Estado de Sonora, en el periodo de enero a marzo de 2023.

Se incluyeron pacientes menores de 2 años que ingresaron al servicio de urgencias con diagnóstico de bronquiolitis o neumonía adquirida en la comunidad, con identificación de VRS por prueba de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (qRT-PCR) realizada con los estándares de Laboratorio Estatal de Salud Pública; los primers utilizados fueron de Biosearch Technologies, T4 oligos y Allplex. Se definió como neumonía adquirida en la comunidad la infección aguda del parénquima pulmonar con manifestaciones sistémicas que generan síntomas respiratorios agudos, acompañados de infiltrados de tipo alveolar, lobar o intersticial en la radiografía de tórax, sin haber estado hospitalizado por lo menos una semana antes¹⁶,¹⁷. Se definió como bronquiolitis la infección respiratoria aguda de vías respiratorias bajas con primer episodio de sibilancias en niños menores de 24 meses, con disnea, pródromos catarrales y radiografía de tórax con datos de atrapamiento aéreo, atelectasias e infiltrados intersticiales, según la Sociedad Española de Neumología Pediátrica¹⁸.

De cada caso se recolectaron del expediente clínico edad, sexo, semanas de gestación, días de evolución del padecimiento, características clínicas y hallazgos radiográficos. La saturación de oxígeno se obtuvo por medio de pulsioximetría. Los datos de laboratorios se obtuvieron de una muestra de sangre periférica y la radiografía de tórax por medio de la práctica clínica habitual. La administración de oxígeno suplementario tomó en cuenta las necesidades del paciente y sus datos clínicos y de oximetría; se utilizaron puntas nasales de bajo flujo, cánula nasal de alto flujo (CPAP) y ventilación mecánica invasiva por medio de cánula orotraqueal. Se administraron aminas en aquellos pacientes que requerían mantener presiones arteriales perfusoras por arriba del percentil 5, de acuerdo con la edad¹⁹,²⁰. La lesión renal aguda se definió como un valor de creatinina superior al máximo esperado para la talla calculado por la fórmula modificada de Schwartz²¹.

Se calculó el IAR en todos los pacientes, lo que permitió estimar el riesgo de desarrollo de lesión renal aguda a su ingreso y 3 días después. Este índice tiene una sensibilidad del 94.2% y una especificidad del 100%. Se calculó mediante la puntuación de riesgo y se asignó 1 punto al ingreso a la UCIP, 3 a la necesidad de trasplante de células madre y 5 al uso de soporte ventilatorio o vasoactivo en las primeras 12 horas de ingreso. Posteriormente, este resultado se multiplicó por la disminución de la tasa de filtrado glomerular y se otorgó 1 punto si el paciente no presentó ningún cambio, 2 a valores del 1-24.9%, 4 a valores del 25-50% y 8 si tuvo valores > 50%¹⁵.

Posteriormente, a todos los pacientes se les realizó ultrasonido pulmonar con el ecógrafo Sonoscape S2-Doppler color portátil con sonda lineal de 12 MHz, y un médico residente de pediatría entrenado en ecografía pulmonar realizó los estudios, supervisado por un pediatra intensivista y ecografista crítico adscrito al servicio de urgencias del hospital.

Se obtuvo la puntuación de ecografía pulmonar por medio de la escala LUS (Lung Ultrasound Score), que evalúa seis zonas de cada pulmón: anterior, superior y posterolateral, superior e inferior. La puntuación de cada zona puede tomar valores de 0-3 puntos, y el total es la suma de las áreas de cada pulmón. La puntuación mínima fue 0, que se considera normal, y la máxima fue 36 puntos²².

En el análisis estadístico se calcularon la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y la frecuencia y el porcentaje para las variables cualitativas. La diferencia entre variables cualitativas se estimó mediante la prueba exacta de Fisher y se consideró estadísticamente significativo un valor p ≤ 0.05. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 22 para computadora personal.

