Introducción

Las úlceras por presión (UPP) son definidas como "una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla, que también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos"¹.

Las UPP se diferencian de otro tipo de heridas crónicas a partir de su misma denominación. Mientras que lesiones como úlceras de pie diabético, úlceras venosas y úlceras arteriales proporcionan un claro indicio de la enfermedad subyacente que contribuye a su desarrollo, las UPP hacen énfasis en la causa primaria de su aparición: la presión. Sin embargo, dicho factor no comprende una enfermedad per se , sino una condición externa, cuya acción es favorecida por diversos factores intrínsecos y extrínsecos, tales como la edad avanzada, el estado nutricional y la presencia de alteraciones en la movilidad (factores intrínsecos)², así como la exposición de la piel a la humedad y a las fuerzas de fricción y cizalla (factores extrínsecos)³.

Las UPP no solo representan una condición que incide de manera negativa en el bienestar físico, mental y emocional de quienes las padecen, sino que conllevan a la prolongación de la estancia hospitalaria de los pacientes, deterioran la imagen de las instituciones de salud y contribuyen al incremento de la carga de trabajo de los profesionales de enfermería. Soldevilla et al. hacen referencia a la aparición de UPP cuando mencionan que son "una muestra de negligencia asistencial con importantes implicaciones legales y éticas para los profesionales, así como para las instituciones en las que estos prestan sus servicios"⁴. Al respecto, las autoridades sanitarias formularon un sistema de indicadores encaminados a monitorizar la calidad de los servicios de salud, entre los que se encuentran la prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados⁵.

Por otro lado, diversos estudios a nivel mundial han subrayado el importante impacto económico que representan las UPP para los sistemas sanitarios de todo el mundo. Un estudio publicado en 2004 por Bennett et al., llevado a cabo en diversos hospitales del Reino Unido, determinó que el costo del tratamiento de una UPP oscilaba entre 1,080 libras esterlinas (£) y 15,000 £⁶, mientras que un estudio realizado en España por Soldevilla et al., en el año 2006, arrojó cifras que iban desde 211 € hasta 16,600 € por episodio⁴. En México, un estudio publicado en 2013 por Vela et al., que se realizó en 14 unidades de primer nivel de atención, señaló que el costo unitario de atención a las UPP ascendía a 687 pesos mexicanos ($) per cápita a la semana y 2,748 $ per cápita al mes⁷.

Aunado a lo anterior, se considera que las UPP son un problema poco conocido por los profesionales de la salud, y aún menos por los pacientes, por los miembros de la comunidad y por muchos gestores sanitarios, por lo que es de vital importancia determinar y dar a conocer la verdadera magnitud del mismo en todos los niveles de atención a la salud.

Es por ello que autoridades sanitarias en México realizaron el Primer estudio nacional de prevalencia de UPP en 175 unidades de segundo nivel de atención a lo largo de todo el país, en cuyos resultados se reportó una prevalencia media del 20.1%, encontrándose la mayor proporción de los casos en las siguientes localizaciones anatómicas: sacro (27%), talón (27%), isquion (10%), cabeza (4%) y codos (35%). En cuanto a la severidad de las lesiones, la mayoría de ellas fueron consideradas como categoría I (39% del total de lesiones), se desarrollaron en aproximadamente 6 días a partir de la fecha de ingreso a la institución⁸.

Cabe señalar que en México se dispone de información a nivel nacional sobre algunos aspectos epidemiológicos de las UPP (prevalencia, incidencia, localización anatómica y categorización de las lesiones); es necesario que cada unidad de salud evalúe el comportamiento de las UPP y el impacto de estas de acuerdo con sus propios recursos y las características de la población a la que prestan sus servicios.

La Sociedad Iberolatinoamericana de Úlceras y Heridas (SILAHUE) señala que hasta un 95% de los casos de UPP son evitables⁹, hecho que invita a reflexionar sobre los factores que condicionan la aparición de estas lesiones. Uno de ellos es el cuidado brindado por los profesionales de enfermería, ya que se considera que las UPP son "un evento adverso, resultante de las intervenciones realizadas o no realizadas a los pacientes"⁸, entre las que se incluyen tanto medidas preventivas como acciones enfocadas al tratamiento de dichas lesiones. Por lo tanto, es necesario obtener y divulgar información objetiva y concisa sobre este y cualquier fenómeno del cuidado, de manera que se promueva la toma de decisiones y la implementación de medidas preventivas y terapéuticas efectivas, así como la evaluación del impacto de las mismas.

