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Introducción
Desde un modelo de ecobiodesarrollo, la salud es el resultado de un complejo interjuego en el que participa la dotación genética del niño o niña, el entorno ecológico donde está situado y la inscripción neurobiológica de las experiencias acontecidas en períodos sensibles1. Desde esta perspectiva, cobran relevancia cautelar las condiciones de vida durante la infancia, ya que es en esta etapa cuando se adquiere gran parte de los recursos físicos, cognitivos, emocionales y sociales para alcanzar el bienestar. De igual modo, es un período de especial vulnerabilidad ante la adversidad, ya que a esta edad aún no se dispone de herramientas para regular satisfactoriamente el estrés2.
Si bien existen diversos estudios acerca del impacto de variables puntuales en el desarrollo infantil, como el maltrato3 o el abuso sexual4, la investigación basada en el parámetro Experiencias Adversas en la Infancia (EAI) indica que las consecuencias desfavorables se relacionan con la acumulación de múltiples factores de riesgo5. Las secuelas de este tipo de vivencias se manifiestan claramente durante la adultez, con consecuencias tan diversas como obesidad6, cáncer7, diabetes tipo 28, infecciones de transmisión sexual9, depresión10, intentos de suicidio, estrés postraumático y policonsumo de sustancias11, entre otras.
Connotar la adversidad infantil como un factor que atenta el desarrollo normativo12 otorga relevancia a su detección temprana13 como medio para desplegar medidas oportunas que permitan mitigar el estrés tóxico asociado y evitar sus efectos14.
Gran parte de las investigaciones referidas a población infantil se concentran en el impacto de las EAI en edad escolar15, cuando ya es posible distinguir patrones diferenciales del curso que está siguiendo el niño o la niña. Sin embargo, los primeros eventos adversos que se enfrentan pueden datar desde la infancia y niñez temprana16,17, y ser más nocivos que cuando son experimentados en otros momentos18. Pese a que esta etapa ha sido comparativamente desatendida en términos investigativos19, ha llegado a estimarse que más del 60% de los niños en este rango de edad han vivido situaciones adversas, potencialmente perniciosas17.
La presente revisión tiene como objetivo describir qué tipo de experiencias pueden ser consideradas como EAI, así como puntualizar sus particularidades desde el nacimiento hasta los 5 años; sintetizar la evidencia de su impacto y enunciar algunas estrategias para su abordaje que pueden ser implementadas en el ámbito de la salud. Esto resulta relevante para el rastreo precoz de signos tempranos de la exposición a eventos adversos, además de prevenir su impacto y secuelas20 en un período fundamental del desarrollo de los seres humanos21.
Las Experiencias Adversas en la Infancia en el período de 0 a 5 años
Las EAI refieren a una constelación de eventos negativos relacionados entre sí, y a la falta de recursosindividuales, familiares o ambientales para enfrentarlos en forma satisfactoria, volviéndolos potencialmente traumáticos. Kalmakis y Chandler22 las caracterizan como experiencias perjudiciales, crónicas o recurrentes, angustiantes, con efectos acumulativos, con diferente gravedad y consecuencias para la salud.
Desde que las EAI fueron estudiadas por primera vez en 1998, mediante un cuestionario aplicado retrospectivamente a una muestra de aproximadamente 17,000 personas, se han utilizado diferentes categorías de eventos para indagar. La Tabla 1 enuncia la propuesta de 3 referentes en la materia: la investigación seminal de Felitti et al.23, la conceptualización de EAI ampliadas de Cronholm et al.24 y la reformulación de Finkelhor et al.25.
Tabla 1 Categorías de Experiencias Adversas en la Infancia
| Felitti et al23 | Cronholm et al24 | Finkelhor et al25 |
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aNota de la editora: Alude a la conducta de quien quiere imponer su voluntad por la amenaza o el terror (Arg, Bol, Chile):RAE
Los estudios señalan que las experiencias adversas tienden a ser frecuentes y coocurrentes: 2/3 de la población ha sufrido al menos una antes de los 18 años y más de un 10% ha vivido 5 o más23,26.
En términos globales, las experiencias adversas son más frecuentes en niños menores de 6 años que en niños mayores27. Los resultados obtenidos por Kerker et al.28 indican que casi la totalidad de los niños entre los 18 y los 71 meses de edad (98.1%) ha sufrido al menos un evento adverso y el 50.5% ha vivido 4 o más. Al circunscribir las experiencias adversas a aquellas acontecidas en la familia, el 12.5% de los niños y niñas entre los 0 y los 5 años ha tenido 2 o más29. En promedio, la primera exposición a las EAI ocurre al año y medio de edad30. Una vez que un evento adverso ocurre en la vida de un niño, aumenta significativamente la posibilidad de tener EAI adicionales, razón por la cual se abre una cadena de riesgos tempranos31.
