Factores influyentes en el inicio de la lactancia materna

En 1989 la OMS y UNICEF editaron una Declaración conjunta sobre Promoción, Protección y Apoyo a la LM, resumida en los Diez Pasos para una feliz lactancia natural que son la base de la Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños (IHAN), con el fin de favorecer en todo los servicios de maternidad las condiciones para el inicio de la LM y conseguir que se respete el Código internacional de comercialización de sucedáneos de la leche materna¹.

En el estudio observacional descriptivo retrospectivo sobre 804 niños en Castilla y León se afirma que entre los factores favorecedores para el establecimiento de la LM se encuentran la edad, la experiencia previa en lactancia, el nivel de educación, el haber tomado una decisión sólida previa al parto, el apoyo familiar, el parto eutócico (p < 0.05), la multiparidad, la educación maternal sobre los beneficios de la LM (OR: 0.72 [IC 95%: 0.13-4.05]), el ambiente favorable hospitalario (p < 0,01), la vivencia favorable del embarazo, etc., y como factores desfavorables se encuentra el tabaquismo (OR: 0.30 [IC 95%: 0.12-0.77]), la incorporación de la madre al trabajo (OR: 0.28 [IC 95%: 0.10-0.78]), el parto mediante cesárea (OR: 2.54 [IC 95%: 1.09-5.93]), enfermedad materna o neonatal, la prematuridad, las prácticas hospitalarias erróneas, el ofrecimiento de biberones, etc.³. Estos factores fueron identificados también en los estudios realizados por Gamboa et al.¹⁰ (estudio de cohortes, transversal descriptivo en 96 mujeres), así como por Yaque et al.¹⁸ (analítico multivariable y multicéntrico en 1,201 niños) y el estudio longitudinal realizado sobre 4,902 mujeres por el CDC de Estados Unidos¹⁵.

El comité de LM de la Asociación Española de Pediatría (AEP) establece como factores que influyen negativamente en la instauración y el mantenimiento de la lactancia: la falta de información y apoyo prenatal y posnatal a la madre y su familia; las prácticas y rutinas inadecuadas en las maternidades, en atención primaria y en otros ámbitos de la atención sanitaria; la escasa formación de los profesionales y autoridades sobre LM; el escaso apoyo social y familiar a la madre que amamanta; la utilización inapropiada de la publicidad de sucedáneos de leche materna en instituciones sanitarias y fuera de las mismas; la visión social de la alimentación con biberón como norma en medios de comunicación, en publicaciones para padres y en libros infantiles; la distribución de muestras de leche artificial, tetinas o chupetes en centros de salud, maternidades, farmacias y comercios; la escasez de medidas de apoyo a la madre lactante con trabajo remunerado en la legislación vigente en los lugares de trabajo; algunos mitos sociales y el temor a la pérdida de libertad de la mujer que amamanta⁶. Estos resultados son similares a los encontrados por Cabezuelo et al.¹⁹ en su estudio retrospectivo de casos y controles realizado a 160 mujeres.

La revisión sistemática realizada por Jiménez Sesma et al.¹², tras analizar 57 estudios, evidencia que existe una discontinuidad de promoción y apoyo de la LM tanto en atención primaria como en especializada. En atención primaria se llevan a cabo clases dedicadas exclusivamente a la LM dentro de la educación maternal; por lo tanto, es un factor positivo probado en diferentes estudios para la lactancia, el apoyo y el seguimiento en la visita puerperal y en el programa de niño sano. Sin embargo, en atención especializada no existen actividades protocolizadas de apoyo a la lactancia, y los diferentes intentos de formación del personal de salas de hospitalización de puérperas y las iniciativas del Hospital Amigos de los Niños no han obtenido los resultados deseados. Igualmente, concluyen que la duración de la hospitalización ejerce un efecto negativo inversamente proporcional al éxito de la LM: a mayor duración, menor índice de la lactancia.