Conforme a estos antecedentes se plantea el siguiente objetivo general: describir las características epidemiológicas de las UPP, las características de la población que desarrolla UPP y estimar los costos directos del cuidado de estas lesiones en los servicios de cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, medicina interna y unidad de cuidados intensivos de un hospital de segundo nivel de atención de la Ciudad de México.

Metodología

Se presenta un estudio descriptivo y transversal. El universo de estudio estuvo conformado por los pacientes de los servicios de cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, medicina interna y unidad de cuidados intensivos de un hospital de segundo nivel de atención de la Ciudad de México. La muestra estuvo conformada por la población total de dichos servicios, integrada por 218 individuos, los cuales fueron estudiados durante un período de 30 días consecutivos. Los criterios de inclusión fueron: ser mayores de edad, de ambos sexos y encontrarse hospitalizados en los servicios hospitalarios ya mencionados. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que retiren el consentimiento para participar en el estudio y pacientes cuya participación en el estudio quede contraindicada por un nuevo diagnóstico médico.

Las variables estudiadas fueron: a) características epidemiológicas de las UPP: prevalencia, incidencia, localización anatómica, lugar de origen, elemento causal, dimensiones (largo mayor × ancho mayor) y categorización según la GNEAUPP¹; b) características de la población que desarrolla UPP: edad, género, índice de masa corporal (IMC), nivel de riesgo y puntuación según la Escala de Braden para la valoración del riesgo de UPP, enfermedad de base y presencia o no de algún tipo de incontinencia; c) costos directos del cuidado: tipo de tratamiento, número de curaciones al día, tiempo ocupado por curación, costo del tiempo del profesional de la salud que realiza la curación, costo de hospitalización al día y costo de los insumos por curación. El costo del tiempo profesional de la salud se basó en el tabulador de salarios de la Secretaría de Salud del año 2014¹⁰. El costo de hospitalización al día se basó en la cantidad determinada por el Instituto Mexicano del Seguro Social para la atención de pacientes hospitalizados en unidades de segundo nivel en el mismo año¹¹. El costo de los insumos por curación se basó en la cantidad estimada por el primer estudio de costos de la atención de heridas, el cual determinó que el costo de los insumos por curación con terapia tradicional para UPP es de 76.43 $ MXN⁷. Los costos directos del cuidado de UPP fueron estimados utilizando la siguiente fórmula: {[(costo del tiempo profesional de la salud × tiempo ocupado por curación) + costo de los insumos por curación] × número de curaciones al día} + costo de hospitalización al día.

Para la recolección de datos se diseñó una hoja de registros clínicos integrada por 4 apartados. El primero comprendió 5 ítems para el registro de datos demográficos del paciente (edad, género, servicio hospitalario, fecha de ingreso al servicio y días de estancia hospitalaria); el segundo apartado comprendió 4 ítems para el registro de datos sobre el estado de salud del paciente (diagnóstico médico, IMC, tipo de incontinencia -en caso de haberla- puntuación según la Escala de Braden para la valoración del riesgo de UPP y nivel de riesgo según dicha escala). El tercer apartado comprendió 5 ítems para la descripción de las UPP (localización anatómica, lugar de origen, elemento causal de su desarrollo, categorización y dimensiones). El cuarto apartado comprendió 4 ítems para la descripción del cuidado de estas lesiones (tipo de tratamiento, número de curaciones al día, tiempo ocupado por curación y persona que realiza la curación). La hoja de registros clínicos incluye la Escala de Braden para la valoración del riesgo de UPP, la cual fue desarrollada y validada por Bárbara Braden y Nancy Bergstrom en 1987¹², adaptada al español y validada para su uso en pacientes adultos hospitalizados^13,14. La Escala de Braden consta de 6 subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, nivel de actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones¹².

