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Introducción
En el mundo existen más de 382 millones de personas con diabetes tipo 2 (DT2), las cuales se estima que aumenten a 592 millones para el año 2035, con un promedio del 7.7% en población adulta de 20 a 79 años de edad1. México no es la excepción, ocupa el sexto lugar con 8.7 millones de personas con DT2, lo que ha generado un costo de 834 dólares y 70,281 defunciones al año por persona, resultado de complicaciones como cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, nefropatías, pie diabético, retinopatía entre otras, causadas por la presencia de hiperglucemia1 2.
Dichas complicaciones pueden estar relacionadas con la falta de adherencia terapéutica (AT), la cual contempla la falta de apoyo familiar y social, control médico, falta de ejercicio, condición física, conocimientos deficientes en nutrición, higiene y autocuidado, factores que determinan el control glucémico de la persona después del egreso hospitalario3 4.
En este sentido, el profesional de enfermería como facilitador de conocimientos y mediador de conductas debe implementar el proceso de continuidad de cuidados (CC) para mejorar la AT5 6, que consiste en brindar soporte asistencial y transferencia de información en salud sin obstáculos, al otorgar cuidados integrales a la persona y familia, por medio de 3 elementos interrelacionados: 1. Persona, donde se ubica al paciente, familia y profesional como núcleo que debe aprender a desarrollar conocimientos en salud y acción de conductas saludables; 2. Entorno, en el cual se generan las necesidades de cuidado de la persona para mejorar la salud; y 3. Información, que se da de forma concertada entre persona, familia y profesional de manera ininterrumpida, coherente, sin omisión y/o contradicción entre profesionales que trabajan juntos5 6. Estos elementos se pueden desarrollar mediante 3 formas de salud, la primera llamada continuidad de la información, dirigida hacia la calidad, acceso, recomendación y transmisión de la información proporcionada por el proveedor de salud y el receptor de cuidados; la segunda, continuidad de la relación, se genera cuando se establece una relación consistente entre el paciente/familia y uno o más proveedores de salud; y la tercera, continuidad de gestión, dirigida hacia la eficacia organizacional del proveedor de salud, implementación de rutinas, guías, protocolos y procedimientos para asegurar la calidad y seguimiento en el atención del paciente7.
La CC, implementada por el profesional de enfermería para favorecer la AT de personas con DT2, mejora el control glucémico al efectuar intervenciones educativas orientadas a incrementar los conocimientos en alimentación, acceso a la información de los servicios de salud y recordatorios del cumplimiento del control médico8 9. Otras indagaciones, además, refieren que la CC a largo plazo y con proveedores de salud comprometidos influye en el control glucémico10 11. Sin embargo, ninguno de los estudios antes referidos menciona la utilidad de teorías de enfermería como alternativa para fundamentar y por ende mejorar la CC en la AT de la persona con DT2.
El fenómeno de la CC se puede explicar a partir del Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy12, que permite reconocer o no la respuesta adaptativa del adulto con DT2 en relación a su AT, al plantear que la persona es un sistema vital abierto que se adapta a estímulos focales y contextuales del medio ambiente. En este caso, la DT2 se ubica como el estímulo focal, que se refiere a todas aquellas experiencias que afectan de forma inmediata y directa a la persona; y en el estímulo contextual se sitúa la AT que contribuye al efecto que origina el estímulo focal. Por lo tanto, para lograr adaptación, se necesita generar el concepto de interdependencia visto a través de la CC, donde son consideradas las relaciones del adulto con DT2 y su familia con un propósito, estructura, desarrollo, voluntad y capacidad de dar cuidado a otras personas y aceptar aspectos acerca del estado de salud. Por ejemplo, el conocimiento sobre su padecimiento y habilidades generadas a través de la CC para mantener la AT7 (fig. 1). De este modo el presente estudio planteó el siguiente objetivo, evaluar, en 2 adultos con DT2, la capacidad de AT, que se fortaleció mediante la CC realizada en su domicilio, con base en intervenciones educativas de enfermería fundamentadas en el Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy.