Atención prenatal realizada por la matrona

En la revisión sistemática realizada por Araya y Brenes²⁰, tras analizar 12 trabajos mediante la aplicación de las plantillas CASPe para los estudios y AGREE para las guías de práctica clínica concluyen que, a pesar de que a las mujeres se les haya dado seguimiento durante el embarazo por más de un profesional, se destaca que el hecho de haber sido atendida por la matrona constituye un predictor positivo para alimentar al niño de forma natural. Se debe considerar la posibilidad de que en las consultas de las matronas de atención primaria se esté desarrollando una educación sanitaria individualizada, la cual permite resolver dudas respecto a la lactancia, algo que resulta difícil que se produzca en otros entornos¹⁹. Llorens et al.²¹, en su estudio cualitativo, observaron que existe un aumento en la probabilidad de amamantamiento en los niños cuyas madres fueron aconsejadas por una matrona durante el embarazo. Araya y Brenes²⁰, igualmente, establecen que el buen logro de la LM adecuada dependen de una información precisa y de un apoyo competente de la familia, la comunidad y del sistema de atención de salud. Asimismo es necesario reafirmar la importancia de que todas las instituciones públicas y privadas del país, que prestan servicios de salud para madres y niños/as, efectúen la totalidad de los 10 pasos hacia una lactancia exitosa. Del mismo modo, estos autores evidencian la necesidad de que el equipo de salud proporcione educación sobre LM, no solo a las futuras madres sino también a otros miembros de la familia; de esta forma se garantiza el éxito de la lactancia para futuros hijos. La influencia positiva de la educación prenatal podría utilizarse para mejorar las condiciones de LM, pues es un recurso simple y de bajo costo.

En su estudio, Llorens et al.²¹ concluyen que los programas de salud son la clave para fomentar la LM durante el embarazo y en los primeros meses tras el parto. Es fundamental la existencia de un entorno sociosanitario adecuado que apoye a la mujer que opta por la lactancia como método de alimentación del recién nacido. Gamboa et al.¹⁰ evidencian que el apoyo del personal sanitario es un factor influyente a la hora del inicio y mantenimiento de la LM, el cual es valorado por las mujeres a un nivel igual al del apoyo familiar. El establecimiento de la LM al alta hospitalaria tras el parto está relacionado con la información recibida en la atención prenatal, ya que la educación ofrecida influye en la motivación de la madre hacia la LM¹⁰. Una conclusión similar se obtiene (p < 0.05) en el estudio descriptivo prospectivo realizado en Gran Canaria sobre 545 mujeres, en el cual se encontró que este apoyo influye igualmente en la continuidad de la LM a los 15 días (p < 0.01), 3 meses (p < 0.01) y 6 meses (p < 0.05)²². Se debe tener en cuenta que el impacto de las intervenciones de educación de la salud a las madres sobre la iniciación y la duración de la lactancia es significativo solo cuando las prácticas habituales son compatibles con lo que se está enseñando²⁴.

Educación prenatal específica en lactancia materna

En el estudio analítico multicéntrico realizado en Camagüey sobre 51 mujeres se halla una baja tasa de LM en madres adolescentes²⁴; en el estudio realizado por Oliver et al.²⁸ se evidencia que la edad mayor de 25 años es un factor protector para la LM (OR: 1.43 [IC 95%: 0.39-4.95]). Schanler, en su revisión sistemática para Up To Date, detalla igualmente la edad menor de 25 años, de forma especial aquellas menores de 20 años, como un factor de riesgo para no iniciar la LM²⁵. Estévez et al.²² evidencian en su estudio que en el grupo que abandonaron la LM de forma precoz se incluían las mujeres de menor edad estudiadas. Por ello, concluyen que la enseñanza de la LM debe priorizarse hacia las embarazadas más jóvenes; se recomienda comenzar desde edades preescolares mediante los juegos de roles que, además de estimular la creatividad y el aprendizaje, ayudan a un ajuste social^22,24.