Se llevó a cabo una prueba piloto en 130 pacientes de la institución que no formaron parte de los resultados finales, con el fin de determinar respuestas y precisar el método de recolección de datos, en la cual se determinaron las unidades hospitalarias que presentaron la mayor prevalencia de UPP: cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, medicina interna y unidad de cuidados intensivos, por lo que se focalizó el presente estudio en la valoración de la población de dichos servicios. Se aplicó la hoja de registros clínicos diariamente a cada paciente, se obtuvieron los datos requeridos mediante la entrevista con este, su familiar o persona responsable y con el/los profesional(es) de la salud encargado(s) del cuidado, la revisión del expediente clínico y la valoración de UPP por inspección.

Previo a la recolección de datos se solicitó al paciente y/o familiar o persona responsable del mismo el haber leído y firmado la carta de consentimiento informado de manera libre y voluntaria, la cual incluyó una descripción detallada de los objetivos de la investigación, los procedimientos a realizar y su propósito, los posibles riesgos, los beneficios de su participación y la privacidad y anonimato de sus datos, basada en los principios estipulados en la Declaración de Helsinki y la Ley General de Salud, Título Segundo, de los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, Capítulo I. El presente estudio contó con la autorización de la jefatura de enfermería y la jefatura de enseñanza de la institución donde se realizó.

Para llevar a cabo el análisis de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel^(r) para el cálculo de medidas de frecuencia (proporción), medidas de tendencia central (media), medidas de variabilidad (desviación estándar, mínimo y máximo) y medidas de morbilidad (prevalencia e incidencia). Se definió prevalencia como "la proporción de personas en una población determinada que presentan UPP en un momento determinado", y se calculó utilizando la siguiente fórmula: [(Número de pacientes con UPP/total de la población estudiada) × 100]. Asimismo, se definió incidencia como "la proporción de personas en una población determinada que inicialmente no tenían UPP y que las desarrollaron en un período de tiempo determinado", así como "aquellos pacientes que teniendo UPP previamente desarrollan nuevas lesiones", y se calculó utilizando la siguiente fórmula: [número de pacientes que han desarrollado al menos una UPP durante el período del estudio/total de la población estudiada) × 100]¹⁵.

Los recursos humanos involucrados en el presente estudio fueron: 2 profesionales de enfermería capacitados en el registro de los datos solicitados en la hoja de registros clínicos y 2 profesionales de enfermería capacitados en el análisis de datos y el cálculo de las medidas estadísticas ya descritas.

Resultados

Se valoraron un total de 218 pacientes, de los cuales 61 presentaron una o más UPP, se detectó un total de 378 lesiones: 183 prevalentes y 195 incidentes.

La distribución de la población estudiada por servicio fue la siguiente: cirugía general 52.8%, medicina interna 22.9%, cirugía plástica y reconstructiva 12.4% y unidad de cuidados intensivos 11.9%. El 51.4% de los individuos valorados fueron hombres y el 48.6% mujeres. La media de edad de la población fue de 48.2 años, con una desviación estándar de ±19.8, un mínimo de 18 años y un máximo de 94; ubicándose la mayor proporción de pacientes entre los 41 y 50 años de edad (19.7%). También el 38.1% de los pacientes valorados tenía sobrepeso (IMC 25.0-29.9 kg/m²⁾, mientras que el 18.8% presentó algún grado de obesidad (IMC ≥ 30.0 kg/m²⁾. En cuanto al nivel de riesgo de UPP según la Escala de Braden, la puntuación media de la población fue de 17.6 puntos, con una desviación estándar de ±4.4, un mínimo de 7 puntos y un máximo de 24; la distribución de la población por nivel de riesgo fue la siguiente: riesgo bajo (≥ 15 puntos): 73.4%, riesgo moderado (13-14 puntos): 11.9% y riesgo alto (≤ 12 puntos):14.7%.

El porcentaje de prevalencia cruda de UPP fue de 27.9%, mientras que la prevalencia media fue de 36.0%, con una desviación estándar de ±22.1. La prevalencia cruda de UPP por servicio fue la siguiente: medicina interna 68.0%, unidad de cuidados intensivos 42.3%, cirugía plástica y reconstructiva 25.9% y cirugía general 7.8%.