Entre las experiencias adversas más referidas en la investigación con niños menores de 5 años, se encuentran la privación socioeconómica, la separación o divorcio de los padres32 y el maltrato emocional o psicológico. Como las EAI tienden a ser comórbidas, se ha establecido que el maltrato físico se relaciona con el abuso sexual, negligencia y violencia intrafamiliar; mientras que el uso o abuso de sustancias en el hogar tiende a ocurrir junto con otros indicadores relativos a la familia del niño o niña, como contar con un cuidador con problemas de salud mental, ser testigo de violencia intrafamiliar y estar inserto en una familia con antecedentes de criminalidad33.
Cuando las EAI aparecen en la vida de los niños y niñas como conglomerados de riesgos34, sin que estos tengan acceso a apoyo para poder regular su impacto, el estrés que experimentan deja de ser tolerable y se vuelve tóxico35. De esta manera, el efecto acumulativo de las EAI afecta el desarrollo de las funciones implicadas en la regulación fisiológica del estrés21,36 y compromete la generación de los recursos psicosociales requeridos para el afrontamiento satisfactorio de la adversidad37.
Impacto de las experiencias adversas en niños de 0 a 5 años
El impacto de las EAI en adolescentes mayores de 18 años y adultos se encuentra ampliamente documentado26,38. Sin embargo, la exposición de niños y niñas a condiciones de adversidad también puede presentar repercusiones contingentes a los eventos39,40, lo que puede facilitar la pesquisa oportuna y evitar el ingreso a la espiral de riesgos asociados27.
Al respecto, la evidencia indica que cuando las EAI llegan a sumar 3 o más33,41-45 emerge un conjunto de problemáticas que afectan transversalmente el desarrollo general, cognitivo y socioemocional, así como la salud general infantil y la trayectoria escolar de niños y niñas.
De este modo, se ha descrito la conexión entre EAI y el retraso en el desarrollo46, un nivel de adquisición del lenguaje por debajo del rango esperado, dificultades de atención43 y salud mental28,43,47,48. Además, cada nueva experiencia de adversidad aumenta en un 32% la probabilidad de presentar problemas de externalización o internalización28. Así, 3 o más EAI se asocian 3.6 veces más a externalización y 4.7 veces más a riesgo de internalización33. Las dificultades de externalización (como la agresión y la hiperactividad) se caracterizan por la disregulación del niño o niña, lo cual ocasiona conflicto o daño en el entorno. Por otra parte, en la internalización (como la ansiedad y las somatizaciones), se utilizan estrategias de inhibición emocional en las cuales el infante dirige la manifestación del malestar hacia sí mismo, causándose daño49. Ambas están enlazadas a psicopatología infantojuvenil50.
Las EAI también han sido vinculadas a un peor estado de salud, producto de condiciones médicas crónicas28, asma45,51, obesidad42, disfunción miccional52, mala salud dental y mayor presencia de caries53, menor calidad de vida relacionada con la salud44 y más preocupaciones de salud y atención médica27. De igual modo, se ha estudiado la existencia de diferencias epigenéticas que pueden ayudar a explicar la asociación entre las EAI y los trastornos de salud posteriores. Específicamente, se ha llegado a establecer que los niños y niñas expuestos a adversidad presentan marcadores biológicos que los pueden hacer más proclives a determinadas enfermedades54-56.
Por último, los niños y niñas que han estado expuestos a EAI pueden contar con habilidades de alfabetización disminuidas43, problemas de aprendizaje, bajo rendimiento académico42 y mayor riesgo de repetir cursos57, afectando su trayectoria escolar. La Tabla 2 sintetiza el impacto de las EAI por áreas.