Metodología
El presente estudio de caso se realizó en 2 adultos que tienen DT2 con más de un año de evolución, los cuales fueron seleccionados en el momento de su consulta en la Secretaría de Salud; se les informó del propósito de estudio y aceptaron participar bajo consentimiento informado13, se hace explícito que su participación sería de manera voluntaria, anónima, sin costo, mediante intervenciones de bajo riesgo y cuya responsabilidad de salud sería convenida por los investigadores; el desarrollo del estudio se llevó a cabo en el domicilio de los participantes quienes residen en una zona urbana de la Ciudad de Puebla.
Para dar respuesta al objetivo de estudio se realizó evaluación mediante la metodología de test-retest; se aplicó la Escala de Adherencia Terapéutica en Diabetes Tipo II versión III3 que evalúa 7 factores psicológicos y socioambientales: Apoyo familiar, Organización y apoyo social o comunal, Ejercicio físico, Control médico, Higiene y autocuidado, Dieta, y Valoración de la condición física. Dicho instrumento mide la AT de acuerdo a los siguientes percentiles: bajo de 0-33, medio de 34-66 y alto de 67-99; ha presentado alfas de confiablidad de 0.88 en población latina y mexicana3 14 15. Se realizó toma de glucosa capilar basal con el aparato Accutrend Plus de Roche(r) Diagnostics con un tiempo de medición de 12 seg, mediante una gota de sangre equivalente a 0.02 ml (20 μl) con un intervalo de 20-600 mg/dl; de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, se considera que los estándares permitidos para las personas con diabetes deben ser igual o menor a 154 mg/dl16. Se tomaron medidas antropométricas. Se implementaron 3 sesiones basadas en intervenciones educativas durante los meses de enero y febrero de 2015, por medio del uso de CC de tipo informacional y relacional. La información obtenida se analizó con el programa Statistical Package for the Social Sciences v. 21, a través de medidas de tendencia central para evidenciar el logro de la adaptación de la persona con DT2 mediante la respuesta de interdependencia reflejada en su AT.
Descripción del caso
La señora M de 40 años y el señor P de 44 años conforman una familia de tipo nuclear con 2 hijas, C de 14 años, estudiante de secundaria, y A de 12 años que cursa estudios de primaria; son originarios y residentes de la ciudad de Puebla con nivel educativo de primaria y secundaria, se desempeñan como comerciante y obrero, respectivamente, padecen DT2 desde hace más de un año. La señora M se encuentra con niveles de glucosa dentro de los parámetros normales con tratamiento farmacológico a base de metformina de 500 mg una tableta/24 h, mantiene una patrón de alimentación equilibrado en nutrientes y tiene horarios fijos establecidos para consumir sus alimentos, refiere caminar de manera regular, sin embargo no tiene claro los beneficios del ejercicio para el control de su padecimiento. El señor P mantiene niveles de glucosa por arriba de los normales que lo ha llevado a la hospitalización en 2 ocasiones, tiene prescrita insulina de acción prolongada cada 24 h combinada con metformina de 800 mg/12 h, sin embargo menciona no cumplir con el tratamiento farmacológico porque le atribuye malestar físico; referente a su patrón de alimentación es rico en hidratos de carbono y rico en grasas, poco variado y comenta no tener horarios fijos para el consumo de sus alimentos, no realiza actividad física de manera regular y desconoce su efecto en el control de su glucosa (tabla 1). Respecto a la AT, se encontraron percentiles bajos (33) en la señora M y medios (66) en el señor P en la escala general; y respecto al factor ejercicio físico, se encontró un nivel medio (69 y 63%), en el factor condición física bajo (0 y 70%) y en el factor dieta medio (58 y 70%), respectivamente.
Plan de intervenciones
Los resultados llevaron al siguiente diagnóstico de enfermería: Riesgo de nivel de glucemia inestable, relacionado con la falta de AT (aporte dietético, conocimientos deficientes del manejo de la DT2, monitorización inadecuada de la glucemia, manejo de la medicación, manejo de la actividad física y estado de salud física).