Con respecto a los individuos que presentaron UPP el 52.5% fueron mujeres y el 47.5% hombres. La media de edad de los pacientes afectados fue de 61.4 años, con una desviación estándar de ±20.9, un mínimo de 19 años y un máximo de 94, ubicándose la mayor proporción de individuos entre los 71 y 80 años de edad (22.9%). Las enfermedades más frecuentes entre los pacientes con UPP fueron las enfermedades cardiovasculares (14.9%), las heridas traumáticas (13.5%) y las enfermedades metabólicas y respiratorias (12.1% cada uno). El 31.1% de los pacientes con UPP presentó algún tipo de incontinencia. Las características de las UPP en pacientes con incontinencia se describen en la tabla 1.

Por otro lado, la mayor proporción de individuos afectados por estas lesiones según su IMC fueron pacientes con sobrepeso (34.4%). Las características de las UPP según el IMC del paciente se describen en la tabla 2. En cuanto al nivel de riesgo de UPP según la Escala de Braden, la puntuación media de los pacientes afectados fue de 12.6 puntos, con una desviación estándar de ±2.8, un mínimo de 7 puntos y un máximo de 20, ubicándose el 45.9% de los individuos en riesgo alto, 32.8% en riesgo moderado y 21.3% en riesgo bajo. Las características de las UPP según el nivel de riesgo del paciente en la Escala de Braden se describen en la tabla 3. La media de UPP por paciente fue de 3.9 lesiones, con una desviación estándar de ±3.3, un mínimo de una úlcera por presión y un máximo de 19; por lo tanto, la mayor proporción de pacientes presentaron una media de 2 lesiones (32.8%).

Las localizaciones anatómicas más frecuentes de las UPP prevalentes al ingreso fueron las siguientes: talón (28.4%), sacro (15.8%), maléolo (8.7%), dedos de la mano (8.7%) y omóplato/escápula (7.7%). El lugar de origen de dichas lesiones se distribuyó de la siguiente manera: en la misma institución 73.8%, en el domicilio del paciente 16.9%, en otra institución 3.3% y desconocido: 6.0%. El elemento causal más frecuente fue la presión (82.5%), seguido por la cizalla (12.0%), la fricción (4.4%) y la humedad (1.1%). En cuanto a las dimensiones de las lesiones, la mayor proporción de los casos se ubicaron entre 1.0 y 5.0 cm² (53.0%). La categorización de las UPP prevalentes al ingreso se describe en la tabla 4.

En cuanto a la incidencia de UPP el porcentaje fue de 13.3% para toda la población estudiada. La incidencia por servicio fue la siguiente: medicina interna 36.0%, unidad de cuidados intensivos 30.8%, cirugía plástica y reconstructiva 11.1% y cirugía general 0%.

Las localizaciones anatómicas más frecuentes de las UPP incidentes fueron las siguientes: talón (16.9%), omóplato/escápula (14.4%), trocánter (10.3%), codo (10.3%) y sacro (8.7%); la presión fue el elemento causal del 92.3% de estas lesiones. En cuanto a las dimensiones de las lesiones, la mayor proporción de los casos se encontraron entre 1.0 y 5.0 cm² (57.4%). Respecto a los días de estancia hospitalaria de los pacientes que presentaron UPP durante el período de estudio, la media fue de 22.9 días, con una desviación estándar de ±21.9, un mínimo de 2 días y un máximo de 124, ubicándose la mayor proporción de casos entre los 6 y 10 días de estancia hospitalaria (23.5%). La categorización de las UPP incidentes se describe en la tabla 5.

En lo que a las características del cuidado de UPP se refiere, se determinó que de los pacientes que recibieron algún tipo de tratamiento para la curación de estas lesiones el 60.9% recibió terapia tradicional para el manejo de heridas, el profesional de enfermería fue quien aplicó dichos cuidados en el 94.4% de los casos. La media de curaciones al día fue de 1. La media del tiempo ocupado por curación fue de 6.9 min por episodio. Los costos directos del tratamiento de UPP con terapia tradicional fueron estimados de la siguiente manera: [(0.61 $ × 6.9 min + 76.43 $) × 1] = 80.64 $ (+ 6,377.00 $) = 6,457.64 $ MXN.