Martínez y Delgado⁸ concluyeron que en los motivos por los cuales se abandona la LM no hay diferencia significativa entre las mujeres que recibieron educación prenatal comparadas con las que no la recibieron; se señalan entre ellos «el no tener leche» (OR: 0.64 [IC 95%: 0.37-1.10]), seguido de «el niño se quedaba con hambre» (OR: 0.89 [IC 95%: 0.52-1.55]). Según el estudio cualitativo realizado por Carrol et al.¹⁴, los factores que influyen a la hora de elegir lactancia artificial son actitudes personales sobre los métodos de lactancia, como la creencia sobre que la lactancia artificial es más cómoda, la presencia de una cultura de lactancia artificial, la no normalización en la sociedad del amamantamiento, así como influencias externas como la presión familiar (incluida la pareja) y de amistades.

El estudio de intervención realizado por Arnedillo et al.²⁶ sobre 240 mujeres en el que se estudiaba la efectividad de un programa educativo sobre la evolución de la LM evidenció que la educación materna influye significativamente (p < 0.01) en la tasa de LM exclusiva a las 24 h del nacimiento. Estos datos son similares a los hallados por Sandy et al.²⁷ en su ensayo clínico aleatorizado sobre 231 mujeres, al obtener que la LM exclusiva tenía una relación positiva con la exposición a clases prenatales sobre LM (OR: 1.92 [IC 95%: 1.05-3.52]). De igual forma, a esta conclusión llegaron Oliver et al.²⁸ en su estudio sobre 248 mujeres al analizar de forma prospectiva los factores asociados al abandono de la LM. El estudio multicéntrico observacional realizado sobre 570 mujeres en la provincia de Jaén por Martínez Galiano et al.⁸ concluyó que la educación materna influye en el inicio de la LM (OR ajustada: 1.78 [IC 95%: 1.14-2.78]), así como en el mantenimiento de esta más allá de los 2 meses de vida (OR ajustada: 1.73 [IC 95%: 1.15-2.61]). En el estudio analítico multivariable y multicéntrico sobre los factores relaciona- dos con el inicio de la LM en España, tras analizar a 1,201 sujetos se evidencia que la asistencia a las clases de educación materna influyen en el inicio de la LM al obtener una p < 0.01¹⁸. En el estudio realizado sobre población rural en India se observa que el hecho de haber recibido educación prenatal en LM mejora el inicio de esta (p < 0.001), así como la LM exclusiva a los 6 meses (p < 0.001)²⁹. A una conclusión similar se llegó en el estudio de Gamboa et al.¹⁰, ya que consideraron que uno de los factores que contribuye al éxito de la LM es la información que la madre recibe sobre sus beneficios y técnicas. En la revisión sistemática Cochrane realizada por Dyson et al.³⁰ sobre los factores para favorecer el inicio de la LM se observó que tras analizar 8 ensayos aleatorios con un total de 1,553 mujeres se obtuvo una relación estadísticamente significativa (riesgo relativo [RR]: 1.57; IC 95%: 1.15-2.15; p = 0.005) entre la educación materna y el inicio de LM. En su revisión sistemática, Jiménez Sesma et al.¹² deducen que el haber asistido a clases de educación prenatal es un factor favorecedor de la elección de la LM, junto con la experiencia previa positiva en LM y nivel de estudios mayor. Del mismo modo, Schanler muestra en su revisión sistemática que las medidas educacionales son favorecedoras a la hora de lograr un inicio y mantenimiento de la LM²⁵. Wong et al.³¹, en su revisión sistemática realizada mediante la guía PRISMA sobre 19 estudios, observan que la educación prenatal en LM es especialmente útil cuando esta se realiza en mujeres con bajo nivel educativo mediante consultas individuales. No encontraron diferencias entre la atención individual y la atención grupal, pero señalan que es necesario realizar más estudios bien diseñados para poder conocer este hecho.

