Introducción

En el mundo globalizado, donde la tecnología, la ciencia y la información están dentro del alcance de muchos, además de que la calidad y la seguridad de la atención son hoy en día prioridades a nivel mundial, en todos los niveles asistenciales¹, las profesiones, y específicamente enfermería, enfrentan el desafío de entregar cuidados de calidad a los pacientes^1-4. Para enfermería, el cuidado constituye la esencia de la disciplina^5,6 e involucra, entre otros aspectos, las características personales de quien lo proporciona, las cuales pueden influir en la calidad del mismo, y entre estas se encuentra el profesionalismo. Durante los últimos 25 años el profesionalismo ha surgido como un tema sustancial y sostenido, concepto multidimensional⁷, que ha sido reconocido durante siglos como fundamental para algunas disciplinas⁸. Diversos autores han tratado de interpretar este concepto desde hace bastantes años^9-17, sin embargo, no hay una definición simple o generalizable al respecto, ya que existe una falta de consenso sobre cómo conceptualizarlo, mediada en parte por el cambio de puntos de vista o percepción que ha presentado el profesionalismo en el tiempo^18,19. Como expresa Fox²⁰, profesionalismo «significa diferentes cosas para diferentes personas», no depende de una sola perspectiva sino que se entiende mejor en cada contexto²¹. Hall²² es uno de los pioneros en el tema del profesionalismo e indica que las discusiones acerca de la naturaleza de las profesiones giran alrededor de lo que él denomina «modelo profesional» (professional model); el autor profundizó en el aspecto actitudinal de este modelo, que refleja la manera en que los profesionales miran su trabajo, en el cual profesionalismo tiene más que ver con un concepto intelectual o con las ideas de desempeño laboral motivante, es decir, en el cual se obtengan beneficios psicológicos y no solo económicos²². Por su parte, Miller et al.²³ señalan que el profesionalismo es caracterizado por el grado de dedicación mostrada por los individuos en cuanto a los valores y los atributos conductuales, que dan identidad a una carrera específica; estos autores identificaron criterios específicos de profesionalismo en enfermería²³. Ambas posturas son las más citadas en la literatura para analizar y medir el profesionalismo y son en las que se enmarca esta revisión.

Por otro lado, existe un consenso, especialmente en el área de salud, de que el profesionalismo debe incorporarse desde el currículo y que debe ser evaluado como una competencia de los futuros profesionales²⁴. En la actualidad se ha evidenciado que por el existente clima de cambio, la mayor carga de trabajo, el aumento de las demandas de los pacientes motivadas en parte por los medios de comunicación, los valores profesionales se vean comprometidos²⁴. El profesionalismo en enfermería ha sido descrito como un factor que determina en mayor medida la calidad de la atención en el medio hospitalario²⁵, el cual desarrolla una asociación reforzada con el equipo de salud, favorece la comunicación, la consecución de las metas compartidas y la entrega de un cuidado al paciente con altos estándares de calidad²⁶. Sin embargo, y debido a la mayor carga asistencial que experimenta el profesional de enfermería, como también al cambio de foco de la asistencia sanitaria a un modelo más orientado al negocio²⁷, puede originar que con el transcurso del tiempo este profesional se ocupe más del aspecto técnico, de la metodología procedimental que implica el cuidado, y por lo tanto descuidar la parte intelectual e integral de este²⁵, lo que claramente puede incidir en la calidad del cuidado que entrega. La necesidad del profesionalismo de enfermería es en la actualidad mayor que en cualquier momento²⁷, como camino para alcanzar la excelencia profesional y la calidad en el cuidado²⁸. Es importante considerar que el profesionalismo es una variable susceptible de cambiar, que puede ser fomentada por lo que sería un medio útil para generar resultados deseables, como la motivación intrínseca, la satisfacción y el rendimiento o buen desempeño laboral^17,24.

En base a lo anteriormente expuesto, nos planteamos hacer una revisión cuyo objetivo fue determinar el nivel de profesionalismo de las enfermeras/os reportado por la literatura como elemento fundamental para otorgar un cuidado de calidad.