Discusión

Reconocer las UPP como un fenómeno del cuidado presente en las instituciones de salud de nuestro país es el primer paso en el camino que conducirá a su disminución y eventual resolución. Los resultados aquí presentados proporcionan evidencia de que las UPP representan un problema de salud real en los servicios de cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, medicina interna y unidad de cuidados intensivos del hospital de segundo nivel de atención donde se llevó a cabo el presente estudio, problema que repercute en el bienestar de los pacientes e implica un importante gasto económico para la institución.

Los individuos afectados en mayor medida por UPP en función de los resultados obtenidos en el presente estudio fueron mujeres, adultos mayores, pacientes con enfermedades cardiovasculares o con algún tipo de incontinencia y personas con sobrepeso. Los últimos 4 son considerados como factores de riesgo de desarrollar estas lesiones, según diversos protocolos y guías de práctica clínica^16-18, por lo que los resultados de este estudio confirman que los pacientes que presentan dichos factores son más vulnerables al desarrollo de UPP que otros individuos. Del mismo modo, se registró que los individuos valorados con riesgo alto según la Escala de Braden fueron los que más se vieron afectados por UPP (poco menos de la mitad), lo que aporta evidencia de la utilidad que representa dicha escala para predecir el desarrollo de estas lesiones en pacientes hospitalizados.

La desnutrición también es considerada como un factor que favorece el desarrollo de UPP^16-18. La Organización de las Naciones Unidas establece que un IMC < 18.5 kg/m² es una de las medidas más útiles para el diagnóstico de la desnutrición en pacientes adultos¹⁹. No obstante, el escaso número de pacientes que presentaron dicha característica en este estudio no permite aportar resultados que confirmen o descarten la desnutrición como un factor de riesgo para el desarrollo de UPP.

Por otro lado, el presente estudio concuerda con los resultados obtenidos por Vela en cuanto a los días de estancia hospitalaria de los pacientes con UPP, es decir, a partir del sexto día. Igualmente, concuerda con la elevada prevalencia de UPP en regiones corporales tales como los talones y el sacro, situación que se repite tanto a nivel nacional⁸ como en otros países^20,21. Lo anterior puede deberse a que los pacientes hospitalizados pasan buena parte del tiempo en decúbito supino, y tienen como puntos de apoyo la región sacra y los talones. Dicha aseveración queda reforzada por la baja prevalencia (menor a 2.5%) que presentaron regiones corporales que ejercen como puntos de apoyo cuando el paciente permanece en decúbito lateral (hombros, parietales) y decúbito prono (rodillas, pecho/busto, genitales).

Asimismo, Courtney et al. señalan que una UPP puede desarrollarse en un período tan corto como 2 a 6 h, tiempo en el cual la presión persistente ejercida sobre una prominencia ósea o tejido blando obstruye el flujo sanguíneo necesario para permitir una perfusión adecuada, por lo que resulta en necrosis tisular²². El hecho de que 9 de cada 10 del total de las UPP registradas en el presente estudio tuvieran como elemento causal de su desarrollo la presión, puede aportar evidencia de la facilidad con la que los tejidos blandos pierden su integridad al quedar expuestos a dichas fuerzas físicas.

Las UPP categoría I son definidas por la GNEUAPP como "un área de piel intacta con enrojecimiento no bloqueable, localizada generalmente sobre prominencias óseas o tejidos blandos sometidos a presión por diversos materiales o dispositivos clínicos"¹. Si se considera que la mayor proporción de los casos de UPP detectados durante este estudio fueron lesiones que coinciden con la clasificación anterior (81,5%), resulta evidente que nos encontramos ante un problema de índole preventivo. Si bien este tipo de lesiones no representan una amenaza inmediata para la salud del paciente, todas y cada una de ellas poseen el potencial de progresar hacia estadios que conlleven un daño severo a la integridad de los tejidos, y por ende, se conviertan en un foco de infección que ponga en riesgo la salud y la vida de quienes las desarrollan. También dicho resultado concuerda con el estudio de prevalencia de UPP a nivel nacional llevado a cabo en México, donde las UPP categoría I son mayoritarias (39%)⁸. La baja prevalencia e incidencia de UPP de otras categorías puede deberse a la elevada afluencia de pacientes en los servicios estudiados, los cuales son dados de alta en cuanto la condición de salud por la cual fueron ingresados presenta una mejoría o queda resuelta, por lo tanto, limita la posibilidad de registrar el progreso de las lesiones categoría I hacia otros posibles estadios.