De acuerdo con lo anterior, se diseñaron 3 sesiones que incluyeron intervenciones de enfermería basadas en la CC de tipo informacional y relacional. En cada sesión se plantearon objetivos específicos orientados a mejorar la AT mediante sesiones educativas ya que, de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes17, "la educación es un suministro sistemático de información con el fin de incrementar las habilidades del paciente en el automanejo de su salud"; por esta razón las sesiones estuvieron realizadas mediante técnicas educativas prácticas, basadas en sus estilos de aprendizaje de tipo kinésico y recursos didácticos elaborados por los autores. En la primera sesión se abordó el factor control médico con las temáticas: ¿qué es la diabetes?, signos y síntomas de la hipo- e hiperglucemia, complicaciones y tratamiento farmacológico en la DT2; en la segunda sesión los factores dieta e higiene y autocuidado; y en la tercera sesión se abordaron los factores ejercicio físico y valoración de la condición física. Se realizó evaluación de cada sesión mediante preguntas gráficas dirigidas hacia el conocimiento de las temáticas tratadas (tablas 2-4). Al final de cada intervención se entregó material educativo de salud elaborado por los autores como: guías de alimentación y ejercicio basadas en protocolos de atención en DT2 a nivel nacional e internacional.
Tabla 2 Sesión 1. Descubriendo la diabetes tipo 2
| Continuidad de cuidados: informacional y relacional |
|---|
| Objetivo: Distinguir el proceso de la DT2, los síntomas, complicaciones y la importancia del tratamiento farmacológico1 18 19 |
| Intervenciones educativas de enfermería |
| Tema 1. ¿Qué es la diabetes? |
| Se realizó evaluación diagnóstica basada en preguntas abiertas para conocer la noción del concepto y proceso de la DT2; posteriormente, mediante representación con modelos a escala (fábrica [páncreas], llave [insulina] y casa [célula]) se explicó el proceso de la DT2 |
| Tema 2. Signos y síntomas de la hipoglucemia e hiperglucemia |
| Se explicó el significado de la hipoglucemia e hiperglucemia (definición, cifras glucémicas), signos y síntomas de forma gráfica. A manera de retroalimentación y evaluación participativa, se realizó un juego en familia (caras y gestos) para identificar, clasificar y ubicar en un cartel los signos y síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia |
| Tema 3. Complicaciones de la DT2 |
| Los adultos con DT2 identificaron en qué nivel de riesgo se encuentran para adquirir complicaciones de acuerdo a la escala llamada "Complicaciones según tú nivel de A1c y glucemia basal" y mediante un juego de mesa (memorama) se reforzó el conocimiento de las complicaciones que corresponden al descontrol de la DT2 |
| Tema 4. Tratamiento farmacológico |
| Se expuso, mediante un póster, la importancia de los hipoglucemiantes en la DT2 y con ayuda de los modelos a escala (fábrica [páncreas], llave [insulina] y casa [célula]), se ejemplificó la acción de los hipoglucemiantes; posteriormente, los adultos replicaron lo aprendido. Finalmente se les enseñó a organizar un calendario para controlar la administración de sus hipoglucemiantes |
| Evaluación a | ||||
|---|---|---|---|---|
| Sujetos/sub-escalas | Apoyo familiar(%) | Organización y apoyo comunal(%) | Control médico(%) | |
| Resultado esperado | ||||
| Aumentar las puntuaciones de las subescalas de la adherencia al tratamiento terapéutico: apoyo familiar, control médico, organización y apoyo comunal | ||||
| Pretest(antes de las 3 sesiones) | Sr. P | 81 | 75 | 100 |
| Sra. M | 77 | 62 | 100 | |
| Postest(después de las 3 sesiones) | Sr. P | 83 | 74 | 100 |
| Sra. M | 81 | 65 | 93 | |
a Los valores de los percentiles para interpretar el nivel de adherencia terapéutica son: 0-33 (bajo), 34-66 (medio), 67-99 (alto).