La guía de práctica clínica NICE sobre cuidados prenatales recomienda la realización de educación para la salud sobre LM antes de la semana 10, así como incluir el tema en las clases de educación prenatal antes de la semana 36. Recomiendan la participación de las mujeres gestantes en grupos donde se practique la LM³². El CDC americano recomienda la educación prenatal en LM, ya que esta es la intervención más efectiva a la hora de incrementar el inicio y mantenimiento, al menos a corto plazo, de la LM, especialmente cuando esta se realiza dentro de un programa con multicomponentes, por ejemplo, el apoyo familiar, en el hospital y en el trabajo¹⁵. En sus revisiones sistemáticas, Jiménez Sesma et al.¹² y Schanler²⁵ enfatizan que el apoyo y la información por parte del personal sanitario en etapas tempranas del embarazo es muy importante para influir en la decisión y en la motivación hacia la LM. En el estudio cualitativo realizado en Londres en 21 mujeres se evidencia que el hecho de ver y conocer a gente que ha tenido una LM satisfactoria es un factor influyente tanto para el inicio como para el mantenimiento de la LM³³. En este estudio se recomienda, al igual que en la guía NICE y en la revisión para Up To Date de Schanler, el contacto con madres con experiencia positiva en LM de forma antenatal para mejorar la motivación, de manera primordial, en aquellas mujeres que no tienen contacto con mujeres que practican LM^25,32,33. Esto es valorado como muy positivo e importante a la hora de lactar por parte de las mujeres, según lo observado en el estudio descriptivo transversal realizado sobre 162 mujeres por Peñuelas et al.³⁴. Tanto en la revisión sistemática sobre 38 estudios clínicos aleatorizados realizada por García Vera y Esparza Olcina³⁵ como en el metaanálisis realizado por Chung et al.³⁶ se concluye que el apoyo no sanitario es eficaz especialmente en el inicio e incremento de la tasa de LM a corto plazo (1-3 meses). La revisión Cochrane sobre la educación prenatal en LM para aumentar su duración, tras analizar 17 trabajos sobre 7,131 mujeres, evidencia que el asesoramiento por pares aumenta de manera significativa el inicio de la LM¹⁶.

En el estudio realizado en Irlanda con 300 mujeres se señala que la discusión en clases prenatales informales y con pocos participantes, liderada por profesionales de la salud que enfaticen en los beneficios de la lactancia y den consejos prácticos, pueden aumentar las tasas de inicio de LM; a esta misma conclusión se llegó tras realizar una revisión sistemática por Araya y Brenes²⁰, así como por Schanler^14,25. En el metaanálisis realizado por Chung et al.³⁶ se evidencia que una intervención basada en sesiones educativas estructuradas para madres y otros miembros de la familia, así como la entrevista motivacional, mejoran la tasa de inicio y mantenimiento de la LM tanto a corto plazo (1 a 3 meses) como a largo plazo (6-8 meses), al obtener unos ratios de 1.28 [IC 95%: 1.11-1.48] y 1.44 [IC 95%: 1.13-1.84] respectivamente. En el metaanálisis realizado por la OMS sobre las intervenciones para promover el inicio de la LM se observó una relación estadísticamente significativa (RR: 2.40 [IC 95%: 1.57-3.66]) entre una información informal y repetida y el inicio de la LM⁴. La OMS, en su documento para la Educación sobre LM para prolongar la duración de esta, recomienda, con categoría A, que el apoyo positivo y con conocimientos apropiados de la lactancia, por parte del personal sanitario, aumenta la prevalencia, la duración y la exclusividad de la lactancia^{14,22,23,25,37}. La AEP, en su guía de práctica clínica sobre el manejo de LM desde el embarazo hasta el segundo año, tras analizar la evidencia científica en la cual se incluyen estudios de casos y controles bien diseñados (nivel II-b) se resalta que la discusión en clases prenatales en grupo pequeños, informales, lideradas por profesionales de la salud, que enfaticen los beneficios de la lactancia y den consejos prácticos pueden aumentar las tasas de inicio de LM. Por ello, se recomienda con un grado B proporcionar a los padres información completa y actual de los beneficios y técnicas de alimentación al pecho en clases prenatales, bien sea de forma individual o grupal³⁸. En la revisión sistemática realizada por Oliveira et al.³⁹ sobre las intervenciones para lograr una LM duradera prevalece que el método prenatal más efectivo a la hora de lograr el inicio y el mantenimiento de la LM es la combinación de la educación de forma directa, la entrega de guías de consulta y el apoyo en LM.

