nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La profesión de enfermería, al dedicarse al cuidado de la salud de las personas, exige además de habilidades prácticas el desarrollo de procesos complejos del pensamiento para así conjuntar el conocimiento y dar un cuidado oportuno y de calidad.
De acuerdo con Alfaro Lefevre1, el juicio clínico permite anticiparse a los sucesos o responder en forma adecuada a la situación clínica que se presente, lo que puede representar para un paciente la diferencia entre la vida y la muerte, o incluso suponer la presencia o no de secuelas o complicaciones ante un evento clínico.
Por su parte Tanner hace referencia al "juicio clínico" de las enfermeras, como el resultado de la interpretación o conclusión acerca de las necesidades del paciente, sus preocupaciones o problemas de salud a fin de tomar decisiones respecto a medidas necesarias o no y utilizar o modificar los enfoques estándar, o bien improvisar los que se consideren apropiados de acuerdo a la respuesta del paciente2. Se asume que para emitir este tipo se juicio se necesita una base sólida de conocimientos. Este mismo autor sostiene que el impulso de las enfermeras durante el trabajo real no se deriva exclusivamente de la información contenida en los libros de texto, sino de la que proviene del conocimiento de la unidad y del flujo de trabajo habitual, así como de los detalles específicos del paciente, aspectos que ayudan a la enfermera a priorizar tareas2; es decir, la experiencia aunada al conocimiento son esenciales para emitir adecuados juicios.
El proceso general de juicio clínico desarrollado por Tanner incluye 4 aspectos:
-Darse cuenta: Para denominar el alcance de percepción de la situación en cuestión a la que se está enfrentando.
-Interpretación: Es el resultado de una suficiente comprensión de la situación en todas sus implicaciones.
-Responder: Involucra la decisión sobre el curso de acción que se considere apropiada para resolver la situación específica y asistir a los pacientes acorde a la(s) necesidad(es) alterada(s).
-Reflexionar: Se centra en verificar los aspectos anteriores3.
Para desarrollar el juicio clínico se han utilizado diversas estrategias educativas, entre ellas, la simulación clínica de alta fidelidad (SCAF/HFS). Actualmente, esta es una práctica de enseñanza que se emplea con estudiantes de enfermería en instituciones educativas alrededor del mundo, y para el caso de México se está comenzando a manejar en algunas instituciones y programas.
Desde principios del siglo XX en la formación de enfermería se realizaban prácticas mediante simulación, y para ello se utilizaba un maniquí conocido como "Mrs. Chase" el cual permitía realizar en él practicas básicas del cuidado de enfermería como cambio de posiciones, actividades de aseo y bienestar, entre otros4.
De esta manera, la simulación ha acompañado a la enseñanza de enfermería desde hace tiempo; sin embargo, en la actualidad se han incorporado a esta los diversos avances tecnológicos que conducen a la denominada simulación clínica de alta fidelidad, que se piensa permitirá en mayor medida la integración de conocimientos, habilidades y destrezas en la formación de los estudiantes, además de experiencia para adquirir confianza en el momento de realizar intervenciones específicas.
El término de fidelidad en la simulación se ha utilizado para definir el grado de realismo de los modelos y de la experiencia en la que se usan, dividiéndolos en 3 niveles: baja, mediana y alta fidelidad.
Para esta revisión se plantea a la simulación de alta fidelidad como la tecnología que ayuda a presentar casos clínicos sustentados en situaciones reales, ya que por sus características integra la creación de escenarios clínicos con maniquíes de tamaño real en los que se programan múltiples variables fisiológicas y/o fisiopatológicas. El fin es entrenar habilidades clínicas avanzadas, el manejo de crisis5 e ir desarrollando en las(os) alumnas(os) en formación el juicio clínico.
La simulación de alta fidelidad entonces se ha convertido en la actualidad en una herramienta de utilidad para fomentar el desarrollo de habilidades y destrezas con lo cual se desea tener la máxima aproximación a la realidad, sin pretender reemplazar la práctica con el ser humano; sólo se quiere desarrollar, por un lado, una memoria manual, auditiva, visual, sensorial, etc., a través de un proceso repetitivo, sistematizado y organizado, con el fin de evitar el error técnico en el momento de realizarlo con un paciente real6 y, por otro, la reflexión respecto a determinada situación clínica y en particular las decisiones que deberán tomarse derivadas del proceso de valoración e identificación de las necesidades y/o problemas en el caso que se está presentando.
Por su parte McDonald7 citó algunas características relevantes con el uso de la simulación:
-Las variables fisiopatológicas se pueden controlar.
-El tiempo de aprendizaje puede ser maximizado.
-Las preocupaciones éticas son motivo de reflexión y/o discusión con las(os) alumnas(os).
-La experimentación y el fracaso son permitidos.
-Se promueve la autoevaluación.
-La retroalimentación puede ser provocada con base en la evaluación a través del debriefing.
Por su parte Lasater identificó 4 dimensiones desarrolladas a través del juicio clínico8 que pueden adquirir los alumnos con la simulación clínica, en particular con la de alta fidelidad.