Tabla 2 Impacto de las Experiencias Adversas en la Infancia en niños de 0 a 5 años
| Área | Impacto referido en las investigaciones |
| Desarrollo | Retraso en el desarrollo46 |
| Desarrollo del lenguaje bajo el rango
esperado43 Problemas de atención43 |
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| Problemas de salud mental28,43,47 Mayor probabilidad de comportamiento externalizado e internalizado33,47 |
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| Salud | Condición médica crónica28 Asma45,51 Obesidad42 Disfunción miccional52 Mayor reporte de heridas66 Peor salud dental y mayor presencia de caries53 Marcadores biológicos de enfermedades54-56 Menor calidad de vida relacionado con la salud44 Más preocupaciones de salud y atención médica27 |
| Educación | Problemas de aprendizaje42 Bajo rendimiento académico42 Habilidades de alfabetización disminuidas43 Mayor riesgo de repetir cursos57 |
Abordaje del impacto de las Experiencias Adversas en la Infancia en niños de 0 a 5 años desde el ámbito de salud
Por su naturaleza, el abordaje de las EAI requiere de políticas públicas que favorezcan la articulación de esfuerzos intersectoriales concordante con la evidencia científica58. En ámbitos como el de salud es posible implementar acciones sinérgicas de promoción y prevención dirigidas a niños y niñas pequeños y sus cuidadores59. Al respecto, destacamos 3 estrategias de relevancia por su aplicabilidad:
El cribado de las EAI en contextos de salud. La salud primaria es un escenario favorable para el uso de herramientas de detección del impacto de la adversidad temprana. Bucci et al.60 indican que la presencia de 0 a 3 EAI, sin sintomatología, debería ser indicativo de orientación anticipatoria a los cuidadores; mientras que una a 3 EAI con sintomatología, o 4 o más EAI, implicaría una derivación a tratamiento. Por otro lado, los cuidadores que han sufrido 4 o más EAI tienden a presentar más dificultades para interactuar en forma sensible y responsiva ante los niños o niñas. Este mecanismo ayuda a comprender la transmisión intergeneracional de los riesgos y abre la oportunidad de identificar a aquellos adultos que podrían tener más dificultades en el ejercicio de la parentalidad. Por esto, Murphy et al.61 proponen indagar acerca de la historia infantil con el cuidador y que, a continuación, responda un cuestionario acerca de la exposición a diferentes adversidades por parte del niño o niña a su cargo. De esta forma, el cribado promovería la toma de conciencia acerca de la situación actual, lo cual facilitaría el compromiso del adulto. Por último, en Holanda el Servicio de Urgencias Médicas para adultos ha sido utilizado exitosamente para pesquisar a padres con abuso de sustancias, violencia intrafamiliar, intentos de suicidio o graves trastornos psiquiátricos, con el fin de activar protocolos de cribado de maltrato infantil62. Estas 3 iniciativas permiten el acceso oportuno a niños con alto riesgo de EAI o que ya las están enfrentando.
Intervenir sobre las barreras de acceso a la salud que enfrentan los niños y niñas afectados por EAI y sus cuidadores. Las EAI impactan directamente a niños y niñas, pero además dificultan su acceso a los dispositivos de salud y comunitarios destinados a mitigar sus efectos. A modo de ejemplo, cerca de un 10% de los adultos a cargo del cuidado de los niños enfrentados a EAI declaran tener dificultades para cubrir sus gastos médicos32. Asegurar la equidad en el acceso a la salud exige comprender de qué forma operan sus barreras, para implementar acciones de protección social inclusiva.
Promover relaciones estables, seguras y nutritivas. Este tipo de vínculos otorga un contexto adecuado para el desarrollo infantil y modera la transmisión de los patrones de maltrato infantil. Además, cuando son cultivados en la relación entre un cuidador parental y otro adulto, pueden ayudar a proteger a los niños y niñas del maltrato. Lo anterior abre la posibilidad de gestionar espacios que incentiven este tipo de nexos y promuevan el apoyo social efectivo63. Iniciativas como la Humanización del cuidado en salud64 y la promoción de una Crianza Humanizada65 son concordantes con aquello.
Conclusión
Existen diversas experiencias adversas que afectan directamente el desarrollo normativo infantil. Estas vivencias incluyen desde el abuso sexual, el maltrato directo y el quiebre del subsistema conyugal, hasta la violencia en el contexto comunitario y social del niño o niña. El parámetro EAI permite describir los tipos de adversidad sufrida y ayuda en el desafío de dimensionar las secuelas del estrés tóxico.
Nuestra revisión concluye que la exposición a EAI es un importante factor de riesgo para el desarrollo, la salud y la educación de los niños y niñas de 0 a 5 años de edad. Su impacto puede evidenciarse por medio de un amplio espectro de dificultades, las cuales pueden ser utilizadas como un antecedente que permita detectar oportunamente la exposición infantil a estas.
El abordaje de las EAI es un eje relevante para la prevención y la promoción en salud, especialmente durante los primeros 5 años de vida, cuando es posible impedir el ingreso a la cadena de riesgos asociados. Destacamos la importancia del cribado de las EAI, la intervención sobre las barreras de acceso a la salud que sufren quienes están expuestos a vulnerabilidad y la promoción de relaciones que protejan del impacto de la adversidad tanto a los infantes como a los adultos.
A la luz del modelo de ecobiodesarrollo, los primeros años de vida son una ventana de tiempo sensible para sufrir los embates de la adversidad, pero también para propiciar el desarrollo integral y sentar las bases de una crianza sensible a las necesidades infantiles. Desde este marco, el rol de los profesionales del área de salud es fundamental para resguardar las condiciones de vida del niño o niña, especialmente aquellos expuestos a EAI.
Por último, existe un amplio campo para investigar este fenómeno, dimensionarlo y comprender los significados y mecanismos de las EAI que afectan de 0 a 5 años. Esto es fundamental para poder articular acciones multidisciplinares dirigidas a los niños y sus familias, en el contexto latinoamericano.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