Resultados

Durante el periodo de estudio se identificaron 45 pacientes con patología de vías respiratorias bajas, de los cuales 33 (73.3%) eran menores de 12 meses y 28 (62.2%) eran hombres. Respecto a la edad gestacional, 42 (62.2%) fueron de término y solo 3 (6.7%) pretérmino.

El diagnóstico de bronquiolitis estuvo presente en 33 (73.3%) casos y el de neumonía adquirida en la comunidad en 12 (26.7%). Diecisiete (37.8%) pacientes presentaron síntomas en las 24 horas previas al ingreso a urgencias; el promedio fue de 2 días. El 77.8% ingresaron con saturación de oxígeno por arriba del 90%. Diecinueve (42.2%) pacientes mostraron datos radiológicos de consolidación pulmonar unilateral y en el 100% se identificó VRS, en 33 (73.3%) con unos valores de procalcitonina < 0.5 ng/ml.

Respecto al soporte de oxígeno suplementario, 33 (73.3%) pacientes requirieron ventilación mecánica no invasiva, como puntas nasales de bajo y alto flujo (CPAP), y 12 (26.7%) requirieron ventilación mecánica invasiva, la cual se mantuvo por más de 7 días en el 58.3% de los casos. Tres pacientes requirieron apoyo aminérgico desde el ingreso y 13 (28.9%) eventualmente requirieron aminas durante su estancia. Cinco (11.1%) pacientes presentaron lesión renal aguda que requirió terapia de sustitución renal con diálisis peritoneal (Tabla 1).

En cuanto al IAR al ingreso a urgencias, 2 (4.4%) pacientes tuvieron una puntuación > 8, y 72 horas posteriores a hospitalización hubo 7 (15.5%) con IAR positivo. De los pacientes que requirieron diálisis peritoneal, 18 (40.0%) tuvieron IAR positivo al ingreso, y en la segunda evaluación el 100% de los casos tuvieron una puntuación > 8. La ecografía pulmonar mostró que el 17.8% tuvieron LUS > 7 puntos, por lo que fueron considerados de mayor gravedad.

La letalidad fue de 4 (8.8%) casos, de los cuales tres eran menores de 12 meses con puntuación LUS > 7, lo cual contrasta con el 90.2% de los sobrevivientes con puntaje < 7 (p = 0.0004). Además, a los que fallecieron se les administró terapia de sustitución renal, el 75% presentaron saturación de oxígeno del 80-89%, todos requirieron aminas y el 25% tenían antecedente de prematuridad (Tabla 2).

Discusión

Posterior a la pandemia por SARS-CoV-2 se observó un aumento significativo de los casos de bronquiolitis, con mayor gravedad y complicaciones, como se muestra en los resultados del presente estudio²³. Previo a la pandemia, Cano et al.²⁴ encontraron que, de 40 pacientes hospitalizados por bronquiolitis, el 87% cursaron con sintomatología leve a su ingreso, sin complicaciones ni uso de oxígeno suplementario. En contraste, Unger y Cunningham²⁵ estudiaron 495 pacientes con bronquiolitis (el 77% secundarias a VRS) y el 70% requirieron apoyo de oxígeno suplementario, pero ninguno requirió ventilación mecánica invasiva.

Este trabajo contrasta con los arriba citados, ya que en nuestra población más del 50% de los pacientes presentaron cuadros de moderados a graves, de los cuales el 100% requirieron apoyo con oxígeno suplementario y el 26.7% uso de ventilación mecánica invasiva.

En estudios más recientes, diversos autores han informado de mayores manifestaciones extrapulmonares en la infección por VRS¹⁰,¹¹. Kimura et al.²⁶ detectaron hipertensión arterial pulmonar en el 18.7% de los casos con bronquiolitis y en cinco de ellos sin ninguna comorbilidad asociada. Además, se ha observado disfunción sistólica del ventrículo derecho, y los pacientes con bronquiolitis grave tienen parámetros de peor función diastólica global posiblemente secundaria a la afectación miocárdica intrínseca²⁷. En una serie de casos de Massolo et al.²⁸ se observó que el 36% tenían función biventricular normal, el 32% deterioro del ventrículo izquierdo y el 32% restante deterioro de la función biventricular.