De esta manera, el objetivo de este trabajo fue hacer una revisión de estudios ya publicados para identificar qué habilidades se desarrollaban, a partir de estrategias educativas sustentadas en simulación de alta fidelidad, desde el punto de vista de los estudiantes de enfermería en formación.
Metodología
Para la realización de esta búsqueda se eligieron las siguientes palabras clave en inglés y español
Clinical Simulation-Simulación clínica
Clinical Judgment-Juicio clínico
Students nursing-Estudiantes de enfermería (DeCS/MeSH)
Decision making-Toma de decisiones (DeCS/MeSH)
High fidelity simulation-Simulación de alta fidelidad
A partir de estas se establecieron algunas estrategias de búsqueda. A continuación se presentan las más relevantes, ya que con estas se obtuvieron resultados específicos para este estudio.
Simulation AND nursing students AND clinical judgment
High fidelity simulation AND nursing students AND clinical judgment
Con estas estrategias se buscaron en las bases de datos Medline (con un resultado de 54 referencias para la primera estrategia y 40 para la segunda), CINAHL (57 y 12 para la segunda), LILACS y Scielo (con sólo un resultado). Para su análisis se consideraron los siguientes criterios:
De inclusión:
-Artículos que consideraran la percepción de los estudiantes de enfermería.
-Artículos de investigaciones cualitativas, cuantitativas y de revisión.
-En idioma español o inglés.
-Dentro del periodo del año 2003 al 2013.
Se excluyeron los artículos que no mostraran la percepción de los estudiantes de enfermería.
Con esto se obtuvo un total de 18 artículos provenientes de revistas electrónicas de enfermería, de países como EE. UU. (principalmente), Canadá, Australia y Reino Unido.
Para realizar el análisis de los artículos se construyó una tabla de comparación, a fin de identificar las habilidades desarrolladas por los estudiantes con intervenciones educativas basadas en simulación clínica de alta fidelidad.
Resultados
Entre los artículos publicados en el periodo establecido (2003 a 2013), en las bases de datos, con las palabras clave y las estrategias de búsqueda seleccionadas se localizaron 18 artículos distribuidos de la siguiente manera:
Todos cumplían con los criterios de inclusión establecidos; es relevante mencionar que todos los resultados se encontraron en inglés.
Entre los estudios revisados, el 39% son de tipo cualitativo8 9 10 11 12 13 14, orientados a identificar la percepción de los estudiantes después de una intervención educativa basada en simulación clínica de alta fidelidad.
El 28% fueron estudios de enfoque cuantitativo15 16 17 18 19. En estos a través de la medición, provenientes de test y postest, se evalúa el aumento del conocimiento después de someterse a una intervención educativa basada en simulación. Vale la pena señalar que algunos de estos artículos contemplaron el punto de vista de los alumnos respecto al aumento en la confianza, el desarrollo de habilidades, de competencias y la experiencia.
Otro 22% del total de los artículos consultados está compuesto por estudios mixtos (cuali- cuantitativos) en donde se miden resultados de conocimiento posteriores a la intervención educativa; en sus evaluaciones también toman en cuenta la percepción de los estudiantes por medio de preguntas abiertas, en donde estos pueden expresar sus experiencias más detalladamente3 20 21 22; sólo un 11% corresponde a artículos de revisión sistematizada23,24 y presentan resultados de estudios que muestran aumento de confianza y competencia de los estudiantes a través de simulación.
Las estrategias educativas en su mayoría fueron casos clínicos simulados; los estudiantes realizaban el rol de la enfermera a cargo del paciente y debían tomar las decisiones para realizar las intervenciones adecuadas.
Los campos de enseñanza más relevantes fueron la actuación en áreas de enfermería clínica11 16 en donde las principales intervenciones de enfermería fueron valoración11, cuidados a estomas16, administración de medicamentos y comunicación con el paciente.
Por su parte, los escenarios clínicos que requerían atención a pacientes obstétricas13 14 20 mostraron intervenciones específicas por parte de los alumnos como: práctica de maniobras de Leopold13, técnica de masaje de fondo uterino, además del uso de líquido por vía intravenosa para reemplazar la pérdida de volumen14, auscultación fetal y cuidados posparto20.
En comparación, en los casos y escenarios de cuidados intensivos8 9 18 22, las actividades realizadas por los alumnos consistían en cuidados a enfermedades graves del aparato respiratorio8, administración de medicamentos de alto riesgo9 y valoración del ABC (vía aérea, ventilación y circulación)18 22.
En los escenarios de trauma y urgencias se realizaron principalmente actividades que requerían intervenciones en momentos de crisis como el caso del manejo del código azul15 o la realización del triaje17, entre otras.
En cuanto a las características de los alumnos, se identificó que la mayoría estaban a partir del segundo año de la carrera. También se encontró un estudio en donde participaron alumnos de todos los años de la carrera, desde el primero hasta el cuarto, en el mismo escenario; cada uno desarrollaba habilidades diferentes, de acuerdo con el nivel de su formación, por ejemplo, los de primer año se enfocaban en las habilidades para la valoración y los del último año realizaban el papel de líderes en situaciones de urgencia; los alumnos consideraron que esta fue una experiencia muy enriquecedora para todos12.