Material y método

Esta revisión se realizó siguiendo las indicaciones del Manual Cochrane²⁹, que plantea un método sistemático para reunir toda la evidencia empírica, puesto que cumple con criterios de elegibilidad previamente establecidos, y las recomendaciones del informe Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA)³⁰ para la presentación de la información. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) artículos originales y revisiones; 2) delimitación del idioma (castellano, inglés y portugués); 3) limitados a los últimos 10 años, y 4) relacionados con el tópico de revisión: nivel de profesionalismo en enfermería. Se excluyeron los artículos que obtuvieron una puntuación débil en la valoración de la calidad metodológica mediante el instrumento Effective Public Health Practice Project (EPHPP)³¹. No se rescataron estudios cualitativos que abordaran la temática de análisis. Se identificó un estudio cuantitativo complementado cualitativamente pero solo se consideró la parte cuantitativa, ya que los resultados cualitativos apuntaban a aspectos no incorporados en este estudio. Los descriptores utilizados de los Descriptores de las Ciencias de la Salud (DeCS) y del Medical Subject Headings (MeSH) fueron: «Professionalism» y su sinónimo en español (Profesionalismo) y en portugués (Profissionalismo); «Nurse» y su sinónimo en español (Enfermera/o) y en portugués (Enfermeiras e Enfermeiros), y «Nursing» y su sinónimo en español (Enfermería) y en portugués (Enfermagem). Los operadores booleanos utilizados fueron de intersección (AND) para establecer las operaciones lógicas entre los conceptos y (OR) para recuperar documentos donde aparezca uno, otro o al menos uno de los argumentos indicados en el caso de Nursing or Nurse.

Se realizaron búsquedas en la literatura científica publicadas desde 2006 hasta 2016, a nivel nacional e internacional, a través de las siguientes bases de datos: Web of Science, Pubmed, SCOPUS, CUIDEN, CINAHL y Bireme (LILACS, IBECS, MEDLINE, SciELO), y The Cochrane Library Plus.

Posteriormente, en la primera fase se procedió a la lectura de todos los títulos y resúmenes de los artículos encontrados; por consiguiente, se eliminaron los que no cumplían los criterios de inclusión y duplicados. En la segunda fase se realizó la lectura del texto completo de los artículos seleccionados con anterioridad. En la tercera fase se administró y valoró por pares el instrumento EPHPP³¹ para la exclusión de los artículos, para lo cual sobre el texto completo se fue realizando la evaluación de los componentes de calidad del instrumento EPHPP y se otorgó puntaje: 1 para fuerte, 2 para moderado y 3 para débil o no aplica, de acuerdo a si el artículo cumplía o no con los criterios de calidad. Finalmente se realizó una evaluación global de cada artículo, de acuerdo a los componentes propuestos por el instrumento: sesgo de selección, diseño del estudio, factores de confusión, ciegos, método de recolección de datos, pérdidas y retiro. Conforme a lo anterior, se tomó la decisión de categorizar a cada artículo en calidad: fuerte, moderada o débil.

Resultados

Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 98 referencias, las cuales fueron objeto de sucesivos cribados conforme al tópico de esta revisión. Se seleccionaron al final un total de 11 estudios (Fig. 1), 10 de ellos cuantitativos y uno de método mixto (cuya parte cualitativa no fue considerada).

Figura 1 Diagrama de flujo. Cribado de los artículos seleccionados según PRISMA. 

Los estudios cuantitativos incluidos valorados con el instrumento EPHPP obtuvieron un valor de moderado a fuerte: 8 de ellos de calidad moderada y 3 de calidad fuerte (Tabla 1). La Tabla 1 está basada en el Manual Cochrane²⁹, y en ella se muestran las características de cada uno de los 11 estudios incluidos en esta revisión. Estos fueron clasificados por autores, año de publicación y país, métodos y objetivo, participantes, instrumento y principales resultados; además, se añadieron los resultados del instrumento EPHPP³¹.

Los estudios se llevaron a cabo en Europa (n = 1), América del Norte (n = 1), Asia (n = 8) y África (n = 1) y estaban publicados en lengua inglesa; no se encontraron artículos en lengua española. En cuanto a la fuente de información utilizada, 6 estudios utilizaron The Behavioral Inventory for Professionalism in Nursing (BIPN)²³, 3 estudios The Hall Professional Inventory Scale (HPI)²² y 2 estudios emplearon cuestionarios elaborados por los autores. Se ha encontrado que la mayoría de los estudios han sido publicados entre los años 2007 y 2016, por lo que la evidencia hallada es muy reciente.