A pesar de la poca evidencia que muestra la relación del VRS con el desarrollo de lesión renal aguda, Marzuillo et al.¹³ encontraron en su serie de casos que el 10.8% desarrollaron lesión renal aguda, y de estos, el 86.7% tuvieron infección por VRS, lo cual concuerda con nuestro estudio, ya que la lesión renal aguda fue la principal manifestación extrapulmonar; sin embargo, en algunos pacientes se encontraron datos de insuficiencia cardiaca derecha.

En el trabajo de Suárez et al.²⁹ se calculó el IAR en los pacientes pediátricos con sepsis, y en el 30.5% se observó una puntuación ≥ 8, de los cuales el 8.6% requirieron terapia de sustitución renal. En este estudio se observó que todos los pacientes con ≥ 8 puntos en la evaluación a las 72 horas requirieron terapia de sustitución renal.

En este trabajo, el ingreso a la UCIP se observó en el 26.7% de los casos, lo que contrasta con lo informado en otros estudios que indican que entre el 5% y el 18% requirieron cuidados intensivos³⁰.

En nuestro estudio se observó que el 6.6% de los pacientes requirieron apoyo con aminas vasoactivas desde su ingreso y el 28.9% eventualmente durante su estancia en el hospital. En cambio, en la serie de 684 pacientes de Douglas et al.³¹, de los menores de 1 año con neumonía grave por VRS solo el 5% requirieron apoyo aminérgico durante su estancia.

En cuanto a la valoración ecográfica pulmonar llevada a cabo en la serie de casos analizados en este estudio, se puede observar que es un excelente indicador de evolución, ya que puntuaciones > 7 fueron consideradas con curso desfavorable y los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva. Esto coincide con lo reportado por Bobillo et al.³² en pacientes pediátricos, así como con otro estudio en población adulta, en el cual las puntuaciones LUS > 6 tuvieron una mala evolución³³.

Posterior a la pandemia se reportó un aumento en la tasa de mortalidad en niños menores de 5 años con diagnóstico de neumonía hasta en un 93.3%, en donde se identificó VSR en el 39%, donde se identificó el VRS en el 39%. Esto se ha asociado a la falta de estimulación inmunitaria, con consecuencias negativas y mayores complicaciones observadas en los últimos años¹⁶,¹⁷, lo que concuerda con los resultados de nuestro estudio, ya que hubo una mayor prevalencia y más complicaciones en comparación con años previos.

Entre las debilidades del estudio cabe mencionar el tiempo de inclusión de los pacientes, y que a pesar de que un porcentaje alto requirió aminas no se pudo realizar una evaluación ecocardiográfica en todos los casos. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un estudio con una muestra mayor para una mejor caracterización. Como fortalezas del estudio, se trata de una población homogénea, ya que todos los casos fueron identificados por qRT-PCR para el VRS, lo que permitió evaluar de manera objetiva las diferentes manifestaciones clínicas, la evolución y las complicaciones de cada paciente.

Conclusiones

Se observó un aumento importante en la incidencia de bronquiolitis posterior a la pandemia por SARS-CoV-2, presentando más de la mitad de los pacientes cuadros de moderados a graves, y todos requirieron apoyo de oxígeno suplementario al ingreso. Se encontró que el 11.1% de los pacientes hospitalizados con infección por VRS pueden desarrollar lesión renal aguda como complicación extrapulmonar, por lo que el uso de valoraciones novedosas, como la escala LUS y la identificación temprana de lesión renal aguda con la aplicación del IAR, permitirá guiar la toma de decisiones y la realización de intervenciones tempranas. Sin embargo, se requiere más evidencia del comportamiento del niño grave con bronquiolitis para poder analizar las complicaciones con la finalidad de elaborar guías para un manejo más homogéneo y así tener el mejor escenario clínico de cada paciente.