En el estudio multicéntrico realizado por Yaque et al.¹⁸ se establece que se debe informar en la educación prenatal sobre las ventajas de la LM, y al mismo tiempo deshacer mitos y ayudar a establecer expectativas realistas sobre la misma. Es importante incluir información sobre la técnica de la lactancia y prácticas para la prevención de futuros problemas, de tal forma que se favorezca la decisión informada sobre la elección de la alimentación infantil. En la guía de práctica clínica publicada por la AEP se recomienda, tras analizar estudios con una calidad metodológica II-b, tratar otros temas importantes, como la anatomía y fisiología de la mama, los cuidados de la mama (desarraigar el trata- miento prenatal de los pezones invertidos), así como dotar de herramientas para superar la presión social hacia el no amamantamiento, fuerza B de recomendación³⁸.

Kellams et al.⁴⁰, en su estudio clínico aleatorizado sobre 522 mujeres en el cual se analizó la influencia de la visualización, en exclusiva, de un vídeo con información relativa a la LM a la hora de iniciar la LM, evidenciaron que no había diferencias significativas entre las mujeres que habían visualizado el vídeo con el grupo y quienes no lo habían hecho (OR ajustada: 1.05 [IC 95%: 0.70-1.56]). Concluyen que únicamente la visualización de un vídeo no era suficiente a la hora de influir en el inicio de la LM.

Según los estudios analizados por la AEP para la elaboración de las recomendaciones para promover y apoyar la LM realizadas por su comité de lactancia, el papel del padre es fundamental en el apoyo de la LM; por ello, en este documento recomiendan involucrarlo siempre que sea posible, especialmente en las sesiones de educación prenatal sobre LM, debiéndose la matrona asegurar de que posee la información necesaria, conoce las técnicas de la LM y las prácticas que hay que evitar en la prevención de aparición de posibles problemas^6. Acorde a esto, Gamboa et al.¹⁰, en su estudio de cohortes, indican que el papel del padre a la hora de ofertar apoyo a la mujer para el inicio y mantenimiento de la LM es fundamental. El comité de la AEP sobre lactancia, la OMS, la Comisión Europea en su Plan estratégico para protección, promoción y apoyo de la LM en Europa, como medida para favorecer el inicio y mantenimiento de la LM, recomiendan distribuir entre los padres una guía anticipatoria de los problemas más frecuentes, puesto que puede mejorar los porcentajes de continuación de la lactancia^7,23,36,38. Estas mismas recomendaciones son aportadas por Up To Date tras la revisión sistemática sobre la LM y la educación prenatal²⁵. La guía de práctica clínica de atención al embarazo y puerperio publicada por el Ministerio de Sanidad de España exhorta ofrecer a todas las mujeres embarazadas información y apoyo para la instauración de la LM (grado de evidencia A)⁴¹.

El nivel sociocultural bajo es un factor influyente a la hora de iniciar y mantener la LM; está asociado con menores tasas de LM, como se evidencia en el estudio sobre los factores asociados al abandono de la LM. En este estudio, Oliver et al.²⁸ concluyen que una intervención formativa específica en LM debe estar especialmente accesible para mujeres con menor nivel de estudios o con un acceso más difícil a la información necesaria. Según la revisión sistemática realizada por Dyson et al.³⁰, es preciso realizar una intervención específica en este colectivo, puesto que consigue mejorar dicha tasa. La forma de realizar esta intervención, que se ha mostrado como más eficaz, es la atención individual basada en necesidades de la mujer, así como sesiones informales realizadas tanto en el periodo prenatal como en el perinatal. A esta conclusión llega de igual forma Schanler en su revisión sistemática²⁵.

A modo resumen, en la Tabla 3 se exponen métodos y estrategias recomendadas por los trabajos revisados a la hora de realizar una educación prenatal de calidad para la mejora de la tasa de LM en las mujeres que reciban atención prenatal por parte de un profesional de la salud, en este caso por parte de la matrona.