Los estudios rescatados hacen referencia a un nivel disímil de profesionalismo en los diferentes países, evidenciándose calificaciones de profesionalismo de regulares a bajas en los países pertenecientes a Asia^32-39 y mayores en Europa¹⁸, África⁷ y América del Norte⁴⁰. Respecto a los ítems que presentaron un promedio mayor de profesionalismo de acuerdo a los instrumentos de Hall²² y Miller et al.²³ y que relevan los estudios revisados están: competencia y formación continua, 45.45% (n = 5); código de ética para enfermería, 36.36% (n = 4); creencia en la autorregulación, 27.27% (n = 3); desarrollo y uso de la teoría, 27.27% (n = 3), y sentido de llamado a la profesión, 18.18% (n = 2). Los ítems con las puntaciones medias más bajas correspondieron a: autonomía, 63.63% (n = 7); publicación y comunicación, 45.45% (n = 5); participación o pertenencia a una organización profesional, 27.27% (n = 3), y preparación educacional, 18.18% (n = 2). Otros ítems, como servicio comunitario e investigación, presentaron medias dispersas, por lo que no pueden encasillarse. Específicamente con referencia al ítem investigación, el 18.8% de los estudios la clasificó en bajo nivel de profesionalismo y el mismo porcentaje en alto nivel de profesionalismo (se consideró que mientras más alto es el promedio obtenido en los instrumentos, más alto es el nivel de profesionalismo).

Discusión

A través de esta revisión se ha podido conocer el nivel de profesionalismo de los/las enfermeros/as de diferentes países y las áreas en que este profesionalismo se encuentra en rangos más elevados o deficientes.

Respecto al nivel general de profesionalismo se puede observar que las puntaciones son disímiles y se inclinan a rangos regulares y bajos en los países asiáticos, que representan el mayor porcentaje de estudios en esta revisión. Lo que es preocupante, ya que el profesionalismo en enfermería ha sido referido como un determinante para la calidad de la atención a nivel hospitalario²⁵, una enfermera/o con sentido de profesionalismo elevado puede desarrollar una asociación reforzada con el equipo de salud, lo que favorece la comunicación, la consecución de las metas compartidas y la entrega de un cuidado al paciente con altos estándares de calidad⁴¹. Es así como los cuidados de enfermería de calidad involucran la competencia personal y el profesionalismo⁴². Según Letelier y Velandia²⁸, enfermería debe transitar de la «profesionalización» hacia el «profesionalismo» manifestado como los atributos actitudinales del enfermero/a que otorga los cuidados que son menester para que los profesionales logren un nivel de excelencia en su práctica profesional. El profesionalismo se transforma en una guía para el comportamiento en el desempeño práctico de las enfermeras/os, y de este modo garantiza la seguridad del paciente y la calidad del cuidado³². Karadag et al.³⁹ exponen que factores sociales, culturales, científicos y tecnológicos han influido en el desarrollo de la enfermería como profesión. Y este proceso de profesionalización ha transcurrido de modo desigual a nivel mundial, ya que cada país tiene un desarrollo económico y cultural diverso con necesidades específicas y realidades únicas. En diversos países asiáticos la profesionalización de enfermería sigue siendo uno de los temas más importantes para los líderes de enfermería³². Se evidencia un avance significativo después de la década de 1980, especialmente en países como Turquía, observándose cambios, aunque no todos ellos son considerados satisfactorios^32,39. Todavía hay campos débiles, como el conocimiento científico y la autonomía profesional, que tiene que ser reforzada. Es importante considerar que en muchos países asiáticos las prácticas profesionales son a menudo guiadas por los métodos tradicionales y rituales, y las enfermeras no suelen utilizar los resultados de investigación en la prestación de cuidados⁴³, situación que no es diferente en algunas regiones de América Latina. Por otro lado, en algunos países asiáticos el profesionalismo en enfermería se ve retrasado debido a muchos factores negativos que dificultan la adopción de una identidad profesional³², tales como las diferencias entre los niveles de educación en enfermería, la percepción de la comunidad sobre enfermería como profesión, la estructura jerárquica de los hospitales, las intensas cargas de trabajo, el enfoque de enfermería en las tareas, la falta de personal y equipo, insuficiente seguridad en el empleo, bajos salarios y debilidad en las organizaciones profesionales³². En otros países asiáticos, como Japón, la mejora del profesionalismo de enfermería no ha igualado al de Estados Unidos³⁷, cuyos resultados de profesionalismo son mayores, como refleja esta revisión. Esto se debe, por un lado, a que la autonomía de enfermería está limitada por la ley de enfermería japonesa, que prescribe el trabajo de las enfermeras como «bajo las órdenes de los médicos»³⁷. Y por otro, aunque en la década de 1990 se implementó la Licenciatura en Ciencias en Enfermería en Japón, hay un limitado número de programas de estudio.