Como resultado de esta revisión se identificaron las principales habilidades referidas por los estudiantes que se sometieron a intervenciones educativas basadas en SCAF/HFS, las cuales a su vez se clasificaron en 3 grandes grupos:
1) Habilidades técnicas.
Son el resultado de llevar a cabo las mismas actividades en varias ocasiones hasta perfeccionar una técnica en particular, como es el caso de la curación de estomas16, valoración del paciente11 16, administración de medicamentos9 14 18 22, hasta llegar a intervenciones más especificas como realizar maniobras de Leopold, vigilancia fetal, masaje de fondo uterino, cuidados al recién nacido, cuidados posparto y vigilancia de loquios13 14 20. Dentro de este grupo se incluyó también el manejo de situaciones de crisis, activación de códigos de urgencia y respuesta rápida, y el reconocimiento y el establecimiento del ABC del trauma9 15 18.
2) Habilidades para la comunicación.
Estas son de gran importancia, ya que en un equipo de salud participan varios profesionales, por lo que los estudiantes de enfermería consideraron fundamental desarrollar la capacidad de relacionarse con el resto del equipo, sobre todo ante situaciones de crisis. De esta manera, expresaron que estas actividades les permitieron adquirir experiencias para realizar un buen trabajo en equipo19 22, además de mencionar sentirse más seguros al tomar el papel del líder en un equipo9, así como la delegación de tareas a otras personas en caso de urgencia14 lo que se espera se vea reflejado en su forma de actuar ante situaciones de urgencia.
3) Habilidades de razonamiento.
En estas es en donde la mayoría de los estudios revisados mencionan el juicio clínico como habilidad desarrollada producto de someterse a intervenciones educativas basadas en simulación de alta fidelidad3 8 10 11 14. Además de que los estudiantes refirieron que después de la simulación adquirieron más confianza y experiencia para realizar los cuidados al paciente12 18 19 22 23 así como otras habilidades como experiencia, autocontrol y seguridad para manejar situaciones reales.
Finalmente vale la pena señalar que en la revisión realizada sólo un artículo mencionó que ambos grupos (control e intervención) no presentaron cambios en su aprovechamiento21, es decir, se obtuvo el mismo resultado con enseñanza tradicional y utilizando SCAF/HFS; esto sucede como resultado de una evaluación cuantitativa, en la que se consideraron los conocimientos teóricos antes y después de la intervención, sin embargo es necesario retomar las demás habilidades que los estudiantes adquieren como la confianza12 19, experiencia, las cuales ellos consideran como fortalezas adquiridas9, sin olvidar que estas son producto de la autoevaluación de los mismos estudiantes, y que hace falta la evaluación de sus acciones y comportamiento en situaciones reales que idealmente sucedan en las practicas hospitalarias.
Conclusiones
Un aspecto importante a considerar en la SCAF/HFS son los altos costos que representa contar con el equipo adecuado en comparación con un equipo de simulación de baja fidelidad o con la enseñanza tradicional24.
Se ha observado que la simulación clínica es empleada con frecuencia en la formación del personal de salud, pues permite practicar habilidades y destrezas en pacientes simulados, lo cual propicia un entorno seguro para el estudiante, sin poner en riesgo a ningún ser humano.
Se debe tener en cuenta que si bien los alumnos refieren el desarrollo de aptitudes, habilidades, destrezas, experiencia y confianza en sí mismos, no es hasta el contacto directo con el paciente real cuando se conoce si verdaderamente la simulación de alta fidelidad sirvió para desarrollar el juicio clínico, situación que debe ser valorada en ese contexto; asimismo se deben desarrollar programas de autoevaluación para los estudiantes y evaluación por parte de los docentes en las prácticas clínicas, pues es ahí en donde se deben ver reflejados todos los conocimientos y habilidades adquiridas.
Indudablemente, la práctica a partir de la simulación clínica con equipo de alta fidelidad influye en mayor medida en el desarrollo de habilidades técnicas y de razonamiento, y estas a su vez proporcionan al alumno los fundamentos para establecer una comunicación adecuada con el resto del equipo de salud.
Con base en estos resultados se considera que deben implementarse programas más amplios en donde los estudiantes reconozcan sus debilidades y puedan aprovechar la simulación para mejorar esos aspectos
Por otro lado, el equipo con el cual se plantea la simulación de alta fidelidad debe ser aprovechado al máximo por los estudiantes, ya que de esta forma se justificarían los altos costos que representa contar con este.
Nunca debe perderse de vista la importancia del contacto con el ser humano y considerar la simulación clínica como una estrategia que ayuda al entrenamiento de competencias y adquisición de nuevos conocimientos que le permitirán al estudiante reaccionar de una manera más acertada cuando se encuentre en la situación real, y que por lo tanto puede ser muy beneficiosa para el paciente.
Según los resultados, los estudiantes consideraban la simulación clínica de alta fidelidad como una posibilidad de vinculación entre la teoría y la práctica, además de permitir el trabajo en equipo, lo que le brinda seguridad ante la presencia de situaciones de crisis.