Tabla 3 Sesión 2. Alimentemos nuestra salud
| Continuidad de cuidados: informacional y relacional |
|---|
| Objetivos: Conocer y clasificar los alimentos nutritivos para integrar un menú saludable20 21 22 |
| Conocer los pasos para el autocuidado de los pies |
| Intervenciones educativas de enfermería |
| Tema 1. Dieta de la persona |
| Se realizó una evaluación diagnóstica para conocer la percepción de los participantes sobre los alimentos de mayor aporte nutricional y los que causan mayor efecto de glucosa en sangre Los participantes en familia eligieron un menú saludable con los alimentos que se les proporcionó (harinas, bebidas, frutas, lácteos, hortalizas y frutos secos), se marcó en cada producto el nombre de quien lo eligió y mediante el uso de la "Escala visual del efecto de la glucosa en el cuerpo" ubicarón los de mayor efecto de acuerdo a sus conocimientos Se les enseñó la ubicación correcta de cada alimento elegido y se explicó el contenido energético de acuerdo a la etiqueta de información nutricional de cada producto; para reforzar la actividad aprendida, se midió en gramos y miligramos la cantidad de aporte nutricional de hidratos de carbono (solutos) de cada alimento seleccionado con una báscula de cocina. Para finalizar, los adultos expusieron el efecto que causan los alimentos con alto contenido de azúcares en el proceso de la DT2 con los modelos a escala (casa, fábrica y llave) |
| Tema 2. Higiene y autocuidado |
| Se describió la importancia de la higiene personal, se enfatizó el autocuidado de los pies y se reforzó lo aprendido mediante un juego familiar "ponle la higiene al pie" (ponle la cola al burro) basado en imagenes gráficas de los elementos que integran el autocuidado de los pies |
| Evaluación a | |||
|---|---|---|---|
| Sujetos/sub-escalas | Higiene y autocuidado(%) | Dieta(%) | |
| Resultado esperado | |||
| Aumentar las puntuaciones de las subescalas de la adherencia al tratamiento terapéutico: apoyo familiar, dieta, higiene y autocuidado | |||
| Pretest(antes de las 3 sesiones) | Sr. P | 68 | 58 |
| Sra. M | 86 | 70 | |
| Postest(después de las 3 sesiones) | Sr. P | 79 | 86 |
| Sra. M | 83 | 87 | |
a Los valores de los percentiles para interpretar el nivel de adherencia terapéutica son: 0-33 (bajo), 34-66 (medio), 67-99 (alto).
Tabla 4 Sesión 3. Salud en movimiento
| Continuidad de cuidados: informacional y relacional |
|---|
| Objetivo: Conocer y realizar una rutina de ejercicios aeróbicos para principiantes así como comprender los beneficios del ejercicio23 24 25 26 |
| Intervenciones educativas de enfermería |
| Tema 1. Ejercicio físico |
| Se realizó la toma de glucemia capilar posprandial antes de iniciar la rutina de ejercicio; los resultados guiaron las acciones correspondientes de la sesión Se realizó una evaluación diagnóstica para conocer su noción del concepto de ejercicio y los beneficios del mismo Se les explicó a los participantes las fases de una rutina de ejercicios aeróbicos para principiantes. Se inició con una repetición por cada movimiento y se expuso las metas que deberán considerar a mediano y largo plazo:• Fase de Calentamiento (meta a considerar de 5-10 min)• Fase de Actividad principal (meta a considerar de 20-30 min)• Fase de Enfriamiento (meta de considerar de 5-10 min) Durante la primera y segunda fase de la rutina se les preguntó su sentir al realizar ejercicio, relacionándolo con los beneficios del mismo. Al concluir la tercera fase, se midió y verificó que los niveles de glucosa permanecieron estables |
| Tema 2. Beneficios del ejercicio |
| Se explicó los beneficios del ejercicio mediante imágenes, y para reforzar lo aprendido, en familia se realizó el juego interactivo "la papa caliente". Finalmente, se ejecutó la postevaluación para conocer la efectividad de la intervención educativa en salud |
| Evaluación a | ||||
|---|---|---|---|---|
| Sujetos/sub-escalas | Valoración de condición física(%) | Ejercicio físico(%) | Control glucémico(mg/dl) | |
| Resultado esperado | ||||
| Aumentar las puntuaciones de las subescalas de la adherencia al tratamiento terapéutico: apoyo familiar, valoración de condición física y ejercicio físico | ||||
| Pretest(antes de las 3 sesiones) | Sr. P | 0 | 69 | 323 |
| Sra. M | 70 | 63 | 101 | |
| Postest(después de las 3 sesiones) | Sr. P | 23 | 75 | 180 |
| Sra. M | 75 | 70 | 105 | |
a Los valores de los percentiles para interpretar el nivel de adherencia terapéutica son: 0-33 (bajo), 34-66 (medio), 67-99 (alto).