Por otra parte, el profesionalismo se puede evaluar usando cualquiera de varios modelos clásicos que se encuentran en la literatura³⁹. En este estudio fueron dos autores los referentes para medir el profesionalismo: Hall²², quien considera que el profesionalismo se manifiesta como una dimensión construida por 5 conceptos o dimensiones relacionadas que forman el comportamiento del individuo en el lugar de trabajo y corresponden a los atributos actitudinales del modelo profesional. Estas dimensiones o componentes actitudinales del profesionalismo son: el uso de una organización profesional como un referente mayor, la creencia en el servicio público, la creencia en la autorregulación, el sentido de llamando a la profesión, y la autonomía profesional. Y Miller et al.²³, quien define un modelo de profesionalidad específico para enfermería, que considera 9 subgrupos: educación, publicación, investigación, participación en organizaciones profesionales, servicio comunitario, calificación y formación continua, códigos de enfermería, teoría y autonomía.

En este sentido, la competencia y formación continua es el ítem que reflejó un mayor nivel de profesionalismo. Al respecto, Karadag et al.³⁹ señalan que el nivel de educación es uno de los criterios básicos del profesionalismo, y Tanaka et al.³⁵ indican que en la profesión de enfermería la educación continua es frecuentemente identificada como un componente necesario de la competencia profesional. De este modo, cada vez son más las enfermeras/os que complimentan programas de especialización. La educación continua se entiende como un proceso de formación y/o actualización en conocimientos y habilidades al que las personas se someten con el propósito de mejorar su desempeño profesional⁴⁴. Al respecto, diversos estudios han demostrado la importancia de la educación continua y la capacitación en el personal de enfermería, que se ven reflejados en un menor número de accidentes y errores en el trabajo, mejor clima organizacional y mejores resultados en el paciente^44,45. Con la participación en formación continua se promueve la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades entre las enfermeras, las mantiene informadas de las nuevas tendencias, lo que impactará en su práctica y en la mejora de su confianza³⁹. Otros ítems con puntajes mayores de profesionalismo correspondieron a código de ética y creencia en la autorregulación. La ética y la conducta ética son componentes trascendentales del profesionalismo: el profesional de enfermería se enfrenta frecuentemente a problemas complejos y dilemas éticos. Como miembro de una profesión, una enfermera tiene la responsabilidad de aplicar los principios éticos vigentes para su profesión, y no simplemente valores y creencias personales, para resolver conflictos³⁹. Por tanto, como exponen Karadag et al.³⁹, «cada enfermera debe tener un copia de los códigos éticos de enfermería». Por otro lado, la autorregulación involucra la convicción de que la persona mejor calificada para juzgar el trabajo de un profesional es otro colega, y que la visión de ese tipo de práctica es algo que debe ser deseado y ejercido. En otras palabras, es creer en el control entre colegas. Al respecto, Snizek⁴⁶ indica que esto sucede porque los profesionales piensan que el desempeño de una determinada tarea requiere conocimientos especializados, y solamente compañeros con similar formación o habilidad serían los más adecuados para la evaluación de la calidad de su trabajo; por tanto, gente de afuera no está calificada para juzgar su trabajo.

En cuanto a los ítems con las puntaciones más bajas se encuentra la autonomía. La autonomía en enfermería ha concertado interés en la profesión, ya que las enfermeras/os se han profesionalizado a nivel mundial y la autonomía es una de las características de las profesiones^39,47. Autonomía significa que los profesionales tienen el control sobre sus funciones en el lugar de trabajo³⁹, y es considerada uno de los criterios importantes en la obtención de un estatus profesional y la capacidad de asumir riesgos³². Es un factor comúnmente asociado a la independencia, a la voluntad de tomar riesgos y a la rendición de cuentas para las acciones propias, además de la autodeterminación y autorregulación^39,48. Pero autonomía no solo implica el ejercicio de la práctica independiente, sino la aplicación del juicio crítico basado en conocimientos que establece el profesional de enfermería en su desempeño diario, así como también la autoridad y responsabilidad en la toma de decisiones^49,50. Aunque en algunos países la enfermería goza de autonomía, en otros la enfermería no es totalmente autónoma³⁹, en especial en algunos países en que la legislación aún la deja en una posición subordinada a los administradores y médicos. O bien debido a los excesos de burocracia y niveles jerárquicos de la estructura administrativa en algunos hospitales⁴⁸. Otro problema es que las enfermeras carecen de una identidad colectiva, ya que en muchos países las enfermeras se han fragmentado en diferentes grupos que compiten entre ellos en busca de reconocimiento profesional³⁹. Un aspecto más es el bajo nivel educacional de las enfermeras en algunos países, sumado a que no realizan investigaciones, razón que los autores del presente artículo creen es el problema principal en el profesionalismo, ya que incide en las otras dimensiones de este; además, no tener acceso regular a publicaciones contribuye al problema³². Según un reciente estudio, actualmente en Turquía la mayoría de las enfermeras trabajan sin un título universitario, e incluye enfermeras que ocupan puestos administrativos³². Por ello, cada vez más se debe avanzar en lograr una plena autonomía profesional en los diferentes países.