Cabe destacar que 7 de cada 10 de las lesiones detectadas no superaron los 5 cm², por lo que sus limitadas dimensiones vuelven difícil su detección si el paciente no es inspeccionado minuciosamente de forma frecuente. De igual manera, localizaciones anatómicas que en otros estudios de UPP no se reportan, o que presentan una prevalencia muy reducida^8,20,21, resultaron ser de gran relevancia en este estudio. Ejemplo de dichas localizaciones son los omóplatos/escápulas, región corporal donde la presión ejercida por los pliegues de las sábanas, batas y dispositivos médicos (cánulas, sondas y catéteres) condicionó el desarrollo de UPP. Por otro lado, los dedos de la mano también resultaron afectados por la presión constante ejercida por el uso prolongado del pulsioxímetro. Por último, las plantas de los pies también desarrollaron UPP debido a la presión ejercida por el contacto constante con los bordes metálicos de las camas. Es por ello que la valoración del paciente y la inspección minuciosa de los tegumentos de aquellos individuos en riesgo es una tarea fundamental que debe llevarse a cabo de forma rutinaria en las unidades hospitalarias.

Es importante señalar que los resultados del presente estudio indicaron que el cuidado de estas lesiones recae principalmente sobre los profesionales de enfermería, quienes recurren al uso de apósitos pasivos y antisépticos tópicos (terapia tradicional) con mayor frecuencia que al uso de apósitos activos (terapia avanzada)²³ para el cuidado de las UPP. Lo anterior indica que, pese a la existencia de modalidades de tratamiento más efectivas, la mayor parte los profesionales de la salud continúan optando por el uso de insumos tales como gasas convencionales y solución salina como parte del cuidado de las UPP en unidades médicas de segundo nivel de atención.

Conclusiones

Las UPP continúan siendo un problema para los pacientes que cursan por estancias hospitalarias en unidades médicas de segundo nivel de atención, no solo por su elevada prevalencia e incidencia, sino por los costos que implican para las instituciones sanitarias y el sistema de salud en general.

Como parte de una solución integral, además de considerar que no todos los profesionales de la salud son conscientes de la magnitud del problema que representan estas lesiones, se propone capacitar tanto a los profesionales de la salud que laboran en el ámbito asistencial como a los gestores del cuidado en cuanto a la detección oportuna de factores de riesgo, la aplicación de una escala validada que permita clasificar a los pacientes según su grado de vulnerabilidad, como parte de un protocolo estandarizado para la prevención de UPP, la identificación de lesiones por presión desde sus etapas iniciales y la implementación de medidas terapéuticas que resulten costo-eficaces para las instituciones de salud donde prestan sus servicios. Asimismo, se sugiere integrar sistemas de registro que permitan monitorizar el comportamiento de las UPP, tanto en su incidencia como en sus características clínicas, con el fin de obtener información oportuna y veraz con respecto a este problema, y evaluar la efectividad de las estrategias implementadas.

Es importante recordar que los profesionales de la salud tienen la responsabilidad ética de actualizar sus conocimientos de forma continua, con el fin de hacer frente a este y a cualquier otro fenómeno del cuidado, por lo cual se deberá tener en cuenta las prácticas de vanguardia y los costos de la atención a la salud.

Cabe mencionar que son las autoridades sanitarias quienes deberán otorgar sustento legal y normativo a todas las intervenciones encaminadas a la resolución de este problema, mediante la formulación de políticas autorreguladoras y el ajuste a los presupuestos institucionales. Al final, se trata de un esfuerzo colectivo cuyo fin será garantizar el bienestar de los pacientes y evitar un perjuicio a quienes utilizan los servicios de salud de nuestro país.