Resultados
Para responder al objetivo del estudio se aplicó nuevamente la Escala de Adherencia Terapéutica en Diabetes Tipo II versión II3 (postest); las puntuaciones obtenidas concordaron con la toma de glucosa capilar basal, que demostraron que posterior a la implementación de las intervenciones educativas de enfermería mejoraron los niveles de glucosa del señor P y se mantuvo el control de la señora M (tablas 2- 4).
Discusión
Los resultados obtenidos muestran que la CC realizada por el personal de enfermería influye para lograr la AT de los pacientes atendidos, es decir se promueve la adaptación a un plan de cuidados, lo cual concuerda con los planteamientos de Roy12: ante un estímulo focal como la DT2, se utilizan los estímulos contextuales que generan un modo adaptativo para mejorar la salud a través de la interdependencia, en este caso mediante la CC (tablas 2- 4) que representa el accionar y seguimiento de las intervenciones de salud encaminadas a reforzar la AT.
Estos resultados concuerdan con los de otros autores8 9 10 11 quienes mencionan que la CC, por parte de enfermería, con intervenciones orientadas al incremento de conocimientos sobre DT2 en alimentación, servicios de salud, recordatorios del cumplimiento del control médico y el compromiso por parte de los proveedores de salud con el seguimiento de la CC, mejora los niveles glucémicos de la persona con este padecimiento.
Para conocer la AT de las personas con DT2, además del uso de instrumentos específicos, debe complementarse con la valoración cualitativa para mejorar la interpretación de la AT. Además, para mejorar el sustento de la implementación de la CC es necesario considerar que en estudios posteriores se amplíe la población de estudio, se desarrollen ensayos clínicos aleatorizados para un mayor control de las variables estudiadas, y se evalué hasta dónde se mantienen los resultados obtenidos a través del tiempo.
Conclusiones
En este estudio se encontró que el abordar a una pareja de adultos con DT2 bajo la perspectiva del modelo de adaptación de Roy, permitió identificar y dirigir de mejor manera la situación de salud de la persona, puesto que al explicar un estímulo focal (DT2) y sus estímulos contextuales (AT) bien definidos, se generan intervenciones específicas para las problemáticas de salud encontradas en la valoración de los sujetos de estudio. En consecuencia, el planificar y dar seguimiento a las intervenciones de salud con la CC resulta en el incremento de la interdependencia de las personas, reflejada en el mejoramiento ponderado de su salud.
Por lo tanto, es importante que el profesional de enfermería y/o profesionales de la salud en estudios de caso consideren la utilización de teorías, basadas en respuestas adaptativas de salud de la DT2 y su AT mediante la CC; que se contemple la profundización de los elementos de la AT de la persona para manejar de manera íntegra la DT2; y se implemente la CC en adultos con DT2 en centros de salud y hospitalarios posterior al diagnóstico del padecimiento, con la participación en la implementación de estrategias específicas en la AT orientadas hacia la aplicación práctica de conocimientos que incluya a los cuidadores o a la familia; de esta manera se podría garantizar la satisfacción del usuario al mejorar sus expectativas de atención por parte del profesional y sector salud.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