Otro ítem con baja puntuación correspondió a publicación y comunicación; aunque el número de estudios ha aumentado en la actualidad, de la mano de enfermeras académicas o con posgrados, aún falta que el profesional de enfermería difunda los resultados de sus investigaciones a través de revistas científicas, congresos, seminarios, etc.

Martínez⁵¹ señala que la utilización de la investigación no es una cuestión individual, ya que requiere apoyos organizacionales, socioeconómicos y actitudinales. Más aún, se debe considerar la alta carga asistencial de las enfermeras de los recintos hospitalarios, y un tema no menor es el costo económico que hoy en día significa publicar en revistas científicas y el limitado acceso a bases de datos importantes, que también implica costos económicos de suscripción. Desde otra óptica, también se debe señalar que en muchos países la formación de enfermeras tiene una connotación más técnica, con salidas intermedias de enfermeras técnicas o básicas, las que no tienen la preparación en investigación. Las enfermeras requieren conocimiento especializado para publicar; el conocimiento y las habilidades para la publicación son adquiridos en una educación avanzada, y la mayor parte de las enfermeras aprenden el proceso de publicación en sus maestrías o doctorados³⁵. Además, la escasa oferta de programas de magister y doctorado en distintos países no ha favorecido el desarrollo en investigación. Como miembro del equipo de salud, un profesional de enfermería debe seguir de cerca los avances en el campo de salud, debe estar comprometido con un plan de educación continua como posgrado y programas de doctorado, participar en congresos, simposios y cursos organizados por las organizaciones profesionales y realizar investigaciones y publicaciones, así como leer la literatura relevante y artículos periódicamente³⁸.

Finalmente, otra dimensión con baja puntuación fue la participación o pertenencia a una organización profesional. Un sentido de comunidad entre los miembros es otra característica de una profesión, por lo que las organizaciones de enfermería cumplen un rol significativo en la potenciación del profesionalismo³⁹. Estas se establecen para resolver los problemas que los miembros de una profesión no pueden hacer frente de forma individual e implican un sentido de unidad entre los miembros de una profesión, lo que refleja el poder de la misma³⁴. Esta membresía en una comunidad profesional ha sido descrita como el grado en que las enfermeras utilizan las instituciones profesionales como un referente importante en el que manifiestan altos niveles de estándares morales, éticos y el compromiso con la profesión de garantizar una atención de calidad para el paciente³³. Pero aunque existen variadas asociaciones de enfermería en los diferentes países, la tasa de participación de las enfermeras es baja, lo cual se constituye en un problema muy importante para enfermería³².

Conclusión

Conocer el nivel de profesionalismo de enfermería y las áreas de mayor profesionalismo (competencia y formación continua, código de ética y creencia en la autorregulación) y menor profesionalismo (autonomía, publicación y comunicación y participación en organizaciones profesionales) puede servir a la hora de establecer estrategias de abordaje para su mejora que posibiliten adquirir excelencia profesional y otorgar un cuidado de calidad. En este sentido, esta revisión es un aporte a la disciplina, al exponer el nivel de profesionalismo de los/las enfermeros/as y las áreas en que este profesionalismo se encuentra en rangos más elevados o deficientes; por lo tanto, se espera motivar una discusión al respecto orientada a una mejora continua, dado que el profesionalismo es una variable susceptible de ser modificada.

El profesional de enfermería debe avanzar en el logro de elevados niveles de profesionalismo, obtener plena autonomía profesional, publicar y comunicar los resultados de sus investigaciones, lo que a su vez le va a otorgar autonomía por los conocimientos que esto implica, y participar activamente en organizaciones profesionales que demuestren un sentido gremial, de ayuda a sus afiliados, que aglutinen a sus colegas para trabajar por objetivos comunes relacionados con necesidades sentidas por sus miembros.

Desde otra óptica, esta revisión es un aporte al fortalecimiento de la investigación de enfermería, es un primer paso que evidencia esta problemática, que se convierte en un sustento para trabajos posteriores que profundicen en este ámbito y evalúen el profesionalismo como una competencia de los futuros profesionales.

Recomendaciones

Se recomienda desarrollar investigaciones relacionadas con este tema que permitan determinar el nivel de profesionalismo en países en que aún no se ha medido, como América Latina.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.